2016醫(yī)療質(zhì)量與安全教育計(jì)劃及培訓(xùn)記錄全年

1、中西醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)計(jì)劃20192019 年度一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、值班交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、危急值報(bào)告制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度等。2 2. .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 3 . .加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 4. .加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論

2、、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1 1 .病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2 2 .病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3 3 . .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 4 . .上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 5 . .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等） ；6 6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 7272 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥

3、品和器械知情同意談話記錄等）；7 7 .治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 8 .歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）醫(yī)院感染管理1 1 . .各班職責(zé)落實(shí)情況；2 2 . .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；3 3 . .手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；4 4 . .抗菌藥物合理使用；5 5 . .多重耐藥菌的預(yù)防與控制；6 6 . .加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1 1 . .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2 2 .

4、.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3 3. .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4 4. .每月組織進(jìn)行“三基

5、”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5 5 . .加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6 6 . .提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制培訓(xùn)內(nèi)容一月份：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求二月份：三級(jí)查房制度三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度五月份：查對(duì)制度六月份：會(huì)診制度七月份：知情談話制度八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：危急值報(bào)告制度十月份：藥品不良

6、反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間2019.01.10地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)也、查體、輔助儀 I I、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行犯犯、笆、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符

7、合病歷保存的要求。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的里達(dá)、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)正的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定

8、后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 2424 小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間2019.0

9、2.08地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：三級(jí)醫(yī)師查房制度為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限1 1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少 1 1 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 4848 小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。2 2、主治醫(yī)師查房對(duì)一般病情患者的查房每日至少 1 1 次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)

10、師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。3 3、住院醫(yī)師對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱危Ｖ鼗颊唠S時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書(shū)寫(xiě)整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1 1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。2 2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3 3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上

11、而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。4 4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。5 5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周?chē)珣?yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6 6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容要求1 1、科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑

12、難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2 2、主治醫(yī)師查房要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3 3、住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，

13、提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面的意見(jiàn)并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間2019.03.07地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇疑難病例討論制度一、出現(xiàn)疑難病例隨時(shí)進(jìn)行病例討論，由科主任主持。二、由科室主任確認(rèn)病例討論時(shí)間、參加人員，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)、外疑難病例討論。三、參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人，主管醫(yī)師必須

14、將病歷相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全、匯報(bào)病歷。四、從解決現(xiàn)存診療中的疑難問(wèn)題入手進(jìn)行全程討論，討論后的一天內(nèi)，由主管住院醫(yī)師完成討論記錄的整理，整理后的討論記錄由科主任決定記入病歷中的部分。五、討論后的診療計(jì)劃由科主任、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。六、全院的疑難病例討論由主治科室負(fù)責(zé)撰寫(xiě)病歷摘要，科主任主持，參加醫(yī)師均應(yīng)發(fā)言。死亡病例討論制度一、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，不得超過(guò)兩周。二、死亡病例討論由科主任主持，討論結(jié)果要詳細(xì)記錄在專(zhuān)用本上，由科主任決定收錄于病案中的內(nèi)容。三、討論內(nèi)容包括：患者死因、評(píng)估及診治搶救的過(guò)程、經(jīng)討論確認(rèn)在診治及搶救過(guò)程中存在明顯缺陷時(shí)，討論記錄應(yīng)上報(bào)辦公室，必要時(shí)進(jìn)行院

15、死亡病例討論。四、死亡病例討論記入病歷部分按死亡病例討論格式書(shū)寫(xiě)。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間2019.04.12地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人何佳醫(yī)生值班、交接班制度一、各值班人員必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)，保證各項(xiàng)醫(yī)療工作；間斷進(jìn)行。二、病房值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在時(shí)，負(fù)責(zé)全病區(qū)的臨時(shí)醫(yī)囑處理、病員的觀察治療，并記病程記錄;對(duì)新入院者進(jìn)行初步檢診，下達(dá)醫(yī)囑，并寫(xiě)入院記錄及首次病程記錄。三、各病區(qū)每天集體交接班一次，由值班人員報(bào)告病員流動(dòng)情況，手術(shù)前后、特殊檢查等病員的病情變化，危重病人應(yīng)床頭交接班。四、值班人員應(yīng)將當(dāng)班的新入院、危重病員、手術(shù)病人病情及診治記入交接班記錄本。五、門(mén)診各臨床科室、

16、醫(yī)技科室應(yīng)將遺留工作交班。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間2019.05.10地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人陳春梅查對(duì)制度（一）臨床科室1 1 . .開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2 2 . .執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3 3 . .清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4 4 .給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意

17、配伍禁忌。5 5 . .輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室1 1 . .接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。2 2 . .手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3 3 . .凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房1 1 . .配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2 2 . .發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫(kù)1 1 .

18、.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2 2 . .發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科1 1 . .采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 2 . .收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3 3 .檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4 4 . .檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。時(shí)間2019.06.07地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇5 5 . .發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（六）病理科1 1 . .收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

19、2 2 . .制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3 3 . .診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4 4 . .發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（七）放射線科1 1 .檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2 2 . .治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3 3 . .發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（A A）理療科及針灸室1 1 . .各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。2 2 .低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3 3 . .高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4 4 . .針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取

20、針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（九）供應(yīng)室1 1 . .準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2 2 . .發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。3 3 . .收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1 1 .檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2 2 . .診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 3 . .發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間2019.07.12地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇時(shí)間2019.08.09地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：時(shí)間2019.

21、09.13地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：時(shí)間2019.10.11地點(diǎn)中西醫(yī)醫(yī)生辦主持人曹薇公室參加人員簽到:藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度一、目的：建立產(chǎn)品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度，以保證藥物的安全有效。二、范圍：公司生產(chǎn)的所有產(chǎn)品。三、職責(zé)：質(zhì)管部、銷(xiāo)售部相關(guān)人員對(duì)其實(shí)施負(fù)責(zé)。四、規(guī)定1 1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)范圍：(1)(1)涉及生命、致殘直至喪失勞動(dòng)力或死亡的不良反應(yīng)。(2)(2)疑為藥品所致的突變、癌變、畸形。(3)(3)各種類(lèi)型的過(guò)敏反應(yīng)。(4)(4)藥物依賴(lài)性。(5)(5)疑為藥品間相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。(6)(6)新藥投產(chǎn)使用后發(fā)生的各種不良反應(yīng)。(7)(7)其他一切意外的不良

22、反應(yīng)。2 2 指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量投訴和不良反應(yīng)監(jiān)察。3 3 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量分析工作，最大限度減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。4 4 對(duì)公司上市五年以內(nèi)的產(chǎn)品的安全有效問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行密切追蹤， 隨時(shí)收集所有可疑的不良反應(yīng)病例作好詳細(xì)記錄，按季度以書(shū)面形式向四川省不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)集中報(bào)5 5 對(duì)公司上市五年以上的產(chǎn)品，要重點(diǎn)收集嚴(yán)重、罕見(jiàn)或新的藥品不良反應(yīng)病例，必須在 2 24 4小時(shí)內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局，并以快速有效方式向四川省不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,最遲不超過(guò) 1 15 5個(gè)工作日。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間2019.11.08地點(diǎn)中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：醫(yī)院感染報(bào)告制度

23、臨床各科室應(yīng)如實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。一、人員構(gòu)成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務(wù)的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、一名兼職醫(yī)師（住院總）和一名兼職護(hù)士組成。二、判斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院 4848 小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2 2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。3 3、在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染。三、醫(yī)院感染的報(bào)告與控制1 1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士應(yīng)共同協(xié)商填寫(xiě)院感病例登記表，并于次月 5 5 日前將本月醫(yī)院感染所有病例報(bào)告到院感辦。2 2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行（相同菌株感染的病例3 3 例）時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院感辦匯報(bào)，并在院感辦的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找