患者病情評(píng)價(jià)管理制度操作規(guī)范與程序

1、患者病情評(píng)估管理制度一、通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會(huì)診、討論提供支持。三、患者評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、對(duì)患者的生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、執(zhí)行評(píng)估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。五、患者評(píng)估的內(nèi)容見彳i院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)新入院患者的首次評(píng)估。七、上級(jí)醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計(jì)

2、劃和個(gè)體需求，決定再評(píng)估的頻率：對(duì)重危、搶救患者、診斷/治療計(jì)劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進(jìn)行評(píng)估?；颊卟∏樵u(píng)估操作規(guī)范與程序?yàn)榱吮ＷC醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評(píng)估管理制度。一、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范

3、與程序。三、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、科室定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、出院前評(píng)估。六、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全

4、面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對(duì)患

5、者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字?；颊咚性u(píng)估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表般落料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診慚入院時(shí)間人比方式：口出行輪椅口平車口背入第次人蜿病蟲采集、體檢工絳花醫(yī)卵口值班晅卿i進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與

6、患有關(guān)系態(tài)度，口美心口不關(guān)心口過于關(guān)心口無人照顧病情簡(jiǎn)介:過敏藥物或食物：口無口有：手米外傷史工口無口有二個(gè)人特殊嗜好；口無口有；家族遺傳及伯她病史上口無口有：大小使工口正?？诋惓９ひ庾R(shí)狀志二口涉楚口嗜睡口帆跺口3迷口北直H主能/:口正常全儲(chǔ)口截癱口偏痛口良它體梆檢杳；TPRBP體翼陽性體征工口無口玉門重要的軸曲檢?。嚎跓o口有：特殊的現(xiàn)件體征：口光口保風(fēng)隨國氮評(píng)心胸血管,口無口有；呼吸系統(tǒng)：口無口有二消化系統(tǒng)：口無口有；神經(jīng)系統(tǒng)：尤有：比他；口無口行工不應(yīng)后果及預(yù)后:患者及家屬注意事偵：逶療計(jì)堤a評(píng)估等級(jí)I段病重病危處置結(jié)果1口收治口轉(zhuǎn)院護(hù)理等破；口將級(jí)護(hù)理口-線護(hù)理二級(jí)護(hù)理，口三級(jí)護(hù)理收集資

7、料酎間賽供資料若舞名評(píng)估醫(yī)和簽名主治醫(yī)師攫名科主任笠名住院病人冉i平估表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)由普通插例轉(zhuǎn)變成?；虬Y病例：口否口是原因:患者目前情況:意識(shí)狀態(tài),口消她口嗜睡口煩躁口昏迷口口它自E能力：口正常口全癱口核耗口偏城口其它體格檢查:TPRBP體重陽性體征:口無口化箕要的輔助檢杳:口無口有:特殊的陰性體征：口無口化觀察病情：口及時(shí)匚不及時(shí)原因危急值處理：口及時(shí)口不及時(shí)原因調(diào)整治療力.案：口正確口不正確理由上級(jí)醫(yī)加位看病人：口及時(shí)口不及時(shí)以因執(zhí)行醫(yī)蜥，口及時(shí)口不及時(shí)原因輸血：口及時(shí)口不及時(shí)原因口不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時(shí)病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：口也好口欠

8、佳沒溝通口無法溝通口其它對(duì)心理不稔定患者進(jìn)行心理干預(yù)：口是口否原因：會(huì)診：口古口是會(huì)診科室：（口院內(nèi)、口院外）_一科：否口是口轉(zhuǎn)科、口轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)：一般口病重病危護(hù)埋等級(jí)：口特級(jí)護(hù)埋口級(jí)護(hù)埋二級(jí)護(hù)理口三級(jí)護(hù)埋評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)新簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間出院時(shí)患者情況,意識(shí)狀態(tài)；口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主能力：口正常口全癱口或癱口偏癱口其它體格檢杳.TPRBP體幣：陽性體征：口無口有：H1院前;平承要的輔助檢杏：口無口有：H估特殊的陰性體征：口無口有：出入院診斷：口符合口不符合出院時(shí)療效判斷：口赤,愈口好轉(zhuǎn)口轉(zhuǎn)院自動(dòng)出院口死亡匚丸它出院后的甑訪事官充分和清楚地向患者或家屈交代：口叢古原因評(píng)

9、估醫(yī)加簽名主治區(qū)加簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)何主管醫(yī)師在崽者入院后8小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)牯做出正確診斷住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估主管醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果告知患者并簽字制定治療方案并記入病程患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與程序1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。2、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。3、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：所有住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院

10、患者再評(píng)估，出院前評(píng)估等。4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，急危重患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。5、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)5.1 在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。5.2 隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。5.3 在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。5.4 評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院?jiǎn)⒂米≡翰∪耍ɑ蚣覍伲┲檎勗捰涗洠瑢?duì)住院患者入院后、住院病

11、程、出院前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。5.5 積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。6、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估6.1 醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。6.2 按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。6.3 手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。6.4 患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估

12、。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。6.5 住院時(shí)間3隊(duì)的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。6.6 患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。6.7 對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。6.8 入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中

13、，記錄必須要標(biāo)明病情評(píng)估”字樣.6.9 患者入院第8天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。6.10 當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。6.11 轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估7.1 初次評(píng)估：7.1.1 責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理

14、狀態(tài);費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理：出院后照顧者和居住情況。7.1.2 鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。7.2 再次評(píng)估7.2.1 護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄,主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài);心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力：患者安全;家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理：治療依從性。7.2.2 在下列Tf況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化：創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/

15、麻醉前后。8、教育監(jiān)督考核機(jī)制8.1 對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。8.2 本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。8.3 醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。8.4 對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。患者病情評(píng)估管理制度培訓(xùn)時(shí)間:2018年1月6日地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人:王曙梅參加人:全院醫(yī)療人員培訓(xùn)內(nèi)容：

16、為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評(píng)估管理制度。一、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。三、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、科室定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對(duì)接診的每

17、位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、出院前評(píng)估。六、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對(duì)于急危重癥