《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)》腎臟疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)

1、衛(wèi)生部衛(wèi)生部“十二五十二五” 規(guī)劃教材規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材廣州醫(yī)學(xué)院 劉忠民一、一、概述概述二、二、腎臟疾病的臨床生物化學(xué)檢測指標(biāo)腎臟疾病的臨床生物化學(xué)檢測指標(biāo)三、三、腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用2022-3-23主要內(nèi)容腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腎臟的基本功能腎臟疾病的主要生物化學(xué)變化 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述2022-3-24腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腎臟（kidney） 為成對略呈蠶豆形的實(shí)質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩側(cè)。腎單位(nephron) 是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。每個(gè)腎單位由腎小體和腎小管組成。腎血管 腎動脈由腹主

2、動脈分出，腎臟豐富的血液供應(yīng)，以及腎血管的雙毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，對于腎臟泌尿功能的發(fā)揮有著重要意義。2022-3-25腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖 2022-3-26一、腎臟的基本功能（一）泌尿功能 1.腎臟對物質(zhì)的選擇性排泄作用 （1）腎小球的濾過作用 （2）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)作用 2.腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用 （1）腎臟對水、電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié) （2）腎臟對酸堿物質(zhì)的調(diào)節(jié) （二）腎臟的內(nèi)分泌功能2022-3-27（一）腎臟的泌尿功能泌尿功能（urinary function） 是指腎臟根據(jù)各種物質(zhì)在機(jī)體中的作用，對腎血流中的物質(zhì)采用腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收和排泌方式進(jìn)行處理，并生成尿液排出體外的功能

3、。 1.腎臟對物質(zhì)的選擇性排泄作用 2.腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用2022-3-281.腎臟對物質(zhì)的選擇性排泄作用排泄機(jī)體代謝的終產(chǎn)物 如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的尿素、核酸代謝產(chǎn)生的尿酸、肌肉肌酸代謝產(chǎn)生的肌酐和血紅素的降解產(chǎn)物等；排泄進(jìn)入體內(nèi)的外源性異物 如絕大部分藥物、影像學(xué)檢查的造影劑、食品添加劑和毒物等；排泄攝入量超過機(jī)體需要的物質(zhì) 如葡萄糖等；保留體內(nèi)所需的物質(zhì) 如蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖、血細(xì)胞等。2022-3-29（1）腎小球的濾過作用腎小球?yàn)V過（glomerular filtration） 是指當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括小分子量血漿蛋白，通過腎小球?yàn)V過膜濾入

4、腎小囊形成原尿的過程。腎小球?yàn)V液的生成過程與細(xì)胞外液的生成相似，但決定腎小球?yàn)V過作用的主要因素是濾過膜的總濾過面積和通透性、有效濾過壓和腎血流量。腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR) 單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的濾液量稱為GFR。2022-3-210腎小球?yàn)V過膜 是腎小球?yàn)V過功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層、非細(xì)胞性基膜層和腎小囊上皮細(xì)胞組成。 濾過膜獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使之具有一定的孔徑屏障（size barrier）和電荷屏障(charge barrier )作用，既對分子量40 kD的小分子物質(zhì)有極高的通透性，又對分子量70 kD的中大分子物質(zhì)有高度的截留作用。

5、故原尿除了不含血細(xì)胞和中大分子血漿蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿相同。2022-3-211腎小球?yàn)V過膜示意圖2022-3-212（2）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)作用在泌尿過程中，腎小球?yàn)V過生成的原尿需經(jīng)腎小管和集合管進(jìn)行物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，最后形成終尿。物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程包括重吸收和排泌。2022-3-2131）腎小管的重吸收：重吸收 是腎小管上皮細(xì)胞將原尿中的水和某些溶質(zhì)，部分或全部轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過程。腎小管部位不同其重吸收功能不同： 近曲小管是物質(zhì)重吸收最重要的部位。原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等幾乎全部在近曲小管重吸收；水、Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸鹽等也絕大部分在此段重吸收； 髓袢主要繼續(xù)

6、重吸收一部分水和氯化鈉等，在尿液的濃縮稀釋等功能中起重要作用； 遠(yuǎn)曲小管和集合管在抗利尿激素和醛固酮的調(diào)節(jié)下，繼續(xù)重吸收部分水和Na+、 HCO3-等，參與機(jī)體對水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起主要作用。2022-3-2142）腎小管、集合管的排泌：分泌或排泌 腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將其產(chǎn)生的或血液中的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管腔中的過程。腎小管部位不同其排泌功能不同： 近端小管具有排泄酚紅、青霉素、對氨基馬尿酸、某些用于泌尿系造影碘劑等進(jìn)入機(jī)體的異物，以及弱堿(氨、奎寧等)和弱酸(水楊酸等) 的功能。 遠(yuǎn)曲小管在醛固酮的作用下，在分泌H+、K+和NH3同時(shí)，與原尿中的Na+

7、、HCO3-進(jìn)行交換，在排酸保堿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡方面起重要作用。2022-3-2152.腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用（1）腎臟對水、電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié) 腎臟具有強(qiáng)大的、根據(jù)機(jī)體需要調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)排泄的能力，以維持體液滲透濃度的穩(wěn)定。 成人每天生成的原尿量約有180L，但終尿量每天只有1.5L左右，表明腎小管對水的重吸收量達(dá)99%；同樣，原尿中大量的Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸鹽等電解質(zhì)也絕大部分在腎小管重吸收。 腎臟對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)主要受神經(jīng)和體液因素（抗利尿激素和醛固酮）的影響。2022-3-216（2）腎臟對酸堿物質(zhì)的調(diào)節(jié)人體在正常膳食情況下，機(jī)體每天產(chǎn)生約4060mmol

8、H+的固定酸，均需通過腎臟排出。腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是排酸保堿，其基本方式包括： 泌H+，將酸排出體外；泌NH4+，再生新HCO3- ；重吸收腎小球?yàn)V出的HCO3- 。近端小管、遠(yuǎn)端小管和集合管均參與尿液酸化過程。 但由于泌H+方式不同，其尿液酸化的能力有很大差異。腎近端小管內(nèi)尿液H+濃度僅濃縮34倍，而在腎遠(yuǎn)端小管，特別是集合管，尿液H+可濃縮至900倍，故腎遠(yuǎn)端小管可根據(jù)機(jī)體需要改變H+分泌量，調(diào)節(jié)NaHCO3重吸收。2022-3-217（二）腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟分泌的激素包括： 血管活性物質(zhì)：主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、前列腺素-激肽緩激肽系統(tǒng)等，它們參與全身血壓和水、

9、電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)； 非血管活性物質(zhì)：主要包括1，25-二羥基維生素D3 、促紅細(xì)胞生成素等，它們參與鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)和紅細(xì)胞生成過程等。此外， 腎臟是許多的肽類激素和內(nèi)源性活性物質(zhì)的降解場所，如胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺素、泌乳素、生長激素、胃泌素等；它們雖非主要由腎臟產(chǎn)生，但腎臟參與了這些激素作用的發(fā)揮和調(diào)節(jié)，影響生命活動。此外，腎臟也是糖原異生的重要場所。2022-3-218二、腎臟疾病的主要臨床生物化學(xué)變化各種原因引起腎功能損害時(shí)，將造成腎臟泌尿功能減退或喪失，出現(xiàn)代謝廢物（尤其是蛋白分解后的含氮代謝產(chǎn)物）潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)等臨床表現(xiàn)。2022-3-

10、219（一）蛋白質(zhì)及其代謝物異常蛋白質(zhì)及其代謝物異常 1.氮質(zhì)血癥2.蛋白尿3.低蛋白血癥2022-3-2201.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（azotemia） 指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物質(zhì)（nonprotein nitrogen，NPN）含量的顯著升高。 氮質(zhì)血癥是腎功能衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。氮質(zhì)血癥發(fā)生的主要機(jī)制是： （1）腎臟排泄功能障礙：各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，均可造成體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。常見發(fā)病病因：腎前性(或功能性)；腎性(或器質(zhì)性)；腎后性(或梗阻性)。 （2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加：如腎功能衰竭時(shí)，感染、中毒、組織創(chuàng)傷、不能進(jìn)食等情況，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代

11、謝加強(qiáng)。2022-3-2212.蛋白尿蛋白尿(proteinuria) 指尿蛋白量150mg24h的尿；若3.5g24h，則為大量蛋白尿。蛋白尿形成的主要類型和機(jī)制是： （1）腎小球性蛋白尿：病理情況下最常見的一種類型。該類型蛋白尿尿中蛋白排泄量可達(dá)2g/24h以上，尿蛋白分子質(zhì)量多為70100kD，以白蛋白為主，約占70%80%。 （2）腎小管性蛋白尿：該類型蛋白尿尿中蛋白定量多不超過11.5g/24h，尿蛋白分子量多為1040kD，主要成分為溶菌酶、2微球蛋白等；如蛋白定量2.0g/24h，分子量70kD，應(yīng)考慮同時(shí)合并腎小球性蛋白尿。 此外，臨床還可見組織性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白

12、尿、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等。2022-3-2223.低蛋白血癥低蛋白血癥（hypoproteinemia） 血漿總蛋白質(zhì)低于60g/L，或白蛋白濃度低于30g/L者。 腎臟疾病引起低蛋白血癥的主要病因是長期大量蛋白質(zhì)丟失。此外，腎臟疾患（如尿毒癥等）引起的蛋白攝入不足或吸收不良、蛋白質(zhì)合成障礙和蛋白質(zhì)分解加速也是重要病因。2022-3-223（二）凝血因子異常1.高凝狀態(tài) 高凝狀態(tài)是腎病綜合征臨床表現(xiàn)之一。 其主要機(jī)制：由于血漿中的一些凝血因子在血漿中濃度常明顯增高。抗凝血酶可從患者尿中大量丟失而嚴(yán)重減少；血小板集聚力亦增高；集聚的血小板釋放-血栓球蛋白，抑制血管內(nèi)皮前列腺素分解而加重高

13、凝狀態(tài)。2022-3-224（二）凝血因子異常2.出血傾向 急性和慢性腎功能衰竭患者均有明顯的出血傾向，臨床表現(xiàn)為鼻衄、皮下瘀斑、牙齦及消化道出血、月經(jīng)過多等。 其發(fā)生的主要原因是：體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制了血小板功能；毒性物質(zhì)使骨髓造血功能下降，血小板生成減少；酸中毒時(shí)毛細(xì)血管脆性增加；凝血酶原的生成受到抑制。2022-3-225（三）血脂異常（三）血脂異常高脂血癥(hyperlipomia，HP) 是人體脂質(zhì)代謝異常，血漿中脂質(zhì)濃度超過參考范圍的病癥。引起高脂血癥的腎臟疾病主要有腎病綜合征、糖尿病腎病和尿毒癥等。腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)之一，特點(diǎn)： （1）各種脂質(zhì)成分均發(fā)生變化。 （2）脂質(zhì)

14、異常通常與蛋白尿和低蛋白血癥的程度有關(guān)。2022-3-226（四）水平衡失調(diào)（四）水平衡失調(diào)1.尿量異常（1）少尿與無尿（2）多尿（3）夜尿增多2.水腫2022-3-227（1）少尿與無尿少尿(oliguria) 尿量24h少于400ml，或每小時(shí)少于17ml時(shí)；無尿(anuria)或尿閉 24h尿量少于100ml時(shí)。引起少尿或無尿的機(jī)制 是各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙， 常見病因參見本章節(jié)氮質(zhì)血癥中相關(guān)內(nèi)容。2022-3-228（2）多尿多尿(polyuria) 是指在不用任何藥物的情況下，24h尿量超過2500ml。引起多尿常見病因有： 精神、神經(jīng)性因素等；內(nèi)分泌疾?。荒I小管功能障礙。2

15、022-3-229（3）夜尿增多夜尿(nocturia) 指傍晚6點(diǎn)至次晨6點(diǎn)的尿量，健康的年輕人白天尿量與夜間尿量之比為34：1，隨年齡增長，比值減少，至60歲時(shí)比值為1：1，如夜尿量超過全天總尿量的一半(或多于750ml)，即為夜尿增多。 夜尿增多常視為腎小管功能不全的早期癥狀。2022-3-2302.水腫水腫(edema) 是指過多的液體積聚在人體組織間隙使組織腫脹。腎源性水腫依據(jù)水腫產(chǎn)生的機(jī)制分為 （1）腎炎性水腫：以腎小球?yàn)V過率明顯下降為主。腎炎時(shí)，腎小球?yàn)V過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導(dǎo)致水鈉潴留，此時(shí)常伴全身毛細(xì)血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴留。 （2）腎病性水腫：

16、以蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y為主。水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度一般來說與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。但決定因素還是腎臟對水和鹽的排泄率。2022-3-231（五）電解質(zhì)平衡失調(diào)（五）電解質(zhì)平衡失調(diào)1低鈉血癥2高鉀血癥 3低鉀血癥4高磷血癥5低鈣血癥 2022-3-2321低鈉血癥腎功能衰竭時(shí)主要為低鈉血癥，且多為稀釋性低鈉血癥，很少出現(xiàn)高鈉血癥。2022-3-2332高鉀血癥、低鉀血癥 高鉀血癥 是腎功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是主要死因之一。低鉀血癥 急性腎功能衰竭多尿期，尿量超過1000ml/24h 時(shí),由于腎小管功能尚未健全，使大量K+隨尿排出，如補(bǔ)充不足，可發(fā)生低鉀血癥。 慢腎衰時(shí)低鉀血癥較罕見，主要

17、發(fā)生于腎小管間質(zhì)疾病者。2022-3-2343高磷血癥、低鈣血癥 高磷血癥 主要因腎功能衰竭時(shí)磷酸鹽的排泄障礙所致。低鈣血癥 由于磷從腎臟排泄障礙而使腸道排泄增加，并與鈣結(jié)合成不易被吸收的磷酸鹽，鈣吸收降低而形成低鈣血癥。2022-3-235（六）酸堿平衡失調(diào)（六）酸堿平衡失調(diào)不論腎小球疾病，還是腎小管疾病均能引起腎臟排酸保堿功能障礙，導(dǎo)致腎性代謝性酸中毒。腎性代謝性酸中毒的病因及發(fā)病機(jī)制為： 1.腎功能衰竭 2.腎小管性酸中毒2022-3-2361腎功能衰竭腎小球和腎小管疾病均可引起腎臟功能衰竭，當(dāng)腎小球性腎功能衰竭時(shí)，當(dāng)GFR不足正常的20%，血漿中酸性物質(zhì)（如未測定陰離子HPO42-、S

18、O42-和有機(jī)酸等）因?yàn)V過障礙而在體內(nèi)潴留，可導(dǎo)致陰離子間隙（AG）增加類正常血氯性代謝性酸中毒。2022-3-2372.腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA） 是一個(gè)綜合征，指各種原因引起的腎小管酸化尿液功能障礙，而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。當(dāng)腎小管排酸保堿功能嚴(yán)重障礙時(shí)， 血漿中HCO3-重吸收不足，Cl-代償性增高；由于腎小球?yàn)V過功能變化不大，無酸性陰離子因?yàn)V過障礙增加，故AG正常。2022-3-238此外，使用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制劑作為利尿時(shí)，由于抑制了腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶活性，使泌H+和HCO3-重吸收減少，也可導(dǎo)致

19、AG正常類高血氯性酸中毒。2022-3-239主要內(nèi)容一、腎小球功能檢查二、腎近端小管功能檢查三、腎遠(yuǎn)端小管功能檢查四、腎血流量檢測 第二節(jié)第二節(jié) 腎臟疾病的臨床生化檢測指標(biāo)腎臟疾病的臨床生化檢測指標(biāo)2022-3-240一、腎小球功能檢測指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能檢查 主要有腎小球?yàn)V過率、血液中小分子代謝終產(chǎn)物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等檢測；其中，腎小球?yàn)V過率尚不能直接測定，臨床常應(yīng)用腎清除試驗(yàn)原理，通過檢測肌酐清除率的方法間接反映GFR，或以血肌酐為基礎(chǔ)估算GFR。腎小球屏障功能檢查 主要是尿中大分子蛋白質(zhì)檢查。2022-3-241一、腎清除試驗(yàn)（renal cle

20、arance test, C）【檢測方法】 腎清除或廓清指當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血漿中的某些物質(zhì)通過腎小球?yàn)V過和/或腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)而排出體外的過程。 檢測腎清除物質(zhì)能力的方法稱腎清除試驗(yàn)。2022-3-2421腎清除率腎清除率（Cx） 表示腎臟在單位時(shí)間內(nèi)(min)將某物質(zhì)（x）從一定量血漿中全部清除并由尿排出時(shí)被處理的血漿量（ml），它是衡量腎臟清除血漿中物質(zhì)，生成尿液能力的指標(biāo)，其大小主要由腎小球、腎小管功能和腎血流量決定。計(jì)算公式 依據(jù)某物質(zhì)單位時(shí)間從血漿中被清除的總量某物質(zhì)單位時(shí)間從尿中排出的總量，推導(dǎo)公式表示如下：Cx(UxV)/ Px 式中：Cx為某物質(zhì)清除率 (ml/min)、V為每分鐘

21、尿量（ml/min）、Ux為尿中某物質(zhì)的濃度 (mmol/L)、Px為血漿(清)中某物質(zhì)的濃度 (mmoI/L) 。2022-3-243 2標(biāo)準(zhǔn)化（或校正）影響因素 由于此公式計(jì)算得到的腎清除率是被測者個(gè)體的檢測結(jié)果，而個(gè)體的大小、高矮、胖瘦、年齡等均存在較大的差異，影響結(jié)果的判斷，因此，應(yīng)將其結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2（國人為1.61 m2）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算。標(biāo)準(zhǔn)化的腎清除率 Cx（UxV）/ Px（1.73/A）個(gè)體體表面積（A）： lgA(m2)=0.425lg 體重（kg）+0.725lg 身高（cm）-2.1442022-3-244【臨床意義】 腎清除試驗(yàn)是反映腎臟泌尿功能最直接、

22、最敏感的試驗(yàn)。 應(yīng)用不同物質(zhì)進(jìn)行腎清除試驗(yàn)，可測定腎小球?yàn)V過率、腎小管對各物質(zhì)的重吸收和排泌量、腎血流量等。2022-3-245腎清除試驗(yàn)及其臨床意義2022-3-246（二）腎小球?yàn)V過功能檢查1.內(nèi)生肌酐清除率2.估算腎小球?yàn)V過率3.血肌酐4.血尿素5.血胱抑素C2022-3-2471.內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance，CCr）代謝 內(nèi)生性肌酐為人體肌肉中磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物。在嚴(yán)格控制飲食情況下，同一個(gè)體每天內(nèi)生肌酐生成量與尿液排出量相等，且相對恒定。肌酐主要從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，僅少量由近端小管排泌?！緳z測方法】 依據(jù)腎清除試驗(yàn)原理，

23、收集一段時(shí)間內(nèi)的尿量，同時(shí)測定血和尿中肌酐濃度，依據(jù)公式可計(jì)算出CCr。 CCr(ml/min)=尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min)/血肌酐濃度（mol/L）；=（UCr V）/ PCr 2022-3-248【參考范圍】 成年男性校正CCr為85125 ml/（min1.73m2） 成年女性校正CCr為75115 ml/（min1.73m2）2022-3-249【臨床意義】 GFR是臨床評價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)。 （1）CCr降低：能較早準(zhǔn)確地反映腎小球?yàn)V過功能損傷，并估計(jì)損傷程度。 CCr80 ml/（min1.73m2）時(shí)，提示有腎功能損傷； CCr 5080ml/（min1

24、.73m2）為腎功能不全代償期； CCr 2550 ml/（min1.73m2）為腎功能不全失代償期； CCr25 ml/（min1.73m2）為腎功能衰竭期（尿毒癥期）； CCr 10 ml/（min1.73m2）為尿毒癥終末期。 （2）指導(dǎo)臨床治療：臨床上常依據(jù)CCr結(jié)果制定治療方案并調(diào)整治療手段，如當(dāng)CCr出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)調(diào)整由腎臟代謝或以腎臟排出為主的藥物。2022-3-250【評價(jià)】 （1）測定GFR比測定血尿素、血肌酐濃度更為靈敏可靠。 （2）采用蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗(yàn)可了解腎儲備能力，有助于早期診斷腎功能的減退。 （3）采用菊粉清除率（inulin clearance，Cin）為目前測定

25、GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2022-3-251GFR與血肌酐、尿素濃度關(guān)系2022-3-2522.估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）【檢測方法】 以血肌酐值為基礎(chǔ)，根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、種族等參數(shù)，采用公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率。 常用計(jì)算公式有： （1）MDRD簡化方程：GFRml/（min1.73m2）=186血肌酐（mol/L）-1.154年齡(歲)-0.2030.742(女性)1.233(中國) 2）Cockcroft-Gault公式：CCrml/(min1.73m2)（140-年齡）體重（kg）72-1血肌酐(mo

26、l/L)-10.85(女性） （3）Connhan-Banatp公式：GERml/(min1.73m2)0.43身高（cm）血肌酐(mol/L)-1 （4）Schwonty公式：CCrml/(min1.73m2)0.55身高(cm)血肌酐(mol/L) -12022-3-253【參考范圍】 參見內(nèi)生肌酐清除率?！九R床意義】 評價(jià)腎臟功能，特別是慢性腎功能衰竭患者。2022-3-254【評價(jià)】 （1）eGFR具有敏感性優(yōu)于血肌酐值，準(zhǔn)確性與CCr相當(dāng)，且不需收集尿標(biāo)本，操作簡便、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好的特點(diǎn)。 （2）eGFR主要適于腎功能相對穩(wěn)定的慢性腎衰患者，評定慢性腎臟?。–KD）分期。202

27、2-3-2553血肌酐(serum creatinine，Scr)【檢測方法】 血肌酐的來源和排泄方式參見CCr檢測章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。血、尿中肌酐測定的方法主要有Jaffe法、酶法、高效液相色譜法。 （1）Jaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：血、尿中肌酐與堿性苦味酸產(chǎn)生Jaffe反應(yīng)，生成橘紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，在510nm的吸光度值，與肌酐含量成正比。此法為目前測定尿和血清肌酐常用方法。 （2）酶法：血、尿中肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脫氫酶偶聯(lián)反應(yīng)，使NADH變成NAD+，在340nm處吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度與血、尿中肌酐含量呈正比例。2022

28、-3-256【參考范圍】 （1）血清肌酐（Scr）： Jaffe速率法： 成人男性62115mol/L（0.71.3mg/dl）； 成人女性5397mol/L（0.61.1mg/dl）； （2）尿肌酐（Ucr）： 8.8413.26mmol/24h（1.01.5g/24h）2022-3-257【臨床意義】 （1）血肌酐增高： 見于各種腎病、急性或慢性腎功能衰竭、心肌炎、肌肉損傷等。 腎功能不全的代償期肌酐可不增高或輕度增高；腎功能衰竭失代償期肌酐中度增高 (可達(dá)442.0mol/L)；尿毒癥時(shí)肌酐可達(dá)1.8 mmol/L，為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。 （2）血肌酐減低： 見于進(jìn)行性肌肉萎縮、白血病、

29、貧血、肝功能障礙及妊娠等。2022-3-258【評價(jià)】 （1）敏感性和特異性不高，但檢測簡便，臨床常用指標(biāo)。 （2）血肌酐與CCr并不完全一致，CCr較血肌酐更為敏感。 （3）血肌酐水平比較穩(wěn)定，日內(nèi)生理變動幅度在10%以內(nèi)，但與個(gè)體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達(dá)者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）Scr濃度可有明顯差異，老年人、肌肉減少者，其水平偏低。 （4）妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不變，Scr因血漿稀釋作用而比正常人偏低，如孕婦Scr70.4mol/L（0.8mg/dl）應(yīng)視為有升高傾向。 （6）指甲肌酐測定可了解3個(gè)月前血肌酐水平和腎功能狀態(tài)。對鑒別急、慢性腎衰有幫助。2022-3

30、-2594.血尿素(serum urea，Urea)【檢測方法】 尿素為體內(nèi)蛋白質(zhì)的終未小分子代謝產(chǎn)物。血尿素的濃度取決于機(jī)體蛋白質(zhì)的分解代謝速度、食物中蛋白攝取量及腎臟的排泄能力。血Urea濃度在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過功能。 血、尿中尿素測定的方法可分為兩大類： 尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色測定； 直接法：血、尿中尿素直接和某試劑作用，測定其產(chǎn)物。最常見的方法為二乙酰一肟法。 2022-3-260【參考范圍】 血清尿素1.86.8mmol/L?！九R床意義】 （1）器質(zhì)性腎功能損傷時(shí)血尿素增高，血尿素測定不能作為早期腎功能指標(biāo)

31、。 （2）血尿素增高還可見于功能性腎功能損傷，由腎前性和腎后性因素造成的少尿引起。 （3）血尿素可作為腎衰竭透析充分性的判斷指標(biāo)。2022-3-261【評價(jià)】 （1）血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解或攝入的影響。 （2）血液氨甲酰血紅蛋白(carbamoylated heamogloblin, CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近四周間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和評估血透析療效上，較單次血尿素測定更有價(jià)值。2022-3-2625.血胱抑素C（CystatinC，CysC）【檢測方法】 分子量約13kD的低分子量蛋白質(zhì)，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生率及釋

32、放入血速率衡定。CysC可自由透過腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解；CysC不和其他蛋白形成復(fù)合物，其血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等因素的影響，與性別、飲食、體表面積、肌肉量無關(guān)，是一種反映GFR變化的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。血CysC多采用膠乳顆粒增強(qiáng)免疫濁度法檢測。2022-3-263【參考范圍】 成人血CysC為0.62.5mg/L【臨床意義】 血CysC濃度與腎功能損害程度高度相關(guān)，能夠準(zhǔn)確反映人體GFR的變化。血CysC可用于糖尿病腎病腎臟濾過功能早期損傷的評價(jià)、高血壓腎功能損害早期診斷、腎移植患者腎功能的恢復(fù)情況評估、血液透析患者腎功能改變監(jiān)測、老年人腎功能

33、評價(jià)、兒科腎病的診斷、腫瘤化療中腎功能的監(jiān)測等。2022-3-264【評價(jià)】 （1）CysC是低分子量蛋白質(zhì)中與GFR最相關(guān)的內(nèi)源性標(biāo)志物，血cys C濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐，因而能更精確反映GFR，特別是在腎功能僅輕度減退時(shí)，血cys C的敏感性高于血肌酐。 （2）Cys C在腦脊液、精液和乳液中含量顯著高于血清濃度。Cys C在血清或血漿中較為穩(wěn)定，待測血標(biāo)本低溫儲存數(shù)星期乃至數(shù)個(gè)月亦不降解。2022-3-265（三）腎小球屏障功能檢查腎小球?yàn)V過屏障 允許水和小分子物質(zhì)自由通過，而血細(xì)胞和中大分子的蛋白質(zhì)均不能濾過。腎小球性蛋白尿 由于腎小球?yàn)V過屏障損傷而產(chǎn)

34、生的蛋白尿，多為中大分子量蛋白尿，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、2-巨球蛋白等。 它們的出現(xiàn)或增多，對各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價(jià)值。2022-3-2661.尿總蛋白（urine total protein，UTP）【檢測方法】 尿總蛋白測定包括尿總蛋白的定性和定量檢查。常用指標(biāo)有：尿蛋白定性；24h尿蛋白定量；隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值。【參考范圍】 尿蛋白定性：陰性； 24h尿蛋白定量：0.15g/24h 或0.10g/L； 隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值：0.045 g/mmolCr 或200mg/gCr；2022-3-267【臨床意義】 （1）尿蛋白陽性或增高：可見于病理性蛋

35、白尿，也可見于生理性蛋白尿。 （2）通過定量可將蛋白尿分為：輕度蛋白尿(1g/d)、中度蛋白尿（13.5 g/d）和重度蛋白尿（3.5 g/d）。2022-3-268【評價(jià)】 （1）尿蛋白試帶法具有快速、簡便的優(yōu)點(diǎn)，是腎臟疾病診斷常用的粗篩試驗(yàn)。 （2）24h尿蛋白定量能更準(zhǔn)確地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于對腎臟疾病的診斷、治療和療效觀察。若收集24h尿存在困難，可用隨機(jī)尿樣的尿蛋白/肌酐比值方法替代24h尿蛋白定量檢測，兩者有較好的相關(guān)性，且方便易行。2022-3-2692尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）【檢測方法】 尿微量白蛋白是指尿蛋白總量雖在參考范圍之內(nèi)，但用敏感的

36、免疫學(xué)測定法可檢出白蛋白排泄量增加（15 mg/L）。尿mAlb檢測可采用膠乳免疫濁度法。【參考范圍】 尿mAlb排出量30mg/L或300mg/24h； 隨機(jī)尿mAlb300mg /gCr。2022-3-270【臨床意義】 mAlb檢測有助于腎小球病變的早期診斷。在腎臟病早期，尿常規(guī)陰性時(shí)，尿mAlb含量可發(fā)生變化。 微量白蛋白尿（MAU）已確定為腎臟病預(yù)后及死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。2022-3-271【評價(jià)】 （1）Alb相對分子量為66.46kD，分子直徑3.60nm；TF相對分子量為77kD，分子直徑3.91nm；雖然兩者分子量和分子直徑相近，但TF的負(fù)電荷較Alb少，當(dāng)腎小球?yàn)V膜電荷屏障

37、發(fā)生早期損害時(shí)，TF比Alb更容易漏出。 （2）若同時(shí)檢測尿mTF、IgG、IgA、IgM等，可推測腎小球病變的嚴(yán)重性。腎小球輕度病變時(shí)尿mAlb和尿mTF增高；當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿中IgM增高。尿中Alb 及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中IgM出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價(jià)值。2022-3-2723.尿蛋白選擇性指數(shù)（selective proteinuria index，SPI）【檢測方法】 正常情況下，腎小球?yàn)V膜對血漿蛋白能否通過具有一定的選擇性。 當(dāng)腎臟疾病較輕時(shí)，尿中僅有少量中大分子蛋白質(zhì)，以白蛋白為主，稱為選擇性蛋白尿。 當(dāng)腎臟疾病較重時(shí)，除白

38、蛋白外，尿中還有大量大分子蛋白質(zhì)排出則稱為非選擇性蛋白尿。 目前臨床上多采用尿IgG（分子量150 kD）和尿Tf（分子量77 kD）的清除率比值作為尿蛋白選擇性指數(shù)。 計(jì)算公式：選擇性指數(shù)SPI=（尿IgG / 血IgG）/（尿Tf / 血Tf）2022-3-273【參考范圍】 SPI0.1，高度選擇性蛋白尿； SPI0.2，非選擇性蛋白尿?！九R床意義】 蛋白尿選擇性可反映腎小球?yàn)V過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系。 SPI0.1者，表明腎小球損害較輕，治療反應(yīng)和預(yù)后大多較好，如腎病綜合征、腎小球腎炎早期等； SPI0.2者，表明腎小球損害較重，預(yù)后大多不良，如

39、急性腎炎、糖尿病性腎病等。2022-3-274二、腎近端小管功能檢查腎近端小管功能包括重吸收和排泌功能。 評價(jià)腎小管重吸收功能的主要方法有尿中某物質(zhì)排出量測定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率測定或排泄分?jǐn)?shù)測定和最大重吸收量測定（如葡萄糖等）等。 評價(jià)腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對氨基馬尿酸排泄試驗(yàn)。腎小管損傷時(shí)，還可出現(xiàn)尿酶的變化。2022-3-275（一）腎近端小管重吸收功能檢查評價(jià)腎小管重吸收功能的主要方法有 尿中某物質(zhì)排出量測定（如小分子尿蛋白等） 重吸收率測定或排泄分?jǐn)?shù)測定（如鈉、鋰等） 最大重吸收量測定（如葡萄糖等）等2022-3-27612-微球蛋白（2- microglobul

40、in，2-MG）【檢測方法】 正常人2-MG的合成率與釋放量相當(dāng)恒定。 2-MG可以從腎小球自由濾過，約99.9%被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收并分解破壞；故正常尿排出量極低。 血清和尿液2-MG目前可采用免疫比濁法測定?！緟⒖挤秶?成人尿2-MG0.3mg/L，或0.2mg/gCr； C2-MG為2362ml/min； C2-MG /CALB比值為100300； 血2-MG 1.281.95mg/L。2022-3-277【臨床意義】 （1）尿液2-MG測定主要用于監(jiān)測近端腎小管的功能，是反映近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。 （2）2-MG清除率(C2-MG)是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。

41、腎小管損傷時(shí)，C2-MG呈高值；無腎小管損傷時(shí)，C2-MG多在參考范圍內(nèi)。C2-MG /CALB比值對于鑒別腎小管或腎小球損傷最有用。腎小管損傷時(shí)，C2-MG /CALB明顯上升；腎小球損傷時(shí)，C2-MG /CALB明顯減低。 （3）血清2-MG可反映腎小球?yàn)V過功能。GFR及腎血流量降低時(shí)，血清2-MG升高與GFR呈直線負(fù)相關(guān)，并且較血肌酐濃度增高更早、更顯著。 （4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)，2-MG生成明顯增多，血、尿2-MG均升高。2022-3-278【評價(jià)】 當(dāng)腎臟近端小管上皮細(xì)胞受損，對腎小球正常濾過的尿小分子蛋白（分子量為540kD）重吸收障

42、礙，排泄增加，故小分子蛋白尿又稱為腎小管性蛋白尿。 腎小管性蛋白尿多為輕度蛋白尿，以小分子蛋白質(zhì)，如1-微球蛋白、2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和尿蛋白-1等為主，是早期腎小管損傷標(biāo)志性指標(biāo)。2022-3-27921-微球蛋白（1-microglobulin，1-MG）【檢測方法】 1-微球蛋白的產(chǎn)生量較恒定。結(jié)合型不能通過腎小球?yàn)V膜，游離型可自由透過腎小球?yàn)V膜，原尿中1-MG絕大部分被腎小管重吸收降解，尿中含量極微。 血清和尿液1-MG目前可采用免疫比濁法測定?！緟⒖挤秶?尿1-MG為20mg/gCr；15mg/24h尿； 血清游離1-MG為1030 mg/L。2022-3-280【臨床意義

43、】 （1）尿1-MG增高見于各種原因所致的腎小管功能損傷；且腎小管對1-MG重吸收障礙先于2-MG。 （2）血1-MG增高也可見腎小球?yàn)V過率下降所致。 （3）血1-MG降低見于肝炎、肝硬化等肝實(shí)質(zhì)性疾病。2022-3-2813視黃醇結(jié)合蛋白(retinoid binding protein，RBP)【檢測方法】 RBP與視黃醇、前白蛋白以1：1：1摩爾比例結(jié)合形成復(fù)合物，轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)90%的視黃醇至機(jī)體組織。當(dāng)視黃醇被靶細(xì)胞攝取后，RBP便游離在血漿中，迅速被腎小球?yàn)V過，但在近曲小管幾乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量極少。【參考范圍】 成人尿RBP為0.040.18 mg/L；RBP/Sc

44、r26.2g /mmol?！九R床意義】 尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測病程、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生物化學(xué)指標(biāo)。2022-3-2824尿鈉和濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（Filtration sodium excretion fraction，F(xiàn)eNa）【檢測方法】 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)指尿鈉排出部分占腎小球?yàn)V過鈉總量的比率。 FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過鈉總量=（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）100【參考范圍】 尿鈉濃度20mmol/L；FeNa：12；2022-3-283【臨床意義】 （1）FeNa可作為估計(jì)腎小管壞死程度的指標(biāo)。在急性腎衰時(shí)，腎小管功能受損，不能很好地重吸

45、收鈉，故尿鈉濃度40mmol/L，F(xiàn)eNa2。 （2）鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質(zhì)血癥。腎前性氮質(zhì)血癥的腎小管沒有損壞，尿鈉濃度20mmol/L，F(xiàn)eNal； （3）預(yù)后判斷。若尿鈉在2040 mmol/L之間，則表明患者正在由腎前性氮質(zhì)血癥向急性腎衰發(fā)展。2022-3-284【評價(jià)】 （1）以尿鈉濃度表示腎小管功能狀況只有參考價(jià)值，尿鈉濃度與自由水清除值呈反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿鈉濃度向相反方向轉(zhuǎn)變。FeNa則不受上述因素影響，能正確地反映腎小管的功能。 （2）鋰清除率（CLi）：鋰是堿性金屬元素，在血液中不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎小球自由濾過，在近端小管中鋰的重吸收與水、鈉相同，呈

46、等比例改變，且遠(yuǎn)端小管對它無重吸收和分泌，因此CLi可間接反映近端小管對水鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)能力。 （3）腎小管葡萄糖最高重吸收率(tubular maximal glucose reabsorptive capacity，TmG)的高低可反映有效腎單位的數(shù)量和功能。2022-3-285（二）腎近端小管排泄功能檢查評價(jià)腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對氨基馬尿酸排泄試驗(yàn)。此外，腎小管損傷時(shí)，還可出現(xiàn)尿酶的變化。2022-3-2861.酚紅排泄試驗(yàn)（Phenol sulfonphthalein excretion test, PSP）【檢測方法】 酚紅注入體內(nèi)后，與血漿白蛋白結(jié)合，只有少量從腎小球?yàn)V過，絕

47、大部分（約94%）在近端小管與血漿白蛋白解離，并被近端小管上皮細(xì)胞主動排泌，從尿液排出。故尿液中排出量可作為判斷近端小管排泌功能的指標(biāo)。試驗(yàn)時(shí)靜脈注射6g/L的酚紅1ml，測定2h內(nèi)尿酚紅排泄量，計(jì)算酚紅排泄率。【參考范圍】 成人排泄率（靜脈法）： 15 min25%，平均35%；120 min55%，平均70%； 兒童排泄率（靜脈法）： 15 min為25%45%； 120 min為60%75%（28歲）； 120 min為50%75%（814歲）；2022-3-287【臨床意義】 （1）PSP排泌量減少：可見于各種腎前性、腎性和腎后性因素。腎性因素時(shí)，提示近曲小管功能受損。若120 min

48、排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；50%40%為輕度損害,39%25%為中度損害,24%10%為重度損害,10%為嚴(yán)重?fù)p害。 （2）PSP排泌量增加：可見于：低白蛋白血癥時(shí)，酚紅與血漿白蛋白結(jié)合減少，其排出速度增快；肝膽疾病時(shí)，排泌酚紅功能障礙，從尿中排出量增多；甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，血液循環(huán)加快，其排泌量增加。2022-3-288【評價(jià)】 （1）PSP操作和測定十分方便，酚紅排泄率是臨床常規(guī)判斷近端小管排泌功能的粗略指標(biāo)。 （2）對氨基馬尿酸最大排泄率試驗(yàn)(tubular maximal PAH excretory capacity, TmPAH)可作為檢測有功能腎小管數(shù)量和質(zhì)量的指標(biāo)。202

49、2-3-289（三）腎近端小管細(xì)胞損傷檢查近端小管細(xì)胞損傷時(shí)，除腎小管重吸收和排泌功能改變外，還可出現(xiàn)尿酶含量的變化。正常人尿液中含酶量極少，可來自血液、腎實(shí)質(zhì)和泌尿生殖道，但主要來源于腎小管，尤其是近端小管細(xì)胞。各種腎臟疾患，特別是腎小管細(xì)胞受損時(shí)，腎組織中的某些酶排出量增加或在尿中出現(xiàn)，從而使尿酶活性發(fā)生改變。2022-3-290N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase，NAG）?！緳z測方法】 NAG分子量約140kD，不能通過腎小球屏障，故尿中NAG主要來自腎近曲小管上皮細(xì)胞。此酶在尿中穩(wěn)定，是反映腎小管實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的指標(biāo)。【參考范圍】 成人尿N

50、AG為22 IU/g Cr。2022-3-291【臨床意義】 （1）腎小管疾病：如腎小管間質(zhì)病變、先天性腎小管病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害、腎移植排異反應(yīng)等，均可引起的腎小管損傷而使尿NAG升高。 （2）腎小球病變：如腎小球腎炎、糖尿病腎炎等尿NAG活性也升高，且與病變程度相關(guān)。【評價(jià)】 NAG是診斷腎臟早期損害的靈敏指標(biāo)，方法簡便，快速采樣方便，無創(chuàng)傷性。2022-3-292三、腎遠(yuǎn)端小管功能檢查遠(yuǎn)曲小管和集合管的主要功能 在抗利尿激素和醛固酮的作用下，參與機(jī)體尿液濃縮稀釋，以及對水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2022-3-293（一）尿液濃縮稀釋試驗(yàn)（urine

51、concentration dilution test）尿液濃縮稀釋試驗(yàn) 指在日?；蛱囟嬍硹l件下觀察患者尿量和尿比重等指標(biāo)的變化。常見指標(biāo) 1.尿比重與尿滲量（urine osmolality，Uosm） 2.滲量溶質(zhì)清除率(osmotic clearance，Cosm) 3.自由水清除率（free water clearance, CH2O）2022-3-2941.尿比重與尿滲量（urine osmolality，Uosm）【檢測方法】 尿比重和Uosm都能反映尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和性質(zhì)的影響；因而測定Uosm比尿比重更能反映腎濃縮和稀釋能力?！緟⒖挤秶?尿比重為1.

52、0151.025，晨尿常1.020左右； Uosm為6001000mOsm/kg（H2O）； 血漿滲量（Posm）為275305mOsm/kg（ H2O ）； Uosm與血漿滲量（Posm）之比值為3:14:1；禁水8h后晨尿Uosm700800mOsm/kg（ H2O ）。2022-3-295【臨床意義】 （1）尿比重的高低與飲水量和當(dāng)時(shí)的尿值有關(guān)，主要取決腎臟的濃縮功能。 （2）Uosm測定作為腎臟濃縮與稀釋功能檢驗(yàn)指標(biāo)，優(yōu)于尿比重測定。2022-3-2962.滲量溶質(zhì)清除率(osmotic clearance，Cosm)【檢測方法】 滲量溶質(zhì)清除率表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能將多少血漿中的滲透性

53、溶質(zhì)清除出去。依據(jù)腎清除試驗(yàn)原理，同時(shí)測定血漿和尿滲量，可計(jì)算出滲量溶質(zhì)清除率?！緟⒖挤秶?空腹時(shí)為23ml/min?！九R床意義】 Cosm反映了腎臟維持水及溶質(zhì)之間平衡，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動（280300mOsm/Kg H2O ）的能力。正常情況下，尿液中溶質(zhì)量（UosmV）相當(dāng)穩(wěn)定，故CosmP也相當(dāng)穩(wěn)定。 Cosm降低，說明遠(yuǎn)端腎小管清除滲透性溶質(zhì)能力降低。Cosm比尿滲量更能準(zhǔn)確地反映腎臟濃縮功能。2022-3-2973.自由水清除率（free water clearance, CH2O）【檢測方法】 自由水清除率指單位時(shí)間從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量；任何尿液可視為等滲尿和

54、純水兩個(gè)部分，即尿量=等滲尿尿量+C H2O 。 濃縮尿量等于等滲尿量減去被吸收的純水量；稀釋尿量等于等滲尿量加上血漿中清除的純水量。由于正常人排出的均為含有溶質(zhì)的濃縮尿，故C H2O為負(fù)值。 依據(jù)腎清除試驗(yàn)原理，同時(shí)測定血漿和尿滲量，可計(jì)算出C H2O 。 計(jì)算公式：C H2O =1-（Uosm/ Posm）V 2022-3-298【參考范圍】 正常人禁水8h后晨尿C H2O 為 -25-100ml/h?！九R床意義】 C H2O是判斷遠(yuǎn)端腎小管濃縮與稀釋功能的靈敏指標(biāo)，常用于急性腎衰的早期診斷和病情觀察。 C H2O持續(xù)等于或接近于0則表示腎不能濃縮和稀釋尿液，排等滲尿，是腎功能嚴(yán)重?fù)p害的表

55、現(xiàn)。2022-3-299（二）腎小管性酸中毒檢測腎小管性酸中毒 是由于腎小管尿液酸化功能失常而發(fā)生的一種慢性代謝性酸中毒。常見指標(biāo) 1.氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn) 2.HCO3-負(fù)荷（堿負(fù)荷）試驗(yàn)2022-3-21001.氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn)【檢測方法】 給患者服用一定量的酸性藥物氯化銨，使機(jī)體產(chǎn)生急性代謝性酸中毒，增加遠(yuǎn)端腎小管排泌H+的量，如遠(yuǎn)端腎小管泌H+產(chǎn)生NH3和重吸收HCO3-發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)不能排出，尿液酸化受損。 通過觀察尿pH值的變化，即可判斷有無遠(yuǎn)端小管酸化功能障礙?！緟⒖挤秶?服用氯化銨2h后，尿pH5.5。2022-3-2101【臨床意義】 尿pH5.5者提示遠(yuǎn)端

56、腎小管酸化功能減弱，為I型腎小管酸中毒。 對已有明顯代謝性酸中毒者，不宜做此試驗(yàn)；對于肝功能不全者，宜改做氯化鈣試驗(yàn)。2022-3-21022.HCO3-負(fù)荷（堿負(fù)荷）試驗(yàn)【檢測方法】 正常人經(jīng)腎小球?yàn)V過的HCO3-85%90%由近端腎小管重吸收，10%20%由遠(yuǎn)端腎小管重吸收。服用一定量的堿性藥物碳酸氫鹽，使尿液堿化，以增加腎小管重吸收HCO3-的負(fù)擔(dān)。 當(dāng)近端小管受損時(shí)，其重吸收HCO3-功能減退。通過觀察HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)，有助于近端小管酸中毒的診斷。 計(jì)算公式： HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)(尿HCO3- /血HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)100%。2022-3-2103【參考范圍】 正常

57、人尿液中幾乎無HCO3- ，其排泄分?jǐn)?shù)1%。【臨床意義】 II型腎小管酸中毒15%；I型腎小管酸中毒5%。2022-3-2104（三）尿腎小管組織蛋白檢測【檢測方法】 T-H糖蛋白(Tamm-Horsfall glycoprotein，THP)是腎小管髓袢厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成、分泌的一種糖蛋白，具有阻止水的重吸收而參與原尿稀釋-濃縮功能。 正常情況下，該蛋白只存在于上述細(xì)胞管腔面胞膜上，而不暴露于免疫系統(tǒng)。當(dāng)腎小管間質(zhì)病變，THP可漏入組織間質(zhì)引起免疫反應(yīng)而產(chǎn)生抗THP抗體?！緟⒖挤秶?RIA法：12.461.6mg/24h。2022-3-2105【臨床意義】 尿THP或THP抗體檢測

58、可用于診斷、監(jiān)測腎遠(yuǎn)曲小管損傷(如腎毒物、腎移植排異反應(yīng))。 尿THP升高可見于：腎盂腎炎、腎病綜合征、蛋白尿酸中毒、腎小管損傷、脫水少尿、尿路結(jié)石等。 尿THP降低可見于：肝硬化、腎病、尿毒癥、多囊腎、遺傳性運(yùn)鐵蛋白缺乏癥、腎功能減退等。 THP是形成管型的主要基質(zhì)，尿管型引起腎小管阻塞與急性腎功能衰竭的發(fā)生有關(guān)。2022-3-2106四、腎血流量檢測腎血流量或腎血漿流量（renal plasma flow，RPF） 是指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)腎臟的全血或血漿量。目前，多采用對氨基馬尿酸（PAH）清除率試驗(yàn)和放射性核素法來檢測。 本文主要介紹PAH清除率試驗(yàn)。2022-3-2107對氨基馬尿酸（PA

59、H）清除率試驗(yàn)【檢測方法】 PAH在體內(nèi)不進(jìn)行分解代謝，約10%從腎小球?yàn)V過，90%由近端小管排泌，且不被重吸收。 當(dāng)靜脈滴注PAH鈉鹽后維持血漿濃度較低（1030mg/L.）時(shí)，每次流經(jīng)腎臟血漿中的PAH 約90%以上可從腎臟清除而排入尿中，故腎有效血流量可用PAH腎清除試驗(yàn)測定。 計(jì)算公式： 腎有效血漿流量RPF（UPAHV）/ PPAH 2022-3-2108【參考范圍】 成人RPF 600800 ml/min；【臨床意義】 （1）反映血流動力學(xué)改變：RPF降低見于慢性腎炎、晚期腎盂腎炎、高血壓腎功能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等；RPF升高則見于甲亢、妊娠等。 （2）判斷移植腎

60、臟急性腎小管壞死，對觀察早期排斥反應(yīng)有一定的價(jià)值。2022-3-2109【評價(jià)】 PAH為外源性物質(zhì)，操作復(fù)雜，臨床上多不采用，主要在科研中使用。 放射性核素能較敏感地反映腎的血漿流量，目前臨床將其列為腎功能的常規(guī)檢查。2022-3-2110第三節(jié) 腎臟疾病主要生物化學(xué)指標(biāo)的臨床應(yīng)用高等醫(yī)藥院校教材高等醫(yī)藥院校教材( (臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)) )2022-3-2111主要內(nèi)容一、腎臟疾病生化檢驗(yàn)指標(biāo)的選擇與應(yīng)用二、常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷 第三節(jié)第三節(jié) 腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用2022-3-2112（一）腎功能檢測指標(biāo)的分類與評估 臨床實(shí)驗(yàn)