放射性腸炎概述

1、概述在過去的幾十年間，癌癥發(fā)病率和死亡率一直沒有太大的變化，但癌癥幸存者的數量卻在相同的時期內增長了3倍。隨著癌癥幸存者人群的增大，癌癥治療所帶來副反應越來越受到關注，尤其是放射治療帶來的副反應，在這一方面的預防、診斷以及治療的投入也日漸增多，據統計，大約55%的癌癥患者會接受腹部或盆腔放射治療，腸道作為腹腔器官因對放射性敏感，容易受到放射損傷。在美國，一項新近的流行病學調查，慢性放射性腸損傷的患病人數已經達到160萬，超過炎性腸病的患者病人數（140萬），成為當前臨床治療的現實問題1。放射性腸炎是因盆腔或腹部疾病放射治療后引起的小腸和結腸損害，其發(fā)病率與嚴重程度受多種促發(fā)因素影響。治療相關的

2、促發(fā)因素有放射劑量、受照射的腸管面積、分割劑量以及聯合化療；患者自身因素有BMI,現認為肥胖是保護性因素，消瘦者因內臟下垂，使小腸墜入盆腔更易受到放射損傷，既往有腹部手術史的患者,腸管因手術粘連,活動度下降,易受放射損傷,合并炎性腸病、糖尿病、高血壓以及血管硬化性疾病患者由于血管容易發(fā)生堵塞,易受到放射損傷。按疾病發(fā)生的早晚,放射性腸炎可分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。在急性期,放射線造成腸壁隱窩內大量迅速增殖的上皮細胞以及可以繼續(xù)分化干細胞死亡,同時在腸壁固有層形成持續(xù)的炎性反應。腸屏障的完整依賴于持續(xù)不斷的上皮更新,當放射劑量增大,腸上皮干細胞不能分化產生足量的更替細胞重新注入小腸絨毛

3、時,小腸絨毛便出現萎縮,最終失去正常功能。致使營養(yǎng)吸收功能降低,水、電解質及蛋白向腸腔滲漏,微生物侵入腸屏障的機會增加。因此,急性期患者多以惡心、腹痛、腹瀉、疲勞為主要臨床表現,然而對于大部分患者急性期的癥狀在放射治療束后的1-3個月內會自然緩解。慢性放射性炎多在放射治療后6個月到3年內發(fā)生,其發(fā)病機制復雜,涉及腸壁的各個組分,包括黏膜萎縮、透壁性纖維化、微血管栓塞。臨床上主要表現為腸道轉運改變、營養(yǎng)物質吸收不良、腸動力障礙。近年來,隨著放療設備及放療技術的提高,嚴重慢性放射性腸炎（Grade3-4）的發(fā)病率明顯下降，但在宮頸癌放化療的患者中，這種并發(fā)癥的發(fā)病率仍維持在10%左右2。20世紀2

4、0年代至30年代研究者對放射性腸炎的發(fā)病機理完全基于“靶向細胞”理論，并在20世紀40年代將這一理論形成完整的理論框架3。根據“靶向細胞”理論，腸道被簡單的理解為內面附有快速增殖上皮細胞的管道，上皮細胞的損傷是導致放射性腸炎急性期病理改變的主要因素，而與上皮細胞不同的，那些增殖速度較慢的靶細胞如成纖維細胞、內皮細胞則被認為在慢性放射性腸炎病理改變中起重要作用。近20年來隨著分子生物學以及腸道功能學的發(fā)展，現認為腸道內的多種組織及細胞不同程度的參與了發(fā)病過程。如腸道不僅是營養(yǎng)吸收的場所，更是全身最大的免疫器官；腸道具有全身第二大的神經系統腸神經系統4，它的神經元數目超過脊髓內的神經元數目；微血管

5、病變在放射線引起腸道毒性損傷上起到重要作用，另外在腸腔內有與人體共生的百萬億株細菌，它們的存在也很大程度上影響放射性腸炎的發(fā)病過程5。因此除了上述“靶向細胞”理論提出的細胞損傷外，腸道的神經、免疫、生物、微血管損傷均在放射性腸炎的發(fā)病中扮演著重要角色。由于放射性腸炎多具有不可逆轉的腸壁缺血和纖維化的特征，一旦診斷明確，治療的首要目標是控制癥狀，盡可能通過非手術治療改善病人的生活質量。包括營養(yǎng)支持、藥物治療（止瀉、抗氧化、黏膜保護、益生菌）以及內鏡下治療。目前對于RE的非手術治療尚無特異、有效的方案，主要根據病人的臨床表現來選擇合適的治療方案。在非手術治療不佳的情況下，應考慮聯合外科手術治療，外

6、科治療主要針對放射性腸炎的并發(fā)癥：腸道梗阻、穿孔、腸瘺以及內科治療不能控制的出血。有關放射性腸炎的外科治療目前仍存有爭議，由于手術難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高，外科治療CRE是外科醫(yī)生的一個重大挑戰(zhàn)。有學者認為應盡可能避免外科治療，然而國內外多家臨床中心的研究資料表明，外科手術在放射性腸炎病人的治療中發(fā)揮了重要作用，手術治療的CRE病人生活質量與生存期均好于保守治療。對于CRE的外科治療，嚴格的手術適應證選擇、完善的圍手術期處理及合理的術式選擇，是CRE外科治療成功的關鍵。本章節(jié)主要就放射性腸炎的診斷、預防、治療分別做具體的闡述。參考文獻1 MartinHauer-Jensen,James

7、W.DenhamandH.JervoiseN.Andreyev.Radiationenteropathypathogenesis,treatmentandprevention.NATUREREVIEWS|GASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY2014Apr1.doi:10.1038/nrgastro.2014.46.2 Vale,C.L.,Tierney,J.F.,Davidson,S.E.,Drinkwater,K.J.&Symonds,P.SubstantialimprovementinUKcervicalcancersurvivalwithchemorad

8、iotherapy:resultsofaRoyalCollegeofRadiologists'audit.Clin.Oncol.(R.Coll.Radiol.)22,590601(2010).3 Atwood,K.C.&Norman,A.Ontheinterpretationofmulti-hitsurvivalcurves.Proc.NatlAcad.Sci.USA35,696-709(1949).4 Wang,J.&HauerJensen,M.Neuroimmuneinteractions:potentialtargetformitigatingortreatingintestinalradiationinjury.Br.J.Radiol.80(Spec.1),S41-S48(2007).5 Pa