外傷病程記錄-病例紙

1、2010年8月15日，1:30首次病程記錄患者牛高，男，22歲，以“頭、胸、牌部、右上肢、左下肢外傷后意識障礙1天”為代主訴于2010年8月15日，0:30由唐河縣人民醫(yī)院轉入。家屬代訴：患者于1天前在交通意外中傷及頭、胸、牌部、右上肢、左下肢等處，具體受傷機制不詳，受傷后情況不詳，被他人送至唐河縣人民醫(yī)院；診治不詳，患者嘔吐出胃內(nèi)容物約100ml,非噴射性，無四肢抽搐、二便失禁等癥狀，來我院，行頭胸部CT（2010年8月14日，p0141930）檢查示：左側半球內(nèi)可見多處團塊狀高密度灶，右側潁葉內(nèi)亦可見混雜密度灶，右側潁骨顱板下可見梭形高密度灶，縱裂池內(nèi)可見高密度鑄型，顱底池變窄，腦干受壓，

2、中線右移位，右側潁骨可見骨折線。左肺野可見高密度團片灶，邊緣模糊，左側胸膜增厚，并可見積液。以“顱腦損傷”收住我科。入院查體：T37.0C,P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，煩躁，查體不合作，GCSi分（E1M1V3）5分。頭右潁頂部見一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動感不明顯；雙眼瞼青無紫，結膜無充血，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應消失；右側外耳道有淡紅色血性液流出，乳突區(qū)未見異常。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見不規(guī)則形皮膚缺損，深達皮下，有

3、滲出；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。擬診討論：初步診斷：一、重型內(nèi)開放性顱腦損傷：1、左額葉、雙潁葉腦挫裂傷并顱內(nèi)血月中；2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、右潁部硬膜外血月中；4、右側潁骨骨折，右中顱底骨折；5、右潁頂部頭皮血月中；二、合并損傷：1、胸部閉合性損傷；（1）左肺挫裂傷并左側胸腔積液；（2）左胸壁軟組織軟組織損傷；2、牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮膚擦傷；3、吸入性肺炎。診斷依據(jù)：1、病史：頭、胸、牌部、右上肢、左下肢外傷后意識障礙1天；2、臨床癥狀體征：BP100/65mmHg,中度昏迷，煩躁，GCSi

4、分（E1M1V3）5分；頭右潁頂部見一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動感不明顯；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應消失；右側外耳道有淡紅色血性液流出；頸抵抗，腦膜刺激征；左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著；牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見不規(guī)則形皮膚缺損，深達皮下，有滲出；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱；生理反射減弱，雙側Babinski陽性；3、頭胸部CT檢查。鑒別診斷：1、慢性硬膜下血月中：患者急性起病，頭顱CT檢查顱板下未見帶狀低密度影；2創(chuàng)傷性窒息：患者無窒息病史，面頸部未見散在出血點；3、硬膜外

5、血月中：患者無昏迷一清醒一昏迷過程，頭顱CT未梭形高密度影。診療計劃：1、脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療；2、積極完善相關輔助檢查；3、密切觀察病情變化，及時復查頭顱CT,必要時手術治療；4、必要時請相關科室會診；5、醫(yī)患溝通：向患者家屬講明疾病發(fā)展和轉歸規(guī)律和風險，有血月中量增大或其他部位新發(fā)血月中的可能,家屬表示理解并簽字；6、請上級醫(yī)師查房后根據(jù)指示作進一步處理。支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月15日，9:30張建黨主任醫(yī)師查房記錄患者入院當日，張建黨主任醫(yī)師診視病人：復習病例，為患者做詳細的體格檢查：中度昏迷，煩躁，GCSi分(E1M1V3)5分；頭右潁頂

6、部血月中存在，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應消失；右側外耳道無淡紅色血性液流出。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出少；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。張建黨主任醫(yī)師指出：該患外傷史明確，癥狀典型，體征直觀，有血月中量增大或其他部位新發(fā)血月中的可能。今日復查頭胸部CT示左潁葉血月中量增加；張建黨主任指示：密切觀察病情變化，今日復查頭顱CT,必要時手術治療?？浦魅沃甘疽褕?zhí)行，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：

7、2010年8月15日，10:00術前小結精心整理患者牛高，男，22歲，以“頭、胸、牌部、右上肢、左下肢外傷后意識障礙1天”為代主訴于2010年8月15日，0:30由唐河縣人民醫(yī)院轉入。查體：BP100/65mmHg,中度昏迷，煩躁，GCSi分（E1M1V3）5分；頭右潁頂部見一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動感不明顯；雙眼瞼青無紫，結膜無充血，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應消失；右側外耳道有淡紅色血性液流出，乳突區(qū)未見異常。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見不規(guī)則形皮膚缺損，深

8、達皮下，有滲出；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。今日復查頭胸部CT示：左側額潁部顯示多發(fā)條紋狀及斑塊狀高密度影及周圍水中影，左側側腦室受壓，中線略右移。右側潁骨顱板下可見條狀略高密度影。左肺野可見高密度團片灶，邊緣模糊，左側胸膜增厚，并可見積液。保守治療效差，左側額潁葉腦挫裂傷水月中明顯，出現(xiàn)手術指征。術前診斷：一、重型內(nèi)開放性顱腦損傷：1、左額葉、雙潁葉腦挫裂傷并顱內(nèi)血月中；2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、右潁部硬膜下血月中；4、右側潁骨骨折，右中顱底骨折；5、右潁頂部頭皮血月中；二、合并損傷：1、胸部閉合性損傷；（1）

9、左肺挫裂傷并左側胸腔積液；（2）左胸壁軟組織軟組織損傷；2、牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮膚擦傷；3、吸入性肺炎。擬行左側改良翼點入路左側額潁葉血月中清除去骨瓣減壓術。術前準備：通知手術室，術區(qū)備皮，肌注術前針，術前談話、配血。術中注意仔細操作，嚴密止血，徹底清除血月中及壞死腦組織，保護正常腦組織。主治醫(yī)師：2010年8月15日，16:30術后首次病程記錄今在插管全麻下行“左側改良翼點入路左額潁葉血腫清除去骨瓣減壓術”。取左側改良翼點入路切口長約18.0cm,開骨窗約8.0cm乂7.0cmi腦壓高，腦博動消失，放射狀剪開硬腦膜，見左額潁葉腦挫裂傷出血，顱內(nèi)血月中總量約40ml,徹底清除血

10、月中及挫傷無生機腦組織，嚴密止血，沖洗無活動性出血，腦搏動恢復，腦壓不高，人工神經(jīng)補片修補硬腦膜，嚴密止血，慶大霉素鹽水反復沖洗術野無活動性出血，皮瓣復位，逐層關顱；術中麻醉滿意，患者生命體征平穩(wěn)，術中止血嚴密,精心整理出血不多，約300ml,未輸血。術后病人昏迷，送NICU繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療，密切觀察病情變化。術后診斷同術前。主治醫(yī)師：2010年8月16日，9:00張建黨主任醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，術后第一天，張建黨主任醫(yī)師診視病人：淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中存在，頭部切口敷料包扎，有淡紅色液滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅

11、色血性液約120ml;雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側略遲鈍，右側遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。傲部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。張建黨主任醫(yī)師指出：該患為左側改良翼點入路左額潁葉血月中清除去骨瓣減壓術后第一天，意識狀態(tài)好轉。張建黨主任指示：繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療；密切觀察病情變化，今日復查頭胸部CT,注意右側潁葉血月中有繼續(xù)增大的可能?？浦魅沃甘疽褕?zhí)行，換藥見切口稍

12、紅月中，引流管口有淡紅色液滲出，在局麻下縫合一針，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月17日，9:00患者入院第三天，術后第二天，淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中減小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅色血性液約140ml;雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側略遲鈍，右側遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。

13、咋復查頭胸部CT示：左側額潁部顯示多發(fā)條紋狀及斑塊狀高密度影及周圍水月中影，左側側腦室受壓，中線略右移。右側潁骨顱板下可見條狀略高密度影。精心整理左肺野可見高密度團片灶，邊緣模糊，左側胸膜增厚，并可見積液。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月18日，9:00術后第三天，患者淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中減小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅色血性液約80ml;雙側瞳孔等大正圓,直徑約3.0mm,對光反應左側略遲鈍，右側遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸

14、音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。向家屬交待病情，擬拔出頭區(qū)引流管，拔管后可能出現(xiàn)發(fā)熱、意識狀態(tài)加重等，家屬簽字表示同意，換藥見切口稍紅月中，拔出引流管，留取腦脊液送檢，引流管頭端送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。昨日化驗血常規(guī)：RBC2.BX1012/L,HGB88g/LHCT26.4%已給予輸血治療,繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月20日，9:00患者嗜睡，偶煩躁，生命體

15、征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側略遲鈍，右側遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。換藥見切口稍紅月中，無滲出。昨日復查頭胸部CT示：右側潁骨部內(nèi)板下顯示弧形高密度影，其下方見梭形高密度影，臨近腦實質(zhì)受壓;左側額葉顯示斑片狀低密度影及點狀高密度影，左側側腦室潁角及后角擴張，臨近顱骨術后缺如，周圍軟組織

16、月中脹。中線結構受壓左移。左肺野顯示多發(fā)斑片狀高密度影，左側胸膜增厚，縱膈內(nèi)未見明顯異常淋巴月中。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)3428個ZuL,分類，分葉92%,單核8%;生化，氯化物121mmol/L,葡萄糖3.87mmol/L,蛋白質(zhì)1705.8mg/L。昨日化驗血常規(guī)：RBC3.8X1012/L,HGB103g/LHCT29.7%再次給予輸血治療，咋日化驗總蛋白57.80g/L,繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月21日，10:30腰穿記錄患者意識狀態(tài)好轉，輕度嗜睡，能喚醒，混合性失語，

17、不煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側略遲鈍，右側遲鈍。頸抵抗減輕，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷無滲出，形成血痂；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。換藥見切口稍紅月中，無滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部

18、略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，測壓力18cm水柱，留取10ml送檢，拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)給予輸血治療，脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月22日，9:30腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉，清醒間斷輕度嗜睡，不完全混合性失語，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中消失，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側略遲鈍，右側遲鈍。頸抵抗減輕，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹輕，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、

19、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：精心整理性質(zhì)，褐色，渾濁，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)2個/uL;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.04mmol/L,蛋白質(zhì)1638mg/L。換藥見切口稍紅月中，無滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡合碘涂擦消毒后0.2%RJ多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)脫水降

20、顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月23日，12:00腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉，清醒偶間斷輕度嗜睡，不完全混合性失語，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中消失，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側靈敏，右側略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織月中脹消失，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，暗紅色，無凝塊，潘氏試驗陽性，W

21、BC計數(shù)626個/uL,多核75%,單核25%;生化，氯化物108.6mmol/L,葡萄糖2.61mmol/L,蛋白質(zhì)2404.2mg/L。換藥見切口稍紅月中，無滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡合碘涂擦消毒后0.2咐1多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，測壓力22cm水柱，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月24日，12:0

22、0腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉，清醒偶間斷輕度嗜睡，能正確回答問題，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側靈敏，右側略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征弱陽性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。傲部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性；生化，氯化物121.8mmol/L,葡萄糖1.84mmol/L,蛋白質(zhì)3.47g/L;腦脊液細菌培養(yǎng)：蠟樣芽胞桿菌，疑為污染；引流管頭端細菌培養(yǎng)：表皮葡萄球菌，對應用的抗生素頭抱哌酮

23、、磷霉素耐藥，但患者無顱內(nèi)感染癥狀，疑為污染，待下次腦脊液細菌培養(yǎng)回報進行對比。換藥見切口無紅月中、滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡合碘涂擦消毒后0.2%PJ多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，測壓力22cm水柱，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月25日，9:00腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉，清醒，認知力、理解力、定向力可

24、，能正確回答問題，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力不高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應左側靈敏，右側略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征弱陽性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力加級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。咋日腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無凝塊，潘氏試驗強陽性，WBC計數(shù)42個/uL;生化，氯化物98mmol/L,葡萄糖2.59mmol/L,蛋白質(zhì)2.25g/L;腦脊液細菌培養(yǎng)：無細菌培養(yǎng)，與前次對比，排除顱內(nèi)感染。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，

25、患者取左側臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡合碘涂擦消毒后0.2%PJ多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見淡紅色渾濁腦脊液流出，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小精心整理時。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月26日，9:00腰穿記錄患者清醒，認知力、理解力、定向力可，能正確回答問題，情緒反應差，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力不高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，聞及濕

26、性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動，肌力加級，肌張力正常。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。咋日腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)506個/uL,多核28%,單核18%;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.84mmol/L,蛋白質(zhì)1.83g/L;腦脊液細菌培養(yǎng)：無細菌培養(yǎng)。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰5、箭1椎體間隙，常規(guī)絡合碘涂擦消毒后0.2%多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見淡黃色渾脊液流

27、出，留取10ml送檢，拔出針心，囑去枕平臥位6小時。換藥見切口無紅月中、滲出，拆線，切口甲級愈合。今日復查頭顱CT,繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月29日，9:00張建黨主任醫(yī)師查房記錄張建黨主任醫(yī)師診視病人：患者清醒，認知力、理解力、定向力可，能正確回答問題，情緒反應差，生命體征平穩(wěn)；頭部切口甲級愈合，骨窗壓力不高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動，肌力加級，肌張

28、力正常。生理反射減弱，雙側Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，淡黃，微渾，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)2個/uL;生化，氯化物107mmol/L,葡萄糖2.64mmol/L,蛋白質(zhì)723.2mg/L;腦脊液細菌培養(yǎng)：無細菌培養(yǎng)。復查頭胸部CT示：左側額葉腦挫裂傷消除術后，左側部分顱骨缺如呈精心整理術后改變，相鄰腦組織疝出，左側額潁葉顯示片狀低密度影，右側潁部顱板下顯示條狀略高密度影，相臨腦實質(zhì)受壓，腦室系統(tǒng)未見明顯擴大，中線結構未見明顯移位。左下肺顯示斑片狀、條索狀影,左側少量胸腔積液并胸膜增厚，縱膈內(nèi)未見明顯月中大淋巴結。張建黨主任醫(yī)師指出：該患為左側改良翼點入路左額潁葉血月中清除去

29、骨瓣減壓術后，腦脊液化驗無異常，患者恢復順利。張建黨主任指示：繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療，促進功能恢復，科主任指示已執(zhí)行，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年9月1日，9:00患者清醒，認知力、理解力、定向力可，能正確回答問題，情緒反應欠佳，生命體征平穩(wěn)；頭部切口甲級愈合，骨窗壓力不高；雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動，肌力加級，肌張力正常。生理反射正常存在，雙側Babinski陰性。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營