護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

1、2012年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告一、2012年護(hù)理不良事件匯總：事件類型例數(shù)比率醫(yī)囑漏執(zhí)行2831.1%醫(yī)囑錄機(jī)錯誤2022.2%漏費(fèi)或多收費(fèi)1314.4%給藥錯誤66.67%皮試未填結(jié)果55.67%器械打包錯誤44.44%醫(yī)囑漏簽名33.33%患者投訴22.22%違紀(jì)處罰22.22%病歷書寫錯誤22.22%器械未消毒，影響治療11.11%檢查單發(fā)錯11.11%跌倒/墜床11.11%藥物外滲11.11%標(biāo)本漏米集11.11%合計90例100%二、事件類型圖表分析：醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書寫錯誤檢查單發(fā)錯跌倒/墜

2、床2012年全院共上報護(hù)理不良事件90例，來源于全院各個臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護(hù)士站醫(yī)囑錄機(jī)錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費(fèi)或多收費(fèi)，給藥錯誤等。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守規(guī)章制度、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。1、護(hù)士對護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)2、查對制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未

3、做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗(yàn)后，未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。5、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按

4、照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，造成患者墜床。6、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。7、由于低年資、低職稱護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。8、護(hù)士消極倦怠

5、心理極引起護(hù)理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。9、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等；非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實(shí)，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。11、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在護(hù)理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、?？浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。四、護(hù)理不良

6、事件整改方案：1、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)管，無資質(zhì)人員杜絕獨(dú)立上崗和進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作。2、加強(qiáng)對新上崗人員、低職稱人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷Νh(huán)節(jié)。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確

7、無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。4、對制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實(shí)查對制度和患者身份識別制度。進(jìn)行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護(hù)士進(jìn)行治療卡、腕帶信息查對。5、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。6、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。7、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。8、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對9、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識。10、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。11、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采