醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范WST592—2018

1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范(WS/T592-2018)1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評(píng)價(jià)基本原則、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。2 規(guī)范性引用文件F列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件WS310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T312WS/T313醫(yī)院感染監(jiān)

2、測(cè)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T506口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范WS/T509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法原衛(wèi)生部2012年新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）原衛(wèi)生部2009年3 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1 個(gè)案追蹤individualpatienttracer醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)所使用的一種方法，即采用真實(shí)患者分析醫(yī)院所提供治療、

3、護(hù)理和服務(wù)的過(guò)程，以評(píng)估各學(xué)科、科室、項(xiàng)目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們?cè)谒峁┑闹委熀头?wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過(guò)程。U:所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過(guò)多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。3.2 系統(tǒng)追蹤individual-basedsystemtracer以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方法，用于評(píng)價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門(mén)之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問(wèn)題。U:系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)的三個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。3.3 醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)departmentofhighinfectionrisk醫(yī)院感染預(yù)防與控制過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、具有感染率

4、高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、手術(shù)p（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門(mén)診、介入手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)室，含輸血科）、內(nèi)鏡中心（室）、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。4 評(píng)價(jià)基本原則4.1 醫(yī)院感染管理工作的評(píng)價(jià)，應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。4.2 醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。4.3 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。4.4 醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5 評(píng)

5、價(jià)方法5.1 采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和查閱資料相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。5.2 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估宜采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。5.3 醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6 評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求6.1 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。6.2 具體評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求見(jiàn)附錄A0附錄A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求A.1管理A.1.1組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)A.1.1.1有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，至少每年召開(kāi)兩次

6、工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。A.1.1.2有醫(yī)院感染管理部門(mén)，專(zhuān)兼職人員配備應(yīng)符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。A.1.1.3臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。A.1.1.4有三級(jí)組織的工作制度及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及持續(xù)改進(jìn)。A.1.1.5相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。A.1.1.6與醫(yī)院相關(guān)部門(mén)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。A.1.1.7有臨床、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信息及時(shí)共享。A.1.1.8有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并落實(shí)。A.1.2制度建設(shè)與落實(shí)A.1.2.1有根據(jù)相關(guān)法律、

7、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。A.1.2.2有保障制度落實(shí)的工作流程、具體措施。A.1.2.3醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)醫(yī)院感染特點(diǎn)。A.1.2.4全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。A.1.3醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)與落實(shí)A.1.3.1有年度工作總結(jié)與計(jì)劃，工作計(jì)劃有效落實(shí)。A.1.3.2開(kāi)展的工作內(nèi)容符合醫(yī)院感染管理辦法的要求和醫(yī)院工作的里亞_rrnoA.1.3.3專(zhuān)職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn)。A.1.4醫(yī)院感染相關(guān)部門(mén)、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)A.1.4.1醫(yī)務(wù)部門(mén)的

8、醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a）協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)I;b）有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措施；c)當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對(duì)患者的治療和善后處理。A.1.4.2護(hù)理部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a) 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；b) 有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；c) 當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。A.1.4.3人力資源部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落

9、實(shí)：可將醫(yī)院感染管理的績(jī)效指標(biāo)納入醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。A.1.4.4教育部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。A.1.4.5藥學(xué)部門(mén)a) 有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)制度。b) 有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。c) 協(xié)助對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。d) 有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。e) 督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。A.1.4.6

10、后勤或相關(guān)主管部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a)有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、防護(hù)用品的保障制度與措施，并落實(shí)；a) 醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；b) 有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求：1)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識(shí)；2)醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；3)醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志；4)有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配備合格，使用得當(dāng)；5)有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。c) 有醫(yī)用織物的管理制度，

11、織物的管理符合WS/T508的要求；d) 配合醫(yī)院感染管理部門(mén)完成對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證明的審核；e) 有主管部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。A.1.4.7病區(qū)、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a) 病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循WS/T510的要求；重點(diǎn)部門(mén)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；b) 醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。A.2培訓(xùn)與教育A.2.1有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。A.2.2有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。A

12、.3監(jiān)測(cè)A.3.1基本監(jiān)測(cè)要求A.3.1.1有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法規(guī)范。A.3.1.2對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.3.1.3根據(jù)需要開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。A.3.1.4宜開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無(wú)菌屏障等依從性的監(jiān)測(cè)。A.3.1.5有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。A.3.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求A.3.2.1應(yīng)有針對(duì)

13、醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)計(jì)劃與控制措施，并落實(shí)。A.3.2.2有對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)。A.3.2.3對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作有定期（至少每季度）檢查、自查，對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.3.3上報(bào)監(jiān)測(cè)信息按有關(guān)部門(mén)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息真實(shí)、準(zhǔn)確。A.3.4醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理A.3.4.1有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。A.3.4.2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。A.3.4.4按要求上報(bào)醫(yī)院

14、感染暴發(fā)事件。A.3.4.5相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。A.3.4.6有對(duì)存在問(wèn)題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。A.3.4.7醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T524的要求。A.3.5其它監(jiān)測(cè)工作應(yīng)符合WS/T312的要求。A.4措施A.4.1基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施A.4.1.1手衛(wèi)生A.4.1.1.1定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識(shí)與方法。A.4.1.1.2手衛(wèi)生設(shè)施、種類(lèi)、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合WS/T313的要求。A.4.1.1.3對(duì)手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.4.1.2清潔、消毒與滅菌A.4.1

15、.2.1基本要求A.4.1.2.1.1有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實(shí)。A.4.1.2.1.2環(huán)境、物體表面無(wú)塵、無(wú)污漬。A.4.1.2.1.3醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識(shí)與技能。A.4.1.2.1.4醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T367的要求。A.4.1.2.1.5對(duì)重點(diǎn)部門(mén)清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。A.4.1.2.2.1應(yīng)有感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院購(gòu)置消毒藥械的審核意見(jiàn)。A.4.1.2.2.2醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。A.4.1.2.2.3消毒、滅菌產(chǎn)品符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。A.4.1.2.2.4定期對(duì)

16、消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進(jìn)行檢測(cè)。A.4.1.2.2.5定期對(duì)使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。A.4.1.2.2.6對(duì)消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋,能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.4.1.3隔離A.4.1.3.1有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度，并落實(shí)。A.4.1.3.2醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識(shí)與技能。A.4.1.3.3醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T311的要求。A.4.1.3.4對(duì)重點(diǎn)部門(mén)隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。A.4.1.4一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理A.4.1.4.1有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)記錄。A.4.1.4

17、.2采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。A.4.1.4.3有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。A.4.1.4.4有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.4.1.5抗菌藥物合理使用的管理A.4.1.5.1有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施，并落實(shí)。A.4.1.5.2有主管部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)分工明確。A.4.1.5.3有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。A.4.1.5.4有抗菌藥物管理相關(guān)

18、法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識(shí)。A.4.1.5.5感染管理部門(mén)參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。A.4.1.5.6抗菌藥物的使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的要求。A.4.1.5.7有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。A.4.2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施A.4.2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎A.4.2.1.1醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。A.4.2.1.2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開(kāi)技術(shù)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。A.4.2.1.3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

19、危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評(píng)估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。A.4.2.1.4開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。A.4.2.1.5目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.4.2.1.6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。A.4.2.2.1醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程，并落實(shí)。A.4.2.2.2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。A.4.2.2.3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)

20、血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。A.4.2.2.4開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。A.4.2.2.5目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.4.2.2.6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。A.4.2.3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染A.4.2.3.1醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。A.4.2.3.2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)

21、知識(shí)和操作規(guī)程。A.4.2.3.3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。A.4.2.3.4開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。A.4.2.3.5目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.4.2.3.6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。A.4.2.4手術(shù)部位感染A.4.2.4.1醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。A.4.2.4.2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)操作原則及換藥流程等

22、手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。A.4.2.4.3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫等相關(guān)措施。A.4.2.4.4開(kāi)展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。A.4.2.4.5目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.4.2.4.6有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。A.4.3多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施A.4.3.1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌

23、感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。A.4.3.2有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。A.4.3.3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。A.4.3.4醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。A.4.3.5有多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。A.4.3.6有多部門(mén)（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等）多重耐藥菌感染預(yù)防與

24、控制的合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。A.4.3.7至少每季度向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。A.5重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制A.5.1通用要求A.5.1.1有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實(shí)。A.5.1.2有根據(jù)本部門(mén)的特點(diǎn)，制定適于本部門(mén)的醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。A.5.1.3有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。A.5.1.4配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，并能將監(jiān)測(cè)結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。A.5.1.5有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與

25、流程。A.5.1.6有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)I,醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。A.5.1.7醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.5.2重癥醫(yī)學(xué)科A.5.2.1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合WS/T509的基本設(shè)備要求。A.5.2.2有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。A.5.2.3手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T313的要求。A.5.2.4有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。A.5.2.5開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)

26、性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。A.5.2.6了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥情況。A.5.3新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房A.5.3.1建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求。A.5.3.2有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實(shí)。A.5.3.3有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測(cè)。A.5.3.4有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。A.5.3.5手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T313的要求

27、A.5.3.6重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。A.5.3.7重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。A.5.3.8重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥情況。A.5.4感染性疾病科A.5.4.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。A.5.4.2感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。A.5.4.3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公

28、示。A.5.4.4有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落實(shí)。A.5.5手術(shù)部（室）A.5.5.1手術(shù)部（室）布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。A.5.5.2醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。A.5.5.3有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。A.5.5.4在手術(shù)部（室）內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達(dá)到WS310.1WS310.2和WS310.3的要求。A.5.5.5手術(shù)部（室）工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)行徹底清潔與消毒。A.5.5.6連臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理。A.5.6血液透析中心（室）A.5.6.1布局和流程應(yīng)滿

29、足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。A.5.6.2有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)物品等。A.5.6.3有患者管理制度，對(duì)初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。A.5.6.4乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)（或間）進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析。A.5.6.5定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。A.5.6.6有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。A.5.6.7有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌污染物的監(jiān)測(cè)。A.5

30、.6.8透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。A.5.6.9從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員。A.5.7內(nèi)鏡中心（室）A.5.7.1布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲(chǔ)存空間。A.5.7.2內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。A.5.7.3有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無(wú)菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)并記錄。A.5.7.4有針對(duì)內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。A.5.7.5內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS507的要求。A.5.7.6有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A.5.8臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)室，含輸血科）A.5.8.1至少每季度分析常見(jiàn)細(xì)菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果并反饋，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢(shì)等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。A.5.8.2有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存過(guò)程等相應(yīng)的生物安全制度與流程，有培訓(xùn)與考核，防護(hù)設(shè)施齊備、合理、完好，醫(yī)務(wù)人員知曉并能正確操作