肺栓塞病例討論

1、肺栓塞病例分享肺栓塞病例分享邯鄲市第一醫(yī)院血液內(nèi)科邯鄲市第一醫(yī)院血液內(nèi)科 魏樹芳魏樹芳病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 楊某，女，楊某，女，6363歲歲 主訴：發(fā)作性意識(shí)不清主訴：發(fā)作性意識(shí)不清2 2個(gè)月于個(gè)月于20162016年年3 3月月1111日入院日入院 既往史：既往既往史：既往“慢性咽炎慢性咽炎”3030年，未系統(tǒng)治療。否年，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)認(rèn)“高血壓高血壓”“”“糖尿病糖尿病”“”“冠心病冠心病”病史。病史。 個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，無煙酒等不良嗜好，個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，無煙酒等不良嗜好，2 2子子3 3女體健，愛人體健。女體健，愛人體健。 體格檢查體格檢查Bp:140/86mmHgB

2、p:140/86mmHg，心肺聽診無異常，肝脾，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及。雙側(cè)病理征（肋下未觸及。雙側(cè)病理征（- -）病例資料病例資料-輔助檢查輔助檢查 血尿便常規(guī)、離子、腎功、肝功、心肌酶正常血尿便常規(guī)、離子、腎功、肝功、心肌酶正常 血六脂：甘油三酯血六脂：甘油三酯2.17mmol/L2.17mmol/L 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I正常、正常、B B型腦鈉鈦正常型腦鈉鈦正常 凝血常規(guī)：抗凝血酶凝血常規(guī)：抗凝血酶81% D-281% D-2聚體聚體0.08mg/L0.08mg/L 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H 7.398PH 7.398 P0 P02 2 67.4mmHg 67.4mmHg PC

3、0 PC02 2 35.9mmHg 35.9mmHg 頭顱頭顱CTCT（當(dāng)?shù)兀簾o明顯異常。（當(dāng)?shù)兀簾o明顯異常。 頭顱頭顱CTCT（當(dāng)?shù)兀簾o明顯異常。（當(dāng)?shù)兀簾o明顯異常。 14.002.00o 心臟超聲：心臟超聲：EF=59%EF=59%，三尖瓣少量反流，肺動(dòng)，三尖瓣少量反流，肺動(dòng)脈瓣少量反流，左室舒張功能減低，收縮功脈瓣少量反流，左室舒張功能減低，收縮功能正常。能正常。o 頸部血管超聲：未見明顯異常。頸部血管超聲：未見明顯異常。o 雙下肢血管超聲：雙下肢腘動(dòng)脈小斑塊形成，雙下肢血管超聲：雙下肢腘動(dòng)脈小斑塊形成，雙下肢股、腘靜脈及脛后靜脈未見明顯血栓。雙下肢股、腘靜脈及脛后靜脈未見明顯血

4、栓。病例資料病例資料-輔助檢查輔助檢查 暈厥暈厥待診：待診： 后循環(huán)缺血？后循環(huán)缺血？ 惡性心律失常？惡性心律失常？ 肺栓塞？肺栓塞？臨床診斷臨床診斷頭顱MRI、MRA24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖肺動(dòng)脈CTA14.002.00o HolterHolter: :竇性心律不齊，平均心率竇性心律不齊，平均心率7272次次/ /分，最分，最小小5151次次/ /分，最大分，最大115115次次/ /分，室上性早搏分，室上性早搏2121個(gè)，個(gè)，1 1個(gè)陣房速，可見房早未下傳；個(gè)陣房速，可見房早未下傳；ST-TST-T改變；心率改變；心率變異性變異性SDNNSDNN大于大于50ms50ms。o 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTAC

5、TA：右肺上葉前段動(dòng)脈分支管腔內(nèi)見充：右肺上葉前段動(dòng)脈分支管腔內(nèi)見充盈缺損，左肺下葉后基底動(dòng)脈分支見對比劑充盈缺損，左肺下葉后基底動(dòng)脈分支見對比劑充盈缺損。盈缺損。 提示：提示：右肺上葉前段及左肺下葉后基底段右肺上葉前段及左肺下葉后基底段 動(dòng)脈分支動(dòng)脈分支栓塞栓塞。病例資料病例資料-輔助檢查輔助檢查 肺栓塞肺栓塞 病例特點(diǎn)：女性，病例特點(diǎn)：女性，6363歲，以暈厥為唯一臨床歲，以暈厥為唯一臨床表現(xiàn)，查體無陽性體征。表現(xiàn)，查體無陽性體征。D2D2聚體陰性，無低聚體陰性，無低氧血癥。氧血癥。臨床診斷臨床診斷以暈厥為唯一、首以暈厥為唯一、首發(fā)癥狀的肺栓塞發(fā)癥狀的肺栓塞Definitions 肺栓塞肺

6、栓塞 （pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE） 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。合征。 相關(guān)概念相關(guān)概念 肺血栓栓塞肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTEPTE）：）： 由血栓性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起的肺栓由血栓性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起的肺栓塞。塞。 99%99%的栓子為血栓性栓子的栓子為血栓性栓子, , 少數(shù)為脂肪栓、腫瘤栓、羊水栓。少數(shù)為脂肪栓、腫瘤栓、羊水栓。大塊肺栓塞（大

7、塊肺栓塞（massive PEmassive PE）：）： 栓塞栓塞2 2個(gè)肺葉或以上個(gè)肺葉或以上 小于小于2 2個(gè)肺葉伴血壓下降（收縮壓個(gè)肺葉伴血壓下降（收縮壓 904040mmHgmmHg，15min15min以上）以上） 次大塊肺栓塞（次大塊肺栓塞（submassive PEsubmassive PE） 右室運(yùn)動(dòng)功能減退右室運(yùn)動(dòng)功能減退 非大塊肺栓塞（非大塊肺栓塞（non-MPEnon-MPE）相關(guān)概念相關(guān)概念 肺梗死肺梗死（pulmonary infarctionpulmonary infarction） 肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死。肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死。 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥

8、（venous thromboembolism,VTE)venous thromboembolism,VTE) = =深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVTDVT）+PTE+PTE 肺動(dòng)脈血栓形成肺動(dòng)脈血栓形成 （in situ pulmonary thrombosisin situ pulmonary thrombosis） 肺動(dòng)脈原位血栓形成肺動(dòng)脈原位血栓形成 相關(guān)概念相關(guān)概念 Epidemiology 高發(fā)病率高發(fā)病率 高病死率高病死率 高誤診率高誤診率 高漏診率高漏診率 西方國家，發(fā)病率在心血管疾病中占西方國家，發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓。美第三位，僅次于冠心病

9、和高血壓。美國，每年約有國，每年約有6565萬新發(fā)病例。萬新發(fā)病例。 病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，若給病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，若給予適當(dāng)治療，病死率可減少至予適當(dāng)治療，病死率可減少至7 7% %。 由于臨床醫(yī)師對其認(rèn)識(shí)不足及其臨床由于臨床醫(yī)師對其認(rèn)識(shí)不足及其臨床表現(xiàn)缺乏特異性及檢查手段的限制使表現(xiàn)缺乏特異性及檢查手段的限制使其誤診、漏診率極高。其誤診、漏診率極高。 血流停滯血流停滯: : 血管壁損傷血管壁損傷: : 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài): : 久病臥床久病臥床,制動(dòng)制動(dòng),下肢靜脈下肢靜脈曲張曲張,肥胖肥胖,休克休克,充血性充血性心力衰竭心力衰竭 ，妊娠，妊娠， 腹腔、腹腔、盆腔手術(shù)。盆腔手術(shù)。

10、 燒傷燒傷 ，手術(shù)，手術(shù), 糖尿病。糖尿病。 腫瘤腫瘤,真紅細(xì)胞增多癥真紅細(xì)胞增多癥 ，口服避孕藥口服避孕藥,凝血機(jī)制障凝血機(jī)制障礙礙:如如:蛋白蛋白C 、蛋白蛋白S缺缺乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏etiologypathology 雙側(cè)性雙側(cè)性 下肺多于上肺下肺多于上肺 右肺多于左肺右肺多于左肺 肺梗塞：肺梗塞： pathologypathology伴有伴有肺組織壞死肺組織壞死壞死組織吸收后不留或僅留有少量瘢痕。壞死組織吸收后不留或僅留有少量瘢痕。胸腔積液胸腔積液 病理生理病理生理 呼吸生理改變呼吸生理改變（1）死腔樣通氣死腔樣通氣: : （2 2）肺泡表面活性物質(zhì)）肺泡表面活性

11、物質(zhì)分泌減少：分泌減少： 栓塞致肺局部區(qū)域栓塞致肺局部區(qū)域 血流量減少，死腔量血流量減少，死腔量 增大，增大，V/Q 肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降, 肺泡萎肺泡萎 縮、不張縮、不張分流，分流，V/Q（3 3）通氣量減少：）通氣量減少： （4 4）通氣）通氣/ /血流比失調(diào)：血流比失調(diào)： 5-HT、 組織胺、組織胺、 緩激緩激肽增加致氣道痙攣。肽增加致氣道痙攣。病理生理病理生理血液動(dòng)力學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變: :（1 1）肺循環(huán)阻力升高）肺循環(huán)阻力升高 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓（2 2）右室功能不全）右室功能不全 機(jī)械阻塞作用、機(jī)械阻塞作用、神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素MPAPMPAP急劇升高至急劇升高至后負(fù)

12、荷急劇升高，致右后負(fù)荷急劇升高，致右室肥厚、擴(kuò)張，室肥厚、擴(kuò)張，右右室功室功不全。不全。病理生理病理生理 肺栓塞病理生理肺栓塞病理生理（3 3）左室心輸出量減少）左室心輸出量減少 低血壓低血壓 、 休克休克 右室腔擴(kuò)大致室間右室腔擴(kuò)大致室間隔左移，隔左移， 肺動(dòng)脈栓塞引肺動(dòng)脈栓塞引起左心回心血量減少起左心回心血量減少 左室舒張末期容左室舒張末期容積減少、心輸出量減積減少、心輸出量減少，體循環(huán)低血壓和少，體循環(huán)低血壓和休克。休克。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸困難、氣促呼吸困難、氣促（80%80%90%90%）: : 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽（20%20%37%37%） 咯血咯血（11%11%30%30%）

13、 表現(xiàn)為呼吸淺促表現(xiàn)為呼吸淺促, ,活動(dòng)后活動(dòng)后明顯；明顯；胸膜炎性疼痛（胸膜炎性疼痛（40% 40% 70%70%）或心絞痛樣疼痛）或心絞痛樣疼痛4%4%-12%-12%。常為少量咯血，大咯血常為少量咯血，大咯血少見；少見；癥狀癥狀 ：（5 5）暈厥（）暈厥（11%-20%11%-20%） （6 6）煩躁不安、恐懼感、瀕死感（）煩躁不安、恐懼感、瀕死感（55%55%）（7 7）心悸（）心悸（10%-18%10%-18%）（8 8）休克）休克: : 可為可為PTEPTE的唯一或首發(fā)的唯一或首發(fā)癥狀癥狀心輸出量驟然下降有關(guān)。心輸出量驟然下降有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)患者僅有多數(shù)患者僅有1-21-

14、2個(gè)癥狀。個(gè)癥狀。具有肺梗塞三聯(lián)征（具有肺梗塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛呼吸困難、胸痛 及咯血及咯血）者不足）者不足1 13 3。凡遇不明原因勞力性呼吸困難、暈厥、凡遇不明原因勞力性呼吸困難、暈厥、 休克、咯血或胸痛者均應(yīng)想到休克、咯血或胸痛者均應(yīng)想到PTEPTE。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺部體征：肺部體征：（1 1）呼吸頻率）呼吸頻率2020次次/ /分（分（70%70%） 最常見的體征最常見的體征（2 2）哮鳴音（）哮鳴音（5%5%）（3 3）濕啰音（）濕啰音（18%-51%18%-51%）（4 4）胸膜摩擦音）胸膜摩擦音, , 胸腔積液征。胸腔積液征。 體征體征 ：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心臟體征心臟體

15、征: : （1 1）心動(dòng)過速（）心動(dòng)過速（30%-40%30%-40%）（2 2）P P2 2亢進(jìn)亢進(jìn)（3 3）三尖瓣返流體征）三尖瓣返流體征（4 4）奔馬律）奔馬律（5 5）右心衰體征）右心衰體征（6 6）嚴(yán)重時(shí)：血壓下降。）嚴(yán)重時(shí)：血壓下降。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓的體征下肢深靜脈血栓的體征 ：下肢腫脹：下肢腫脹：兩下肢相差兩下肢相差1 1cmcm以上以上壓痛、壓痛、 僵硬僵硬 、色素沉著、色素沉著淺靜脈曲張。淺靜脈曲張。 其他：其他： 發(fā)熱（發(fā)熱（7%7%），），多為低熱多為低熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)【實(shí)驗(yàn)室檢查【實(shí)驗(yàn)室檢查 】血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：白細(xì)胞白細(xì)胞101010109

16、9/ /L L ：20%20% 。血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯旱脱跹Y（低氧血癥（88%88%）低碳酸血癥（低碳酸血癥（93%93%）肺泡肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差P P（A-aA-a）O O2 2升高（升高（86%-95%86%-95%）部分患者結(jié)果正常。部分患者結(jié)果正常。 D-Dimer測定測定 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查 PTEPTE時(shí)血濃度升高時(shí)血濃度升高500500ng/mlng/ml，可基本排可基本排除除PTEPTE。 敏感性高，特異性低敏感性高，特異性低 D-Dimer：交聯(lián)纖維交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖

17、溶過程為特異性的纖溶過程標(biāo)記物，血栓栓塞時(shí)標(biāo)記物，血栓栓塞時(shí)因纖維蛋白溶解使其因纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血中濃度升高。 心電圖心電圖 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查 “雙刃劍雙刃劍”S SQ QT T完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸右偏電軸右偏V V1-41-4 ：STST段段- -T T波改變波改變 超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)胸或食道超聲經(jīng)胸或食道超聲 間接征象間接征象: :右心內(nèi)徑增大右心內(nèi)徑增大室間隔運(yùn)動(dòng)異常室間隔運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣返流三尖瓣返流肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓直接征象：直接征象：肺動(dòng)脈主干內(nèi)陳肺動(dòng)脈主干內(nèi)陳 舊性

18、血栓舊性血栓新鮮血栓趨于無新鮮血栓趨于無 回聲而難以識(shí)別回聲而難以識(shí)別。 放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /灌注掃描（灌注掃描（V/QV/Q） PTEPTE確診標(biāo)準(zhǔn)之一確診標(biāo)準(zhǔn)之一（1 1）通氣掃描無相應(yīng)缺損，灌注掃描缺損明顯：）通氣掃描無相應(yīng)缺損，灌注掃描缺損明顯： 高度可能，高度可能，2 2 mmmm以上的栓塞檢出率為以上的栓塞檢出率為9191（2 2）通氣掃描缺損明顯，肺灌注掃描正常：）通氣掃描缺損明顯，肺灌注掃描正常： 肺實(shí)質(zhì)性病變，可排除肺實(shí)質(zhì)性病變，可排除PTEPTE。（3 3）通氣掃描缺損、灌注掃描缺損均明顯：）通氣掃描缺損、灌注掃描缺損均明顯： 不能診斷或排除，應(yīng)做肺動(dòng)脈造

19、影。不能診斷或排除，應(yīng)做肺動(dòng)脈造影。（4 4）通氣掃描、灌注掃描均正常：）通氣掃描、灌注掃描均正常： 無異常。無異常。 若無通氣掃描可參考若無通氣掃描可參考X X線胸片線胸片 胸部胸部X線平片：線平片： 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查 （1 1）區(qū)域性肺紋理稀疏或消失，）區(qū)域性肺紋理稀疏或消失，WestermarkWestermark征栓塞近端肺征栓塞近端肺血管擴(kuò)張而遠(yuǎn)端肺血管紋理缺如血管擴(kuò)張而遠(yuǎn)端肺血管紋理缺如（2 2）局部浸潤性陰影）局部浸潤性陰影（3 3）肺梗塞征象：楔形病灶）肺梗塞征象：楔形病灶（4 4）肺不張（）肺不張（24%24%），患側(cè)橫膈抬高（），患側(cè)橫膈抬高（26%26%）

20、（5 5）特異性表現(xiàn)：膈上外周楔形致密影）特異性表現(xiàn)：膈上外周楔形致密影 （HamptonHampton駝峰，駝峰，36%36%）（6 6）肺動(dòng)脈高壓征象）肺動(dòng)脈高壓征象（7 7）胸腔積液）胸腔積液（8 8）可完全正常）可完全正常 螺旋螺旋CT和電子束和電子束CT造影造影 （SCTPA，EBCTPA） 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之二肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之二顯示亞段以上肺動(dòng)脈栓子顯示亞段以上肺動(dòng)脈栓子部分充盈缺損：半月形部分充盈缺損：半月形中心性充盈缺損：雙軌征中心性充盈缺損：雙軌征環(huán)形充盈缺損：附壁血栓環(huán)形充盈缺損：附壁血栓完全梗阻，遠(yuǎn)端血管不顯影：截?cái)嗾魍耆Ｗ?，遠(yuǎn)端血管不顯影

21、：截?cái)嗾?直接征象：直接征象：SCTPA 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查 SCTPA 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張瑪賽克征瑪賽克征區(qū)域性肺紋理稀疏或消失區(qū)域性肺紋理稀疏或消失局部浸潤性陰影局部浸潤性陰影楔形病灶楔形病灶肺不張肺不張胸腔積液胸腔積液 間接征象：間接征象： 核磁共振成像核磁共振成像（MRIMRI） 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查 肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之三肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之三 避免了注射碘造影劑的缺陷。避免了注射碘造影劑的缺陷。識(shí)別新舊血栓識(shí)別新舊血栓 選擇性肺動(dòng)脈造影選擇性肺動(dòng)脈造影（conventional pulmonary angiograph

22、y,CPA）：）： 肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之四肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之四 可觀測到直徑可觀測到直徑2-3mm的血管。的血管。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能?！驹\斷【診斷 】 Diagnosis 抗抗 凝凝溶溶 栓栓治療治療 抗凝治療抗凝治療 普通肝素（肝素）普通肝素（肝素） 低分子肝素低分子肝素 華法令華法令 可有效的防止血栓可有效的防止血栓的再形成和復(fù)發(fā)，的再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身的纖同時(shí)機(jī)體自身的纖溶機(jī)制可溶解已形溶機(jī)制可溶解已形成的栓子。成的栓子。持續(xù)靜脈滴注：持續(xù)靜脈滴注：檢測指標(biāo)：檢測指標(biāo)：APTTAPTT達(dá)到并維持于基礎(chǔ)值的達(dá)到并維持于基礎(chǔ)

23、值的1.5-2.51.5-2.5倍，倍，持續(xù)持續(xù)7-107-10天；天；副作用：出血副作用：出血 APTTAPTT初始劑量及調(diào)整劑量初始劑量及調(diào)整劑量 APTTAPTT測測定間隔定間隔時(shí)間時(shí)間( (h)h)治療前測基礎(chǔ)治療前測基礎(chǔ)APTT APTT 初始劑量：初始劑量：8080U/kgU/kg靜推，然后靜推，然后1818U/kg/hU/kg/h靜滴靜滴 4 46 6 APTT35sAPTT35s（1.21.2倍對照值）倍對照值）予予8080U/kgU/kg靜推，然后增加靜滴劑量靜推，然后增加靜滴劑量4 4U/kg/hU/kg/h 4 46 6 APTT35APTT3545s45s（1.21.2

24、1.51.5倍倍對照值）對照值）予予4040U/kgU/kg靜推，然后增加靜滴劑量靜推，然后增加靜滴劑量2 2U/kg/hU/kg/h 4 46 6 APTT46APTT4670s70s（1.51.52.32.3倍倍對照值）對照值） 無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量4 46 6 APTT71APTT90sAPTT90s（33倍對照值）倍對照值）停藥停藥1 1h h，然后減少劑量然后減少劑量3 3 U/kg/hU/kg/h后后恢復(fù)靜滴恢復(fù)靜滴 肺栓塞治療肺栓塞治療半衰期長半衰期長出血傾向低出血傾向低無需監(jiān)測血小板數(shù)量無需監(jiān)測血小板數(shù)量 劑量：劑量：0.10.1ml/10kgml/10kg或或3000-6

25、0003000-6000IU/12IU/12小時(shí)小時(shí), , 皮下注射皮下注射至少至少5 5天天 肺栓塞治療肺栓塞治療用肝素用肝素/ /低分子肝素后第低分子肝素后第1-31-3天加用天加用起效時(shí)間為起效時(shí)間為2-32-3天，故在肝素停藥前天，故在肝素停藥前3-43-4天即開天即開始投藥始投藥PTPT延長延長1.5-2.51.5-2.5倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INRINR）達(dá)達(dá)到到2.0-3.02.0-3.0時(shí)，停用肝素時(shí)，停用肝素/ /低分子肝素低分子肝素療程：療程：3-63-6個(gè)月個(gè)月，如栓塞危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，如栓塞危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，則需長期使用。則需長期使用。目標(biāo)值：目標(biāo)值：PTPT延長延長1.5-2.51.5-2.5倍或倍或INRINR達(dá)