最新版GOLD的解讀

1、最新版最新版GOLDGOLD解讀及解讀及一、最新版一、最新版GOLDGOLD的解讀的解讀GOLD指南指南: COPD管理的管理的“風向標風向標”w1998年，美國國立心肺和血液研究院、NIH和WHO共同組織多個國家的有關專家起草w2001年首次發(fā)布GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議）w2003年至2010年，每年有小的修改w2011年12月發(fā)布了最新版GOLD，有較大修改/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 最新版最新版GOLDGOLD的主要修改的主要修改1.第1章（COPD背景）大幅縮減 有興

2、趣的讀者可參看近年出版的教科書，完整了解COPD的病理生理學信息2.第2章（COPD診斷和評估）：COPD的定義無重大變化，文字上有調整以利清晰3.COPD的評估根據(jù)患者的癥狀水平、未來急性加重發(fā)生危險、氣流受限程度和合并癥 既往氣流受限作為COPD診斷的支持，而今需要據(jù)此作為COPD的可靠診斷/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 4.原先根據(jù)吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.70）把氣流受限分成4級（GOLD1級，輕度；GOLD2級，中度；GOLD3級，重度；GOLD4級，極重度） 目前認

3、識到采用FEV1/FVC固定比例會使老年患者過度診斷（年齡增大影響肺容量和氣流是正常的生理過程），而使45歲的COPD漏診 由于單單依據(jù)FEV1的分期（staging）存在上述問題，而目前沒有更好的新的分期方法，因此最新版GOLD舍棄了分期的概念/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 5.增加了一個新的章節(jié)（第3章），即有關治療選擇：包括了藥物和非藥物性治療的描述性信息6.COPD的管理分3個章節(jié)呈現(xiàn)：穩(wěn)定期COPD（第4章）COPD急性加重（第5章）COPD和并發(fā)癥（第6章）：包括了COPD患者

4、的合并癥以及具有合并癥的COPD患者的管理/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 7.第4章（穩(wěn)定期COPD的管理）推薦了針對COPD的藥物和非藥物治療。吸煙依舊被認為是COPD最常見的危險因素，戒煙是防治COPD重要一環(huán)更多的數(shù)據(jù)顯示了其他危險因素的重要性，包括職業(yè)粉塵和化學品、室內(nèi)空氣污染（通風不佳的室內(nèi)烹飪和加熱，尤其對于發(fā)展中國家的女性）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 8.既往GOLD

5、文件中僅根據(jù)氣流受限作出COPD管理的推薦越來越多的證據(jù)表明FEV1水平不能很好的描述疾病狀態(tài)本指南推薦的策略既考慮疾病影響（主要由疾病負擔和活動受限決定），也考慮疾病進展的未來風險（特別是急性加重）9.第5章（COPD急性加重）重新定義了COPD急性加重10.第6章（COPD合并癥）聚焦心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染和代謝綜合征以及糖尿病/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 新定義新定義/uploads/users/files/GOLD

6、_Report_2011Dec30.pdf 可預防、可治療持續(xù)的、漸進的氣流受限與有害顆粒/氣體對氣道和 肺部慢性炎癥反應有關急性加重和合并癥促進單個患者的總體嚴重程度關鍵詞小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化；腔栓氣道阻力增加肺實質毀損肺泡附著組織缺失組織彈性下降氣流受限/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 考慮考慮COPD診斷的主要線索診斷的主要線索患者超過40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：漸進性（隨時間

7、而惡化）在活動時特征性惡化持續(xù)性慢性咳嗽：可間斷性的，也可無痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危險因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧、職業(yè)性粉塵和化學物/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 目的是判定疾病的嚴重程度，對當下健康狀態(tài)和 未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做 出治療指導 COPD的評估必須考慮疾病的不同方面： 患者目前的癥狀水平 肺功能下降程度 急性加重的發(fā)生風險 合并癥的出現(xiàn)/uploads/users/fil

8、es/GOLD_Report_2011Dec30.pdf GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（modified Medical Research Council Scale,mMRC） 評估COPD患者呼吸困難程度 0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難； 1級：當快走或上緩坡時有氣短； 2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸； 3級：在平地上步行1

9、00 m 或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸； 4級：明顯的呼吸困難，不能離開房屋/ 穿脫衣服時氣短。COPD評估測試（CAT）：總分0-40分，與SGRQ關聯(lián)度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf /uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 急性加重的定義為一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日變化的呼吸癥狀加重，并且導致用藥方案的變化。既往大量的研究顯示，采用GOLD氣流受限分級系統(tǒng)與急性加重、住院和

10、死亡的關系/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf /uploads/users/files/GOLD_Rep

11、ort_2011Dec30.pdf 首先按照mMRC或CAT量表評分區(qū)分左右欄-左：癥狀較少（mMRC0-1或CAT10）-右：癥狀較多（mMRC 2或CAT10）其次根據(jù)患者急性加重風險決定低危(下半）或高危（上半）-方法1：氣流受限的GOLD分級（GOLD1級和2級提示低危，GOLD3級和4級提示高危）-方法2：既往1年急性加重發(fā)生次數(shù)（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中兩種方法提示危險度不一）患者：CAT評分18分，F(xiàn)EV1占預測值的50%，過去12個月有3次急性加重發(fā)生-首先患者CAT10,應該處于B組或D組-肺功能檢測雖然提示患者為GO

12、LD2級（中度氣流受限），但是患者在過去1年發(fā)生3次急性加重，提示高危，因此患者處于D組/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf A組-低危，癥狀較少 典型的GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10D組-高危，癥狀較少 典型的GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 10B組-低危，癥狀較多 典型的GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10C組-高危，

13、癥狀較少 典型的GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10新的評估系統(tǒng)適用于世界上任何醫(yī)療機構，使COPD的治療成為個體化醫(yī)學，即患者的治療更加貼近病情的需要/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 高危急性加重患者趨向于屬于GOLD3或4級（重度或極重度氣流受限），且可從患者自身的既往史中可靠識別 較高的急性加重發(fā)生率與FEV1較快下降和更嚴重的健康狀態(tài)相關 CAT評分10與健康狀態(tài)受損高度相關/uplo

14、ads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 戒煙至關重要：藥物治療和尼古丁替換可靠增加長 期戒斷率合適的藥物治療能減少COPD癥狀，降低急性加重 的頻率和嚴重度，改善健康狀況和運動耐量迄今尚無藥物治療能緩解COPD患者肺功能長期下 降的趨勢每一種藥物治療方案需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴 重度、急性加重危險、藥物的可獲得性以及患者的 治療反應綜合考慮流感和肺炎疫苗應給予每一位患者，尤其是老年患 者和疾病嚴重或合并心臟疾患的患者 所有患者均應給予康復治療/uploads/users/files/GOLD_Report

15、_2011Dec30.pdf 迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；降低患者未來健康惡化的風險，例如反復發(fā)作的COPD急性加重臨床醫(yī)生應關注COPD患者的短期治療效應和長期治療效應/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf A組-低危，癥狀較少GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10A組患者癥狀少，風險低；研究顯示，患者FEV180%預計值時藥物治療的效果不顯著所有的A組患者可以在出現(xiàn)呼吸困難時用藥：首選：短效抗膽堿藥物（SAMA）或短效2受體激

16、動劑（SABA）次選：長效抗膽堿藥物(LAMA)，或者長效2受體激動劑(LABA)，或者是短效2受體激動劑聯(lián)合短效抗膽堿藥物/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf B組-低危，癥狀較多 GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10B組患者癥狀多，但急性加重風險較低長效支氣管擴張劑優(yōu)于短效支氣管擴張劑 推薦：首選：LAMA或LABA（根據(jù)患者癥狀的緩解情況選擇）次選：LAMA+LABA(對于癥狀較重者)/u

17、ploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf C組-高危，癥狀較少 GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10 C組患者癥狀少，但急性加重風險高 推薦：首選：LAMA或LABA+吸入糖皮質激素（ICS）次選：LAMA+LABA(兩種藥物均能減少急性加重風險)/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf D組-高危，癥狀較少 GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 1

18、0 D組患者癥狀多且急性加重風險高 推薦：首選：LAMA或LABA+ICS（因為減少急性加重是最重要的目標）次選： LAMA +ICS；或聯(lián)合應用三種藥物（ICS+LABA+LAMA)；或LABA+ICS+磷酸二酯酶抑制劑（如果合并慢性支氣管炎）；或LAMA+LABA；或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf LAMA：B-D組的首選，A組的次選 LABA：僅B組首選 LABA/ICS: 僅C組和D組首選患者患者首選首選次選次選備選備選A組SAMA或SABA（必要時）LA

19、MA 或 LABA或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶抑制劑SABA和/或SAMA 茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 無論抗膽堿藥物或者2受體激動劑，長效制劑均優(yōu)于短效制劑（證據(jù)A）如果單一制劑未能改善癥狀，可以

20、考慮短效或長效的抗膽堿藥物和2受體激動劑的聯(lián)合應用（證據(jù)水平B）基于療效和副作用，吸入性支氣管擴張劑優(yōu)于口服制劑（證據(jù)水平A）基于療效較差和副作用多，除非缺乏或患者無法支付其他長期治療用支氣管擴張劑，一般不推薦使用茶堿支氣管擴張劑/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 尚無證據(jù)推薦在COPD患者中短期應用口服激素的治療性試驗來判斷該患者是否對吸入激素或其它藥物產(chǎn)生反應在重度和極重度COPD患者，且急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴張劑不能有效控制，推薦長期吸入激素（證據(jù)水平A）不推薦COPD患者長期口服激

21、素（證據(jù)水平A）不推薦長期單一使用吸入激素（證據(jù)水平A）磷酸二酯酶抑制劑對伴支氣管炎的重度、極重度COPD，急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴張劑不能有效控制的患者，能減少其急性加重（證據(jù)水平A ）糖皮質激素和磷酸二酯酶抑制劑急性加重（急性加重（AECOPD)/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化，而且是超出每日正常的變化，導致用藥方案的改變定義 降低患者的生活質量癥狀和肺功能的恢復延遲數(shù)周加劇了肺功能的下降速度與死亡增加有關，尤其是需要住

22、院的患者加重社會經(jīng)濟負擔重要性AECOPD：治療目標和藥物：治療目標和藥物/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 盡量減小本次急性加重的危害，預防下次急性加重的發(fā)生治療目標 短效支氣管擴張劑（SAMA或SABA）急性加重時長效支氣管擴張劑聯(lián)合吸入性糖皮質激素是否效果更好尚不確定茶堿僅適用短效支氣管擴張劑效果不佳時 全身糖皮質激素 抗生素主要藥物選擇AECOPD常常是可以預防的！常常是可以預防的！/uploads/users/files/GOLD_Repo

23、rt_2011Dec30.pdf 戒煙流感和肺炎疫苗現(xiàn)有治療（包括吸入器的正確使用）知識掌握長效支氣管擴張劑（加或不加吸入激素）或磷酸二酯酶抑制劑，能減少急性加重和住院次數(shù)COPD和合并癥：新的關注點和合并癥：新的關注點/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf COPD常常與其他疾病共存（合并癥），對預后產(chǎn)生顯著的影響 一般而言，合并癥的存在并不影響COPD的治療；而合并癥的治療也可假設患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并癥，很可能是COPD最常見和最重要的合并癥骨質疏松和抑郁也是COPD主要的合并癥，常常漏診，并且與健康狀態(tài)及預后不佳相關肺癌在COPD患者中很多見，并已發(fā)現(xiàn)肺癌是輕度COPD患者死亡的最常見病因小結（小結（1）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 最新版GOLD以患者為焦點，舍棄了僅依賴FEV1測定的氣道