等級醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識

1、第一章等級醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識一、等級醫(yī)院評審中心思想醫(yī)院評審圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。二、等級醫(yī)院評審周期醫(yī)院評審周期：4年醫(yī)院評審自評周期：不少于6個月（本院自評周期為2017年1月1日6月30日）三、等級醫(yī)院評審申請材料1醫(yī)院評審申請書；2醫(yī)院自評報告；3評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；4評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；5衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。四、等級醫(yī)院評審方式醫(yī)院評審從四個維度方面綜合評審：1書面評價：醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告書、行政核查報告書，不定期重點

2、評價結(jié)果及整改情況報告，省級及以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估、醫(yī)療質(zhì)量評價及整改情況。2.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價：評審周期年度出院患者病案首頁數(shù)據(jù)、質(zhì)量檢測系統(tǒng)（HQMS）信息，醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥等檢測指標(biāo)的評價。3現(xiàn)場評價：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況，醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況，醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況（追蹤法，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤），公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況（臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理等），省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。通過現(xiàn)場查看、訪談工作人員和患者、查看相關(guān)資料等三種形式，現(xiàn)場評判原則：自評A的條款必查，涉及核心條款必查，涉及安全條款必查。4社會評價

3、：醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果和滿意度調(diào)查結(jié)果（由衛(wèi)生行政部門或委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展）。五、評審判定方式評審表達(dá)方式：A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效；B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果；C-合格：能有效執(zhí)行；D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程；E-不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項目）評審判定原則：要達(dá)到B檔（良好）者，必須先符合C檔（合格）的要求；要達(dá)到A檔（優(yōu)秀）者，必須先符合B檔（良好）的要求。評審結(jié)論分類：甲等、乙等、不合格。六、評分說明遵循原理評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。PDCA是質(zhì)量管理的基本程

4、序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法：P-plan計劃：界定問題，確定目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及活動計劃；D-do執(zhí)行：確實執(zhí)行計劃；C-check檢查：總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；Aaction處理：對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，對為達(dá)到目標(biāo)的項目采取對策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)到目標(biāo)，若已達(dá)成或超越目標(biāo)，則將次對策標(biāo)準(zhǔn)化。七、常用質(zhì)量管理工具1傳統(tǒng)工具7種：檢查表、魚骨圖、控制圖、排列圖、散布圖、直方圖、分層法。2PDCA循環(huán)。3追蹤方法學(xué)：是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方法去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時從病人的角度實地

5、了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。4根本原因分析：是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。5全面質(zhì)量管理：指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。6品管圈：是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題。八、

6、等級醫(yī)院評審結(jié)果要求項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，49項核心條款要求C級B級A級C級B級A級三級甲等三90%三60%三20%100%三70%三20%三級乙等三80%三50%三10%100%三60%三10%九、等級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)我院成立東區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)等級醫(yī)院評審迎檢工作管理。十、院、科兩級質(zhì)量管理組織1院級：為完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、臨床用血管理委員會、藥事管理和藥物治療委員會、倫理委員會、放射防護(hù)安全管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會和消防安全委員會。各

7、質(zhì)量相關(guān)委員會要求具備的公共資料項目：（1）成立或者調(diào)整的相關(guān)文件；（2）具備明確的職責(zé)與人員組成，各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能；（3）定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄；組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄；（4）各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計劃，提供決策支持。（5）依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（6）運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用，院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員*院質(zhì)量控制辦公室*2.科級：科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)務(wù)科院感科公共衛(wèi)生科科鞍科