心臟移植并發(fā)癥的防治

1、心臟移植并發(fā)癥的防治心臟移植并發(fā)癥的防治術(shù)后早期術(shù)后早期- -監(jiān)護室內(nèi)的處理監(jiān)護室內(nèi)的處理q呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和處理呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和處理q胸片檢查肺組織有無實變、胸腔有無滲出液等。胸片檢查肺組織有無實變、胸腔有無滲出液等。q采用無菌操作進行吸痰，每采用無菌操作進行吸痰，每2 2小時小時1 1次?；颊咔逍巡⑶夷軌蚝洗??；颊咔逍巡⑶夷軌蚝蟩 作時，應向左右翻身變成側(cè)臥位，叩擊胸背部，以利排痰。作時，應向左右翻身變成側(cè)臥位，叩擊胸背部，以利排痰。q霧化吸入是協(xié)助排痰的重要措施之一，可通過呼吸機管道進霧化吸入是協(xié)助排痰的重要措施之一，可通過呼吸機管道進q 行霧化吸入，每行霧化吸入，每2 2小時小時1 1次

2、，每次次，每次5 5分鐘，吸入藥物包括抗生分鐘，吸入藥物包括抗生素素q 及粘液溶解劑。及粘液溶解劑。q氣管插管拔除以后，超聲霧化經(jīng)口吸入，每次氣管插管拔除以后，超聲霧化經(jīng)口吸入，每次1010分鐘。翻身分鐘。翻身q 叩擊胸部及協(xié)助咳嗽對排痰都是有效的。叩擊胸部及協(xié)助咳嗽對排痰都是有效的。q循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與處理循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與處理q心移植在循環(huán)系統(tǒng)方面的特殊性：心移植在循環(huán)系統(tǒng)方面的特殊性：q供體心屬于去神經(jīng)的心，有些藥物對它不起作用，例如地高供體心屬于去神經(jīng)的心，有些藥物對它不起作用，例如地高辛辛q供體心心肌缺血時間較長，術(shù)后心功能的恢復與維持大都需供體心心肌缺血時間較長，術(shù)后心功能的恢復與維持

3、大都需要要q 依靠藥物的支持與輔助。依靠藥物的支持與輔助。q異體心植入以后，有可能發(fā)生急性排斥反應，使植入心的功異體心植入以后，有可能發(fā)生急性排斥反應，使植入心的功能能q 下降。下降。q 因此，對循環(huán)容量及心功能的判定變得尤為重要，在正確判因此，對循環(huán)容量及心功能的判定變得尤為重要，在正確判斷斷q 的基礎(chǔ)上進行合理的處理，可以安全平穩(wěn)地度過術(shù)后階段。的基礎(chǔ)上進行合理的處理，可以安全平穩(wěn)地度過術(shù)后階段。循循q 環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測內(nèi)容有心電圖、動脈壓、中心靜脈壓及肺動脈環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測內(nèi)容有心電圖、動脈壓、中心靜脈壓及肺動脈楔楔q 壓壓( (經(jīng)經(jīng)Swan-GanzSwan-Ganz導管測得導管測得) )或左

4、房測亞管，除此之外還要測或左房測亞管，除此之外還要測定定q 尿量及引流量。尿量及引流量。1 1、心率最好維持在、心率最好維持在9090110110次次/ /分之間，此時的心搏量最佳。心分之間，此時的心搏量最佳。心 動過緩可以使用異丙腎上腺素，或者使用起搏器進行調(diào)整。動過緩可以使用異丙腎上腺素，或者使用起搏器進行調(diào)整。2 2、循環(huán)容量不足時，要進一步判定是血容量不足還是體液容、循環(huán)容量不足時，要進一步判定是血容量不足還是體液容 量不足。若血紅蛋白在量不足。若血紅蛋白在100g/L100g/L以上及紅細胞壓積在以上及紅細胞壓積在0.350.35以上，以上， 則應當考慮補充血漿及晶體溶液，亦有提出紅

5、細胞壓積低于則應當考慮補充血漿及晶體溶液，亦有提出紅細胞壓積低于 0.250.25才考慮輸血。才考慮輸血。3 3、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測證實有心功能低下時，常用的藥物有正性肌力、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測證實有心功能低下時，常用的藥物有正性肌力 藥物。藥物。4.4.心臟壓塞的表現(xiàn)：心包引流量多而突然減少、心動過速、動脈心臟壓塞的表現(xiàn)：心包引流量多而突然減少、心動過速、動脈 壓下降、靜脈壓略高或正常范圍、尿量減少甚至無尿，使用任壓下降、靜脈壓略高或正常范圍、尿量減少甚至無尿，使用任 何藥物不能緩解，必要時行床頭超聲心動圖檢查可確診。何藥物不能緩解，必要時行床頭超聲心動圖檢查可確診。5.5.尿量監(jiān)測可以了解組織灌注的狀態(tài)

6、，無論是心功能下降、低心尿量監(jiān)測可以了解組織灌注的狀態(tài)，無論是心功能下降、低心 排綜合征或是循環(huán)容量不足，都可以使組織灌注不足而尿量減排綜合征或是循環(huán)容量不足，都可以使組織灌注不足而尿量減 少。腎功能不全也可以發(fā)生尿少。尿量監(jiān)測按每小時計算，正少。腎功能不全也可以發(fā)生尿少。尿量監(jiān)測按每小時計算，正 常為常為202040ml/h40ml/h，小兒每小時，小兒每小時1 12ml/kg2ml/kg即屬正常。即屬正常。6.6.如植入的心功能下降是由急性排斥反應所致，除按上述的方如植入的心功能下降是由急性排斥反應所致，除按上述的方 法進行處理以外，最主要的是使用免疫抑制劑。法進行處理以外，最主要的是使用

7、免疫抑制劑。q泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測和處理泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測和處理q監(jiān)測患者的出入量，每天測定電解質(zhì)、血尿素氧、肌酐及環(huán)監(jiān)測患者的出入量，每天測定電解質(zhì)、血尿素氧、肌酐及環(huán)q 孢素的血濃度。孢素的血濃度。q患者在心移植后體內(nèi)水分過多是由于術(shù)前心衰、體外循環(huán)及患者在心移植后體內(nèi)水分過多是由于術(shù)前心衰、體外循環(huán)及q 類固醇免疫抑制劑的作用，使用一點利尿劑即可恢復正常，類固醇免疫抑制劑的作用，使用一點利尿劑即可恢復正常，q 通常使用甘露醇或呋塞米，當尿量減少時考慮停止使用環(huán)通常使用甘露醇或呋塞米，當尿量減少時考慮停止使用環(huán)q 孢素。孢素。q消化系統(tǒng)監(jiān)測和處理消化系統(tǒng)監(jiān)測和處理q常規(guī)插鼻胃管作胃腸減壓，給藥途徑。

8、常規(guī)插鼻胃管作胃腸減壓，給藥途徑。q應激性潰瘍、胃炎給予抗酸劑和組織胺受體阻滯劑。應激性潰瘍、胃炎給予抗酸劑和組織胺受體阻滯劑。q拔出氣管導管時，胃管亦同時取除。拔出氣管導管時，胃管亦同時取除。q如病人吞咽過多空氣，如病人吞咽過多空氣，CPAPCPAP面罩；胃脹，或疑上消化道面罩；胃脹，或疑上消化道q 出血，則應再次插鼻胃管。出血，則應再次插鼻胃管。q環(huán)孢素對肝臟有毒性。膽紅素（主要直接膽紅素）和環(huán)孢素對肝臟有毒性。膽紅素（主要直接膽紅素）和q 堿性磷酸酶、堿性磷酸酶、SGOTSGOT、SGPTSGPT升高。在密切監(jiān)視排斥反應的前升高。在密切監(jiān)視排斥反應的前q 提下，小心減少環(huán)孢素劑量。提下，

9、小心減少環(huán)孢素劑量。q便秘：大便軟化劑及緩瀉劑。便秘：大便軟化劑及緩瀉劑。 q心臟起搏心臟起搏q常規(guī)右室心外膜安放起搏導線，以備處理某些心率或心律紊常規(guī)右室心外膜安放起搏導線，以備處理某些心率或心律紊q 亂，也可術(shù)后診斷的手段。亂，也可術(shù)后診斷的手段。q心臟起搏時應選擇最佳心率。方法是逐漸增加起搏頻率，同心臟起搏時應選擇最佳心率。方法是逐漸增加起搏頻率，同q 時測量心輸出量和充盈壓。心功能最好時的心率，就是應選時測量心輸出量和充盈壓。心功能最好時的心率，就是應選q 擇的起搏頻率。這種測定擇的起搏頻率。這種測定q24h。q通常術(shù)后通常術(shù)后47天內(nèi)，無需繼續(xù)作心臟起搏。天內(nèi)，無需繼續(xù)作心臟起搏。q

10、約約25%心臟移植病人需作永久性心臟起搏。術(shù)后第一周內(nèi)即心臟移植病人需作永久性心臟起搏。術(shù)后第一周內(nèi)即可可q 確定。主要見于三種情況：確定。主要見于三種情況：q (1)持續(xù)性或發(fā)作性心動過緩；持續(xù)性或發(fā)作性心動過緩；(2)傳導阻滯；傳導阻滯；(3)室上性心律室上性心律失失q 常引起心室率過快，而用藥物治療時又導致心動過緩。常引起心室率過快，而用藥物治療時又導致心動過緩。 出監(jiān)護室后的處理出監(jiān)護室后的處理過渡護理病室（過渡護理病室（Stepdown Care UnitStepdown Care Unit）術(shù)后第術(shù)后第5 57 7天，當病人情況穩(wěn)定且無需經(jīng)靜脈給藥后出天，當病人情況穩(wěn)定且無需經(jīng)靜脈

11、給藥后出ICUICU在在Stepdown Care UnitStepdown Care Unit）繼續(xù)治療一個月左右。）繼續(xù)治療一個月左右。一、繼續(xù)重視感染的預防一、繼續(xù)重視感染的預防雖不作嚴格隔離，必須繼續(xù)堅持某些預防性措施。醫(yī)務(wù)人員和探雖不作嚴格隔離，必須繼續(xù)堅持某些預防性措施。醫(yī)務(wù)人員和探訪者訪者- -要洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、皰疹或癤要洗手，戴口罩?；伎人浴⒏忻?、咽炎、流感、皰疹或癤腫的人，禁止入室。腫的人，禁止入室。最常見的感染是細菌性肺炎最常見的感染是細菌性肺炎, ,也常發(fā)生病毒、霉菌或原蟲感染也常發(fā)生病毒、霉菌或原蟲感染防止念珠菌感染和肺囊蟲病，只要病人能口服，即

12、給予克霉唑錠防止念珠菌感染和肺囊蟲病，只要病人能口服，即給予克霉唑錠劑和劑和SeptraSeptra，持續(xù)服藥一年，持續(xù)服藥一年- -病人用小劑量免疫抑制劑且情況穩(wěn)病人用小劑量免疫抑制劑且情況穩(wěn)定時止。定時止。 q密切監(jiān)視機會性感染密切監(jiān)視機會性感染: : 尿及痰培養(yǎng)尿及痰培養(yǎng)/ /周、周、CMVCMV血清學檢查血清學檢查/ /周、周、尿尿CMVCMV培養(yǎng)并測皰疹和培養(yǎng)并測皰疹和EBEB病毒滴度病毒滴度/ /周。周。q如病人體溫超過如病人體溫超過38oC: 38oC: 須作全面檢查，找原因。檢查創(chuàng)口及須作全面檢查，找原因。檢查創(chuàng)口及輸液或插管部位。如還有各種插管，應該拔除或更換位置。攝輸液或插

13、管部位。如還有各種插管，應該拔除或更換位置。攝胸部胸部X X線片。作血培養(yǎng)（再次）和尿培養(yǎng)。經(jīng)氣管穿刺采取分線片。作血培養(yǎng)（再次）和尿培養(yǎng)。經(jīng)氣管穿刺采取分泌物作常規(guī)檢查，并作霉菌、結(jié)核菌、放線菌、病毒和軍團菌泌物作常規(guī)檢查，并作霉菌、結(jié)核菌、放線菌、病毒和軍團菌培養(yǎng)。作培養(yǎng)。作DFADFA涂片找軍團菌。涂片找軍團菌。q病情進一步好轉(zhuǎn)：免疫抑制劑劑量逐漸減少。若病情仍然穩(wěn)病情進一步好轉(zhuǎn)：免疫抑制劑劑量逐漸減少。若病情仍然穩(wěn)定?？赊D(zhuǎn)回至其普通病房。定。可轉(zhuǎn)回至其普通病房。q但應警惕，對大多數(shù)異常的臨床表現(xiàn)，都應懷疑為感染先兆。但應警惕，對大多數(shù)異常的臨床表現(xiàn)，都應懷疑為感染先兆。要始終牢記，監(jiān)測

14、感染是心臟移植術(shù)后處理的極重要內(nèi)容，而要始終牢記，監(jiān)測感染是心臟移植術(shù)后處理的極重要內(nèi)容，而早期診斷和積極處理是控制感染的關(guān)鍵。早期診斷和積極處理是控制感染的關(guān)鍵。 二、嚴密監(jiān)測排斥反應發(fā)生（見后續(xù)講稿）二、嚴密監(jiān)測排斥反應發(fā)生（見后續(xù)講稿）三、秩序漸進促進心功能恢復三、秩序漸進促進心功能恢復制訂一個好的心功能康復計劃并認真加以貫徹執(zhí)行。制訂一個好的心功能康復計劃并認真加以貫徹執(zhí)行。計劃要適合生個病人的具體情況，故術(shù)前全面了解病人的條計劃要適合生個病人的具體情況，故術(shù)前全面了解病人的條件和心理狀態(tài)。件和心理狀態(tài)。監(jiān)護室內(nèi)：術(shù)后監(jiān)護室內(nèi)：術(shù)后24244848小時某些動作練習和抗血栓形小時某些動作

15、練習和抗血栓形成活動。術(shù)后第成活動。術(shù)后第2 27 7天，逐漸由坐起站立扶持下走動。天，逐漸由坐起站立扶持下走動。過渡病室：增加下地活動量，蹬車訓練。開始安排過渡病室：增加下地活動量，蹬車訓練。開始安排2-42-4分鐘。時分鐘。時間延長增加蹬車的阻力，以提高運動耐量。間延長增加蹬車的阻力，以提高運動耐量。訓練時，監(jiān)測病人的血壓、心率及心律。訓練時，監(jiān)測病人的血壓、心率及心律。 出院休養(yǎng)全面評估：為其制訂出院后鍛煉計劃。鍛煉的強度出院休養(yǎng)全面評估：為其制訂出院后鍛煉計劃。鍛煉的強度可增加，但一定要遵守循序漸進的原則可增加，但一定要遵守循序漸進的原則心移植術(shù)后近期并發(fā)癥的處理心移植術(shù)后近期并發(fā)癥的

16、處理術(shù)中及術(shù)后出血原因術(shù)中及術(shù)后出血原因心臟移植吻合口多，有時對應管腔、口徑不一致，心臟移植吻合口多，有時對應管腔、口徑不一致，未能做未能做好技術(shù)處理，使吻合口裂等；好技術(shù)處理，使吻合口裂等；術(shù)前受者曾用過抗凝藥物，使整個手術(shù)切口滲出血。術(shù)前受者曾用過抗凝藥物，使整個手術(shù)切口滲出血。診斷診斷密切觀察引流量。如密切觀察引流量。如6060以上成人，每小時出血量以上成人，每小時出血量超過超過200ml200ml，連續(xù)，連續(xù)2 2小時未見減少或在小時未見減少或在3 34 4小時內(nèi)失血量小時內(nèi)失血量超過患者超過患者全身血量的全身血量的5%5%，均作為異常出血。，均作為異常出血。原引流量較多而突然引流停止

17、、是有心臟壓塞現(xiàn)象，原引流量較多而突然引流停止、是有心臟壓塞現(xiàn)象，則可能則可能發(fā)生心包積血，發(fā)生心包積血，X X線胸片及超聲心動圖檢查可明確線胸片及超聲心動圖檢查可明確診斷。診斷。處理策略處理策略1)心臟移植后出血關(guān)鍵是預防：心臟移植后出血關(guān)鍵是預防：如為凝血因子問題，補充血小板及纖維蛋白原，如為凝血因子問題，補充血小板及纖維蛋白原，術(shù)前停術(shù)前停 用抗凝血藥物；血紅蛋白低則輸入紅細胞用抗凝血藥物；血紅蛋白低則輸入紅細胞。如術(shù)前用阿司匹林，則在術(shù)前。如術(shù)前用阿司匹林，則在術(shù)前35天停藥，如天停藥，如服用華法林，凝血酶原時間延長者，用維生素服用華法林，凝血酶原時間延長者，用維生素K3對抗。受者的凝

18、血因子、凝血酶原時間保持在正對抗。受者的凝血因子、凝血酶原時間保持在正常范圍內(nèi)。常范圍內(nèi)。選擇優(yōu)質(zhì)縫合材料。選擇優(yōu)質(zhì)縫合材料。每個吻合口完成后涂敷粘合膠是防止出血的有效每個吻合口完成后涂敷粘合膠是防止出血的有效措施。措施。手術(shù)完成后魚精蛋白中和肝素要求達標，使激活手術(shù)完成后魚精蛋白中和肝素要求達標，使激活凝血時間（凝血時間（ACT）達到）達到150秒以內(nèi)。秒以內(nèi)。2) 2) 術(shù)后出血對癥處理無效者，再開胸止血術(shù)后出血對癥處理無效者，再開胸止血 心臟移植后左、右房后壁吻合口出血很難處理，左心心臟移植后左、右房后壁吻合口出血很難處理，左心 房吻合口在心臟后方，不可翻轉(zhuǎn)心臟修補，只能用生房吻合口在心

19、臟后方，不可翻轉(zhuǎn)心臟修補，只能用生 物蛋白膠或其他醫(yī)用粘合膠加明膠海棉壓迫此血物蛋白膠或其他醫(yī)用粘合膠加明膠海棉壓迫此血 無效時只能在體外循下切開心房止血。無效時只能在體外循下切開心房止血。3) 3) 主動脈、肺動脈出血可加針縫補主動脈、肺動脈出血可加針縫補心臟低排血量綜合征原因心臟低排血量綜合征原因與其他體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)后的低心排血量綜合與其他體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)后的低心排血量綜合征類似。征類似。心臟移植術(shù)后低心排的特殊原因：心臟移植術(shù)后低心排的特殊原因：離體供心缺血缺氧時間較其他心內(nèi)手術(shù)可能更長，加離體供心缺血缺氧時間較其他心內(nèi)手術(shù)可能更長，加重了重了心肌損傷；受體的肺動脈壓力往往

20、較高，供心不適應心肌損傷；受體的肺動脈壓力往往較高，供心不適應肺動脈肺動脈高壓，右心動能相對低下，導致右心衰竭。高壓，右心動能相對低下，導致右心衰竭。出現(xiàn)急性排斥反應，損傷供心細胞及冠狀動脈內(nèi)皮細出現(xiàn)急性排斥反應，損傷供心細胞及冠狀動脈內(nèi)皮細胞，胞，冠狀動脈血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧導冠狀動脈血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧導致心功致心功能低下。如存在急性排斥反應，首先表現(xiàn)為難以控制能低下。如存在急性排斥反應，首先表現(xiàn)為難以控制的右的右心衰竭，只有心內(nèi)膜心肌活檢才能鑒別。心衰竭，只有心內(nèi)膜心肌活檢才能鑒別。q處理策略處理策略q處理原則：強心利尿，維持好內(nèi)環(huán)境。處理原則：強心利尿，

21、維持好內(nèi)環(huán)境。q動脈收腔壓低于動脈收腔壓低于90mmHg： 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺q心率緩慢者啟動心臟起搏器。心率緩慢者啟動心臟起搏器。q心臟正性藥物可增加心肌收縮力。必要時用腎上心臟正性藥物可增加心肌收縮力。必要時用腎上腺素。腺素。q如正性藥物作用不顯著，考慮血液如正性藥物作用不顯著，考慮血液pH太低，給予太低，給予堿性藥物堿性藥物,q使血液使血液pH7.4，可使血壓上升，同時應用血管擴，可使血壓上升，同時應用血管擴張藥物。張藥物。q如硝酸甘油、硝普鈉，可減低心臟負荷，改善微如硝酸甘油、硝普鈉，可減低心臟負荷，改善微循環(huán)。循環(huán)。q6546542 2作用較緩和，對改善微循環(huán)有利，

22、可多次反復作用較緩和，對改善微循環(huán)有利，可多次反復q 應用，無毒副作用，劑量應用，無毒副作用，劑量20mg20mg，靜脈推注，每，靜脈推注，每30306060分分q 鐘鐘1 1次，連用次，連用3 35 5次。次。q速尿為常用藥，當血壓上升接近正常，則可加大劑量（速尿為常用藥，當血壓上升接近正常，則可加大劑量（6060、q 8080、100100、200mg200mg）。主動脈球囊反搏、心室輔助裝置可緩）。主動脈球囊反搏、心室輔助裝置可緩q 解心力衰竭，糾正低心排血量綜合征。解心力衰竭，糾正低心排血量綜合征。q如疑急性或超急性排斥反應所致，必須應用大劑量潑尼如疑急性或超急性排斥反應所致，必須應用

23、大劑量潑尼q 松龍進行沖擊治療。如有肺動脈高壓，在留置漂浮導管內(nèi)松龍進行沖擊治療。如有肺動脈高壓，在留置漂浮導管內(nèi)q 滴入前列腺滴入前列腺E1E1。q 急性排斥反應急性排斥反應q 供受體配型的進步、環(huán)孢素供受體配型的進步、環(huán)孢素A/A/藥物的聯(lián)合應用，藥物的聯(lián)合應用，q 急性排斥反應的發(fā)生率明顯降低。急性排斥反應的發(fā)生率明顯降低。q 急性排斥反應可在手術(shù)后立即發(fā)生，也可在數(shù)日至急性排斥反應可在手術(shù)后立即發(fā)生，也可在數(shù)日至2 2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)q 經(jīng)心肌活檢證實的急性排斥反應發(fā)生率經(jīng)心肌活檢證實的急性排斥反應發(fā)生率2%2%。q 在在1 1年內(nèi)或更長時間仍可發(fā)生，其危害性很大，國內(nèi)曾有患者年內(nèi)或更

24、長時間仍可發(fā)生，其危害性很大，國內(nèi)曾有患者q 手術(shù)后手術(shù)后109109天、術(shù)后天、術(shù)后1 12 2年發(fā)生多次嚴重急性排斥反應，導致年發(fā)生多次嚴重急性排斥反應，導致q 心力衰竭、心律失常、難以控制的感染而死亡。心力衰竭、心律失常、難以控制的感染而死亡。q排斥反應診斷排斥反應診斷q臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：q早期無明顯臨床表現(xiàn)。如無特殊因素，動脈壓下降是早期無明顯臨床表現(xiàn)。如無特殊因素，動脈壓下降是提示急提示急q性排斥反應的跡象，如動脈收縮壓較平時基礎(chǔ)壓降低性排斥反應的跡象，如動脈收縮壓較平時基礎(chǔ)壓降低20mmHg20mmHgq或低于或低于90mmHg(12kPa)90mmHg(12kPa)，提示有急性

25、排斥反應。，提示有急性排斥反應。q隨后出現(xiàn)食欲差、體溫上升、肌肉及關(guān)節(jié)痛，則急性隨后出現(xiàn)食欲差、體溫上升、肌肉及關(guān)節(jié)痛，則急性排斥反排斥反q應的可能性很大。心力衰竭可能出現(xiàn)更晚。如有肢體應的可能性很大。心力衰竭可能出現(xiàn)更晚。如有肢體發(fā)冷、脈發(fā)冷、脈q細弱、心音弱、心動過速并有心包磨擦音、奔馬律等，細弱、心音弱、心動過速并有心包磨擦音、奔馬律等，更符合更符合q急性排斥反應的診斷。急性排斥反應的診斷。 X X線胸片：心影擴大（包括心包積液），肺血管影增多，是排線胸片：心影擴大（包括心包積液），肺血管影增多，是排 斥反應的表現(xiàn)之一。單純心影大有心包積液尚不能說明問題斥反應的表現(xiàn)之一。單純心影大有心包

26、積液尚不能說明問題 心電圖：雖無特征性表現(xiàn)，但有人觀察各導程心電圖：雖無特征性表現(xiàn)，但有人觀察各導程QRSQRS波的總和突波的總和突 然下降然下降20%20%，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，可擬診有急性排斥反應。，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，可擬診有急性排斥反應。 超聲心動圖：術(shù)后近期作為對心臟功能的動態(tài)基礎(chǔ)記載，以后超聲心動圖：術(shù)后近期作為對心臟功能的動態(tài)基礎(chǔ)記載，以后 每日每日1 1次，作對比觀察。如室間隔及左心室后壁漸漸增厚，心次，作對比觀察。如室間隔及左心室后壁漸漸增厚，心 肌出現(xiàn)日益增多的異常反光點，室間隔運動減弱，變?yōu)槊芗〕霈F(xiàn)日益增多的異常反光點，室間隔運動減弱，變?yōu)槊?運動，射血分數(shù)低，左心室舒張

27、時間及壓力減半時間均縮短，運動，射血分數(shù)低，左心室舒張時間及壓力減半時間均縮短， 雖不能作為早期診斷的依據(jù)，至少可提示排斥反應。心內(nèi)膜雖不能作為早期診斷的依據(jù)，至少可提示排斥反應。心內(nèi)膜 組織學證實，超聲心動圖診斷急性排斥反應的敏感性高達組織學證實，超聲心動圖診斷急性排斥反應的敏感性高達85%85%。其他：其他：血液學及免疫學監(jiān)測血液學及免疫學監(jiān)測血液全淋巴細胞計數(shù)或血液全淋巴細胞計數(shù)或T T淋巴細胞亞群計數(shù)淋巴細胞亞群計數(shù)血清血清干擾素的測定干擾素的測定鈷鈷111111淋巴細胞或白細胞測定淋巴細胞或白細胞測定閃爍檢查標記淋巴細胞浸潤閃爍檢查標記淋巴細胞浸潤锝锝9090焦磷酸鹽標記的紅細胞核素

28、掃描焦磷酸鹽標記的紅細胞核素掃描質(zhì)子磁共振影像檢查等，雖有一定的幫助但不能確診。質(zhì)子磁共振影像檢查等，雖有一定的幫助但不能確診。 心內(nèi)膜心肌活檢（心內(nèi)膜心肌活檢（EMBEMB）：）： 仍是急性排斥反應的仍是急性排斥反應的“金標準金標準”要求術(shù)后第要求術(shù)后第1 1月內(nèi)每周月內(nèi)每周1 1次，次，1 12 2個月內(nèi)每個月內(nèi)每2 2周周1 1次，次，2 26 6個月個月 內(nèi)每月內(nèi)每月1 1次，次，6 6個月后每個月后每3 3個月個月1 1次，以后如有某種排斥反應次，以后如有某種排斥反應 跡象，可隨時施行。跡象，可隨時施行。這一檢查是有創(chuàng)性檢查，具體實施相當困難，患者自隔離室這一檢查是有創(chuàng)性檢查，具體實

29、施相當困難，患者自隔離室 移至移至X X線透視室施行，對感染的預防極為不利，設(shè)備和技術(shù)線透視室施行，對感染的預防極為不利，設(shè)備和技術(shù) 先進的醫(yī)院可在隔離室內(nèi)應用超聲心動圖引導，進行心內(nèi)膜先進的醫(yī)院可在隔離室內(nèi)應用超聲心動圖引導，進行心內(nèi)膜 組織活檢。組織活檢。有學者正在研制成無損傷性排斥反應監(jiān)測儀，可望不久以后有學者正在研制成無損傷性排斥反應監(jiān)測儀，可望不久以后 應用于監(jiān)床。應用于監(jiān)床。 處理策略處理策略(1)做到做到ABO血型相同或相容，淋巴細胞毒抗體試驗血型相同或相容，淋巴細胞毒抗體試驗PRA10% 為陰性，交叉配合試驗陰性，為陰性，交叉配合試驗陰性，HLA配型相容則可避免配型相容則可避免

30、或減少或減少 術(shù)后急性排斥反應。術(shù)后急性排斥反應。(2)術(shù)前應用免疫抑制劑。術(shù)前應用免疫抑制劑。(3)處理：常規(guī)三聯(lián)用藥，即環(huán)孢素處理：常規(guī)三聯(lián)用藥，即環(huán)孢素A、硫唑嘌呤及皮質(zhì)、硫唑嘌呤及皮質(zhì)類固醇。類固醇。術(shù)前當晚及術(shù)晨肝腎尚好術(shù)前當晚及術(shù)晨肝腎尚好:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO術(shù)前當晚及術(shù)晨肝腎不好術(shù)前當晚及術(shù)晨肝腎不好: MMF : MMF 成人成人2g/Day,2g/Day,兒童兒童1g/Day1g/Day，或硫唑，或硫唑嘌呤嘌呤2-4mg/kg; PO.2-4mg/kg; PO.

31、術(shù)中：甲基強的松龍術(shù)中：甲基強的松龍 0.5-1.0 IV (10-15mg/kg),0.5-1.0 IV (10-15mg/kg),開發(fā)主開發(fā)主A A前前 0.5mg 0.5mg or OKT3 5mg/or OKT3 5mg/次次, IV, IV，PRNPRN術(shù)后術(shù)后1 1周周CsA 900-1000ug/LCsA 900-1000ug/L術(shù)后術(shù)后2 2月月CsA 700-800ug/LCsA 700-800ug/L術(shù)后術(shù)后3 3月月CsA 800ug/LCsA 800ug/LMMFMMF：兒童：兒童 0.5 Bid, 0.5 Bid, 成人成人 1.0 Bid1.0 Bid免疫抑制治療的

32、并發(fā)癥免疫抑制治療的并發(fā)癥一、環(huán)孢素一、環(huán)孢素A A所致的并發(fā)癥所致的并發(fā)癥環(huán)孢素環(huán)孢素A A對抑制器官移植后的急性排斥反應起了很大的作用。對抑制器官移植后的急性排斥反應起了很大的作用。但是，對正常人使用此藥物同樣具有毒性作用但是，對正常人使用此藥物同樣具有毒性作用對腎的毒性原理尚不全清楚。對腎的毒性原理尚不全清楚。病理檢查發(fā)現(xiàn)急性毒性作用時血管呈收縮樣改變，慢性毒性病理檢查發(fā)現(xiàn)急性毒性作用時血管呈收縮樣改變，慢性毒性作用可以見到腎有作用可以見到腎有“條紋狀條紋狀”纖維化。纖維化。臨床癥狀是環(huán)孢素臨床癥狀是環(huán)孢素A A血中濃度上升時出現(xiàn)少尿或無尿，血中濃度血中濃度上升時出現(xiàn)少尿或無尿，血中濃度

33、下降則尿量恢復至正常。下降則尿量恢復至正常。監(jiān)測腎功能及環(huán)孢素監(jiān)測腎功能及環(huán)孢素A A的血濃度的血濃度. .患者一旦尿量下降，排除了低患者一旦尿量下降，排除了低心排綜合征及低血容量的可能性應該降低或停止使用環(huán)孢素心排綜合征及低血容量的可能性應該降低或停止使用環(huán)孢素A.A.呋塞米呋塞米: : 少尿有好處少尿有好處; ; 嚴重無尿偶爾需要短期內(nèi)作血液透析嚴重無尿偶爾需要短期內(nèi)作血液透析 q高血壓高血壓q目前認為這種高血壓的發(fā)生與使用環(huán)孢素目前認為這種高血壓的發(fā)生與使用環(huán)孢素A A有關(guān)有關(guān)q心移植術(shù)后第一年，絕大部分高血壓，腎功能表現(xiàn)完全正常心移植術(shù)后第一年，絕大部分高血壓，腎功能表現(xiàn)完全正常q第二

34、年以后，有第二年以后，有85%85%的患者有顯著高血壓，并且需要進行治療的患者有顯著高血壓，并且需要進行治療q治療治療 與通常高血壓病治療的方法相似，如鈣通道阻滯劑、與通常高血壓病治療的方法相似，如鈣通道阻滯劑、q- -受體阻滯劑等等，也可與利尿劑合并使用，但需要監(jiān)測血中受體阻滯劑等等，也可與利尿劑合并使用，但需要監(jiān)測血中q鉀、鎂濃度，是否引起離子紊亂。鉀、鎂濃度，是否引起離子紊亂。q嚴重病例需要嚴重病例需要3 3種以上的藥物聯(lián)合應用才能達到降低血壓的目種以上的藥物聯(lián)合應用才能達到降低血壓的目q的，使血壓維持在收縮壓的，使血壓維持在收縮壓20.5kPa20.5kPa、舒張壓、舒張壓11.3kP

35、a11.3kPa以下。以下。q對神經(jīng)的毒性對神經(jīng)的毒性q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 震顫、肌肉軟弱無力，有時出現(xiàn)肌肉痙攣，特別在震顫、肌肉軟弱無力，有時出現(xiàn)肌肉痙攣，特別在q腿部較明顯，常常合并有低鎂血癥。腿部較明顯，常常合并有低鎂血癥。q治療治療 除了需要補充鎂外，有時減少皮質(zhì)類固醇的用量也可除了需要補充鎂外，有時減少皮質(zhì)類固醇的用量也可q以使震顫得到改善。以使震顫得到改善。q高膽固醇血癥高膽固醇血癥q絕大多數(shù)患者血中膽固醇及甘油三酯濃度上升，與環(huán)孢素絕大多數(shù)患者血中膽固醇及甘油三酯濃度上升，與環(huán)孢素A A及及q皮質(zhì)類固醇有關(guān)。血中膽固醇上升的患者，常與加速廣泛性冠皮質(zhì)類固醇有關(guān)。血中膽固醇上升的患者

36、，常與加速廣泛性冠q狀動脈粥樣硬化（慢性排斥）有密切關(guān)系。狀動脈粥樣硬化（慢性排斥）有密切關(guān)系。q治療治療 低膽固醇飲食降低血中膽固醇濃度。雖然臨床上亦低膽固醇飲食降低血中膽固醇濃度。雖然臨床上亦q有降低膽固醇的藥物，如普羅布考、洛伐他汀等，但副作用較有降低膽固醇的藥物，如普羅布考、洛伐他汀等，但副作用較q大，不常使用。大，不常使用。q其他副作用其他副作用q骨質(zhì)疏松、肝功能下降多發(fā)癥、齒齦增生等。骨質(zhì)疏松、肝功能下降多發(fā)癥、齒齦增生等。二、硫唑嘌呤所致的并發(fā)癥二、硫唑嘌呤所致的并發(fā)癥主要為抑制骨髓造血功能，使患者發(fā)生輕度貧血及白細胞下降主要為抑制骨髓造血功能，使患者發(fā)生輕度貧血及白細胞下降.

37、. 當白細胞降至當白細胞降至4 4109/L109/L以下時，應當考慮停止使用此藥。以下時，應當考慮停止使用此藥。其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。三、皮質(zhì)類固醇所致的并發(fā)癥三、皮質(zhì)類固醇所致的并發(fā)癥 使用皮質(zhì)類固醇作為免疫抑制治療藥物時能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，使用皮質(zhì)類固醇作為免疫抑制治療藥物時能出現(xiàn)較多并發(fā)癥， 而且有些并發(fā)癥對患者的損害甚為嚴重。而且有些并發(fā)癥對患者的損害甚為嚴重。骨質(zhì)疏松癥及骨無菌性壞死骨質(zhì)疏松癥及骨無菌性壞死 糖尿病糖尿病消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 兒童心移植患者兒童心移植患者- -發(fā)育遲緩，普通成人發(fā)育遲緩，普通

38、成人- -高血壓及水高血壓及水 腫、肥胖、痤瘡、肌病、關(guān)節(jié)疼痛等亦很常見腫、肥胖、痤瘡、肌病、關(guān)節(jié)疼痛等亦很常見 四、四、OKT3OKT3所致的并發(fā)癥所致的并發(fā)癥發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸痛、嘔吐、喘息、惡心、震顫及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸痛、嘔吐、喘息、惡心、震顫及腹瀉等。腹瀉等。由于能產(chǎn)生致命性肺水腫，故在使用此藥治療的由于能產(chǎn)生致命性肺水腫，故在使用此藥治療的1 1周之內(nèi)，周之內(nèi)，應拍胸部應拍胸部X X線片判定有無肺充血，如確定患者有液體超負荷線片判定有無肺充血，如確定患者有液體超負荷禁止使用此藥作為免疫抑制劑。禁止使用此藥作為免疫抑制劑。有時在用藥之前插入有時在用藥之前插入Swan-Ga

39、nzSwan-Ganz導管監(jiān)測肺毛細血管楔壓，導管監(jiān)測肺毛細血管楔壓，當楔壓過高時，避免使用當楔壓過高時，避免使用OKT3OKT3治療排斥反應。治療排斥反應。五、抗胸腺或抗淋巴細胞球蛋白所致的并發(fā)癥五、抗胸腺或抗淋巴細胞球蛋白所致的并發(fā)癥過敏反應，小部分患者還可以出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛過敏反應，小部分患者還可以出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛及支氣管痙攣等。及支氣管痙攣等。六、六、FK506FK506所致的并發(fā)癥所致的并發(fā)癥FK506FK506是一種新型免疫抑制劑，免疫作用強而副作用小，通?？谑且环N新型免疫抑制劑，免疫作用強而副作用小，通?？诜﨔K506FK506時，時，87%87%的患者

40、無副作用。的患者無副作用。常見的副作用有頭痛、肌痛、震顫、感覺異常、眩暈、嘔吐、常見的副作用有頭痛、肌痛、震顫、感覺異常、眩暈、嘔吐、腹脹等，此藥尚有輕度腎毒性，但停藥后既可逆轉(zhuǎn)。在產(chǎn)生高腹脹等，此藥尚有輕度腎毒性，但停藥后既可逆轉(zhuǎn)。在產(chǎn)生高血壓的問題上，意見并不一致。血壓的問題上，意見并不一致。 q感染原因感染原因q心臟移植手術(shù)心臟移植手術(shù)“戰(zhàn)線長戰(zhàn)線長”、時間長、參與人員多，、時間長、參與人員多，感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一，感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一，特別在最初幾個月內(nèi)，免疫抑制劑的使用量達到特別在最初幾個月內(nèi)，免疫抑制劑的使用量達到高劑量時，受者的免疫功能下降

41、更顯著，感染性高劑量時，受者的免疫功能下降更顯著，感染性疾病可以隨時發(fā)生。疾病可以隨時發(fā)生。q最常見的感染部位為呼吸系統(tǒng)，其他部位有血液、最常見的感染部位為呼吸系統(tǒng)，其他部位有血液、皮膚、皮下組織、頸部、胃腸道、心內(nèi)膜、心肌、皮膚、皮下組織、頸部、胃腸道、心內(nèi)膜、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等。q特別免疫抑制劑用量達高峰時，受者免疫功能顯著低下，很特別免疫抑制劑用量達高峰時，受者免疫功能顯著低下，很q容易發(fā)生感染。容易發(fā)生感染。q術(shù)后初期數(shù)日、術(shù)后初期數(shù)日、1 1月、月、6 6個月內(nèi)隨時可發(fā)生感染。個月內(nèi)隨時可發(fā)生感染。q細菌感染約占細菌感染約占303060%60%，

42、病毒感染占，病毒感染占20%20%50%50%，也有真菌及，也有真菌及q原蟲感染。自從環(huán)孢素作為免疫抑制劑用于心移植患者以后，原蟲感染。自從環(huán)孢素作為免疫抑制劑用于心移植患者以后，q感染的發(fā)生率明顯下降，病毒性感染感染的發(fā)生率明顯下降，病毒性感染 細菌性感染。細菌性感染。 q感染可發(fā)生在全身各部位、各系統(tǒng)、以心內(nèi)膜、血液、呼吸、感染可發(fā)生在全身各部位、各系統(tǒng)、以心內(nèi)膜、血液、呼吸、q泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)感染對生命威脅最嚴重。泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)感染對生命威脅最嚴重。q有時在同一病人身上發(fā)生多種、多次、多菌種、病毒及原蟲有時在同一病人身上發(fā)生多種、多次、多菌種、病毒及原蟲q感染。感染。減少感染的發(fā)生率應當遵

43、守以下幾個原則減少感染的發(fā)生率應當遵守以下幾個原則免疫抑制劑的用量應維持在最低有效水平。免疫抑制劑的用量應維持在最低有效水平。選擇使用環(huán)孢素作為免疫抑制藥物。選擇使用環(huán)孢素作為免疫抑制藥物。盡量使患者早期活動。盡量使患者早期活動。保持術(shù)后監(jiān)護室的無菌狀態(tài)，對接觸患者的一切必需物品要保持術(shù)后監(jiān)護室的無菌狀態(tài)，對接觸患者的一切必需物品要 注意無菌，工作人員應當使用消毒洗手后再進行操作，必要注意無菌，工作人員應當使用消毒洗手后再進行操作，必要 時戴無菌手套。時戴無菌手套。小心地監(jiān)測感染，及時發(fā)現(xiàn)感染。小心地監(jiān)測感染，及時發(fā)現(xiàn)感染。細菌感染細菌感染1 1肺部感染美國哥倫比亞大學移植組的感染率中，肺感染

44、肺部感染美國哥倫比亞大學移植組的感染率中，肺感染占占40%40%51%51%。感染細菌的種類包括金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌。感染細菌的種類包括金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿假單孢菌、大腸桿菌等，遇到這種情況，常有致命的危、綠膿假單孢菌、大腸桿菌等，遇到這種情況，常有致命的危險。險。 肺部感染的診斷依據(jù)肺部感染的診斷依據(jù)患者有呼吸系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽，同時有發(fā)熱及患者有呼吸系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽，同時有發(fā)熱及全身不適；全身不適；胸部胸部X X線片的改變，要注意肺內(nèi)出現(xiàn)的任何一點細微的變化線片的改變，要注意肺內(nèi)出現(xiàn)的任何一點細微的變化，最好能與既往胸部，最好能與既往胸部X X線片相比較

45、；線片相比較；痰的細菌學檢查，常常被上呼吸道或口腔內(nèi)存在的共生菌污痰的細菌學檢查，常常被上呼吸道或口腔內(nèi)存在的共生菌污染，影響診斷的正確性；染，影響診斷的正確性；經(jīng)支氣管吸出物作細學檢查時，需要注意能否進入到經(jīng)支氣管吸出物作細學檢查時，需要注意能否進入到病變部位取出標本；病變部位取出標本；纖維支氣管鏡檢查，使用支氣管刷及活檢的方法取標纖維支氣管鏡檢查，使用支氣管刷及活檢的方法取標本作檢查；本作檢查；用超微針（用超微針（2424或或2525號針頭）經(jīng)胸壁局部穿刺，常常須號針頭）經(jīng)胸壁局部穿刺，常常須在透視下確定部位，最好遠離縱離縱隔血管結(jié)構(gòu)處，這在透視下確定部位，最好遠離縱離縱隔血管結(jié)構(gòu)處，這種

46、檢查方法產(chǎn)生的并發(fā)癥要高于纖維支氣管鏡檢查；種檢查方法產(chǎn)生的并發(fā)癥要高于纖維支氣管鏡檢查；開胸肺活體組織檢查；開胸肺活體組織檢查；化驗檢查常常出現(xiàn)白細胞升高；化驗檢查常常出現(xiàn)白細胞升高；血細菌培養(yǎng)。血細菌培養(yǎng)。2 2敗血癥敗血癥侵入血液的細菌來源，除靜脈、動脈及導尿管等留置的插管侵入血液的細菌來源，除靜脈、動脈及導尿管等留置的插管可以向血液中導入細菌外，其他像創(chuàng)口感染、咽部、口腔等可以向血液中導入細菌外，其他像創(chuàng)口感染、咽部、口腔等部位亦可以發(fā)生細菌侵入血中，中耳的感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位亦可以發(fā)生細菌侵入血中，中耳的感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染也可以產(chǎn)生敗血癥。的感染也可以產(chǎn)生敗血癥。確定診斷必須

47、有血液細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果。確定診斷必須有血液細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果。敗血癥的治療應該遵循以下原則敗血癥的治療應該遵循以下原則在血液細菌培養(yǎng)未曾獲得結(jié)論之前，首先使用認為最合理在血液細菌培養(yǎng)未曾獲得結(jié)論之前，首先使用認為最合理的抗生素，而且必須要有兩種抗生素聯(lián)合使用，甚至追加第的抗生素，而且必須要有兩種抗生素聯(lián)合使用，甚至追加第三種抗生素；三種抗生素；血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果是選用抗生素的主要依據(jù)；血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果是選用抗生素的主要依據(jù)；發(fā)熱的患者在退熱發(fā)熱的患者在退熱7272小時，并且引起敗血癥的局部病灶消小時，并且引起敗血癥的局部病灶消失后，可以停用抗生素，但遇有白細胞減少或患者使用大量失后

48、，可以停用抗生素，但遇有白細胞減少或患者使用大量皮質(zhì)類固醇及解熱劑時，應當延長抗生素治療的療程；皮質(zhì)類固醇及解熱劑時，應當延長抗生素治療的療程；各部位的留置插管應盡早地予以拔除。各部位的留置插管應盡早地予以拔除。q病毒感染病毒感染 引起感染的病毒種類，包括巨細胞病毒（引起感染的病毒種類，包括巨細胞病毒（CMVCMV）、帶狀皰）、帶狀皰 疹病毒（疹病毒（VZVZ）及單純皰疹病毒（）及單純皰疹病毒（HSVHSV），臨床上以巨細胞），臨床上以巨細胞 病毒感染最常見。特點：病毒感染最常見。特點：1.1.巨細胞病毒能廣泛傳播，在兒童時期即可能被感染并潛伏巨細胞病毒能廣泛傳播，在兒童時期即可能被感染并潛伏

49、 于白細胞、泌尿生殖系及其他臟器中。于白細胞、泌尿生殖系及其他臟器中。2.2.血清陰性的受者接受了血清陽性的供體心即可被感染。血清陰性的受者接受了血清陽性的供體心即可被感染。3.3.通過輸血或輸入血液制品也可以感染，但很少見。通過輸血或輸入血液制品也可以感染，但很少見。4.4.正常人感染正常人感染CMVCMV可以沒有癥狀，一旦接受免疫抑制治療可以沒有癥狀，一旦接受免疫抑制治療 將出現(xiàn)嚴重的后果，大約有將出現(xiàn)嚴重的后果，大約有20%20%的心移植受者感染的心移植受者感染CMVCMV以以 后出現(xiàn)癥狀，其中有后出現(xiàn)癥狀，其中有1/41/4的患者因此而死亡。的患者因此而死亡。5.5.感染感染CMVCM

50、V以后經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞減少、血小板減少、血以后經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞減少、血小板減少、血 中出現(xiàn)不典型的單核細胞，可以出現(xiàn)下呼吸道感染的癥狀，中出現(xiàn)不典型的單核細胞，可以出現(xiàn)下呼吸道感染的癥狀， 也可以出現(xiàn)肝、胰腺炎、腦炎、出血性結(jié)腸炎、胃消化性潰也可以出現(xiàn)肝、胰腺炎、腦炎、出血性結(jié)腸炎、胃消化性潰 瘍等等改變。瘍等等改變。6.6.最近的報告認為最近的報告認為CMVCMV與晚期移植體發(fā)生的動脈硬化有著明顯與晚期移植體發(fā)生的動脈硬化有著明顯 的關(guān)系。的關(guān)系。預防預防CMVCMV感染：感染：防止抗體陽性的供體器官植入到抗體陰性的受者體內(nèi)；防止抗體陽性的供體器官植入到抗體陰性的受者體內(nèi)；禁止輸入抗

51、體陽性的血液和血液制品；禁止輸入抗體陽性的血液和血液制品；如果如果CMVCMV陰性受者接受了陽性供體的心時，通常在陰性受者接受了陽性供體的心時，通常在5 57 7周后周后發(fā)病，在此期間使用更昔洛韋或者（發(fā)病，在此期間使用更昔洛韋或者（HyperimmuoglobulinHyperimmuoglobulin）都能收到較好效果。都能收到較好效果。q真菌感染真菌感染q1 1AspergillosisAspergillosis（曲霉病）當人體免疫功能下降時，曲霉菌可（曲霉?。┊斎梭w免疫功能下降時，曲霉菌可q以侵入人體體內(nèi)并致病，最常侵犯的是肺，有時可以損害中樞神以侵入人體體內(nèi)并致病，最常侵犯的是肺，有

52、時可以損害中樞神q經(jīng)系統(tǒng)，極少情況下出現(xiàn)胃腸道及皮膚損害。經(jīng)系統(tǒng)，極少情況下出現(xiàn)胃腸道及皮膚損害。q肺內(nèi)損害可以呈彌漫性間質(zhì)浸潤，亦可以表現(xiàn)為避灶性空洞。霉肺內(nèi)損害可以呈彌漫性間質(zhì)浸潤，亦可以表現(xiàn)為避灶性空洞。霉q菌有入侵血管傾向，造成血管內(nèi)梗阻及血行播散約菌有入侵血管傾向，造成血管內(nèi)梗阻及血行播散約1/31/3患者的痰患者的痰q霉菌培養(yǎng)為陽性。霉菌培養(yǎng)為陽性。q侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，患者可出現(xiàn)定向力障礙、精神錯亂甚至昏侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，患者可出現(xiàn)定向力障礙、精神錯亂甚至昏q迷，亦可有輕癱、偏盲及吞咽困難等表現(xiàn)。腦脊液檢查對診斷沒迷，亦可有輕癱、偏盲及吞咽困難等表現(xiàn)。腦脊液檢查對診斷沒q有幫助

53、，腦內(nèi)病灶穿刺并作細菌培養(yǎng)才能夠確診。有幫助，腦內(nèi)病灶穿刺并作細菌培養(yǎng)才能夠確診。q資料證明，兩性霉素資料證明，兩性霉素B B是治療曲霉菌病唯一有效的藥物，但用藥是治療曲霉菌病唯一有效的藥物，但用藥q過晚或已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，療效不大。過晚或已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，療效不大。2.Cryptococcosis2.Cryptococcosis（隱球菌?。[球菌?。┬滦碗[球菌病新型隱球菌病(cryptococcosis neoformans)(cryptococcosis neoformans)是形成囊包的酵母是形成囊包的酵母菌，經(jīng)呼吸道進入人體而引起肺的損害，如肺外出現(xiàn)損害，常菌，經(jīng)呼吸道進入人

54、體而引起肺的損害，如肺外出現(xiàn)損害，常常提示預后不良。常提示預后不良。從痰標本中可以分離出致病菌。從痰標本中可以分離出致病菌。肺外損害需要對局部病灶進行穿刺，獲得的標本作檢查才能確肺外損害需要對局部病灶進行穿刺，獲得的標本作檢查才能確定診斷。定診斷。治療方法上需要采取兩性霉素治療方法上需要采取兩性霉素B B與與5_5_氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（5 5ucytosine)ucytosine)聯(lián)合用藥，如果單純使用聯(lián)合用藥，如果單純使用5 5氟胞嘧啶時，很快就可以出現(xiàn)抗藥氟胞嘧啶時，很快就可以出現(xiàn)抗藥真菌。真菌。3. Candidiasis3. Candidiasis（念珠菌?。钪榫。?對于一個衰弱

55、的并使用免疫抑制劑和廣譜抗生素治療的患者來對于一個衰弱的并使用免疫抑制劑和廣譜抗生素治療的患者來 說，念珠菌感染是普遍存在的問題。說，念珠菌感染是普遍存在的問題。* *經(jīng)常侵犯的部位為口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有時可以侵經(jīng)常侵犯的部位為口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有時可以侵 入血液中產(chǎn)生全身播散，使全身各組織器官都發(fā)生感染性改變。入血液中產(chǎn)生全身播散，使全身各組織器官都發(fā)生感染性改變。* *在心移植的患者中，已經(jīng)有一些念珠菌感染引起死亡的報告。在心移植的患者中，已經(jīng)有一些念珠菌感染引起死亡的報告。 確定診斷需要依靠受累器官組織的細菌學檢查。確定診斷需要依靠受累器官組織的細菌學檢查。* *為預防念

56、珠菌病的發(fā)生，可以口服制霉菌素，但當發(fā)現(xiàn)口腔、為預防念珠菌病的發(fā)生，可以口服制霉菌素，但當發(fā)現(xiàn)口腔、 泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺內(nèi)有念珠菌感染，以及全身泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺內(nèi)有念珠菌感染，以及全身 其他臟器活檢證實有念珠菌感染時必須進行全身治療。其他臟器活檢證實有念珠菌感染時必須進行全身治療。q原蟲感染原蟲感染q1.1.卡氏肺孢子蟲病當卡氏肺孢子蟲侵入肺內(nèi)以后，可以使卡氏肺孢子蟲病當卡氏肺孢子蟲侵入肺內(nèi)以后，可以使肺組織產(chǎn)生廣泛性的炎癥性改變，極大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難肺組織產(chǎn)生廣泛性的炎癥性改變，極大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難, ,，有一半以上的患者有發(fā)熱及咳嗽，但很少有痰，約有一半以

57、上的患者有發(fā)熱及咳嗽，但很少有痰，約1/31/3以上的患以上的患者出現(xiàn)紫紺，肺內(nèi)有捻發(fā)音，肝腫大，胸部者出現(xiàn)紫紺，肺內(nèi)有捻發(fā)音，肝腫大，胸部X X線片可以見到雙側(cè)線片可以見到雙側(cè)肺內(nèi)有廣泛性炎性浸潤。肺內(nèi)有廣泛性炎性浸潤。q確診確診 需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體。需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體。q治療治療 復方磺胺甲唑復方磺胺甲唑100mg/(kgd)+100mg/(kgd)+甲氧芐啶甲氧芐啶20 mg/(kgd)20 mg/(kgd)聯(lián)合治療，如患者的癥狀未改善，并出現(xiàn)進行性惡心，改用噴聯(lián)合治療，如患者的癥狀未改善，并出現(xiàn)進行性惡心，改用噴他脒，因為卡氏肺孢子蟲病原體不

58、侵犯其他部位，故最近用噴他脒，因為卡氏肺孢子蟲病原體不侵犯其他部位，故最近用噴他脒微脂料制劑，以霧化吸入的方法進入到肺內(nèi)，與全身用藥他脒微脂料制劑，以霧化吸入的方法進入到肺內(nèi)，與全身用藥相比較，效果更為顯著。相比較，效果更為顯著。q2. Toxoplasmosis gondii（兔弓形體病）（兔弓形體?。﹒當兔弓形蟲抗體血清陰性的受者接受血清陽性的供體心時，當兔弓形蟲抗體血清陰性的受者接受血清陽性的供體心時，受者即可感染兔弓形體病，病原體可以侵犯大腦、肺、心肌及受者即可感染兔弓形體病，病原體可以侵犯大腦、肺、心肌及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等部位，后果極其嚴重。脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等部位，后果極其嚴重。q診斷診

59、斷q兔弓形體病可以通過血清學檢查兔弓形體蟲抗體，但當兔弓形體病可以通過血清學檢查兔弓形體蟲抗體，但當CMV感染時，但可能出現(xiàn)是假陽性。為此，通過對病灶中吸出的標感染時，但可能出現(xiàn)是假陽性。為此，通過對病灶中吸出的標本進行檢查，或經(jīng)過活檢，證明有弓形體囊腫及滋養(yǎng)體存在，本進行檢查，或經(jīng)過活檢，證明有弓形體囊腫及滋養(yǎng)體存在，才是最可靠的方法。才是最可靠的方法。q治療治療q可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素,都能得到成功，都能得到成功，q但要求迅速診斷，及時治療，否則常常導致死亡。但要求迅速診斷，及時治療，否則常常導致死亡。預防處理總策略預防處理總策略受者在術(shù)前應用強力

60、廣譜抗生素。受者在術(shù)前應用強力廣譜抗生素。要求在層流無菌手術(shù)室及監(jiān)護室進行手術(shù)和術(shù)后護理，要求在層流無菌手術(shù)室及監(jiān)護室進行手術(shù)和術(shù)后護理，凡接凡接觸患者的一切物品必須無菌，工作人員要更衣、洗手、觸患者的一切物品必須無菌，工作人員要更衣、洗手、消毒消毒后才接觸患者，進行無菌操作。后才接觸患者，進行無菌操作。CSA并不增加感染率，但應正確掌握其他免疫抑制劑并不增加感染率，但應正確掌握其他免疫抑制劑用量，用量，維持最低水平有效量。維持最低水平有效量。營養(yǎng)支持得當，盡早恢復體質(zhì)，訓練體力活動。營養(yǎng)支持得當，盡早恢復體質(zhì)，訓練體力活動。密切注意感染跡象，血、尿、喉分泌物，術(shù)后密切注意感染跡象，血、尿、喉