聽神經(jīng)瘤的護理查房學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1聽神經(jīng)瘤的護理聽神經(jīng)瘤的護理(hl)查房查房第一頁，共27頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容概述概述(i sh)(i sh)一一病因病因(bngyn)(bngyn)及病理及病理二二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三三疾病的診斷檢查及鑒別診斷疾病的診斷檢查及鑒別診斷四四治療治療五五病例分享病例分享六六七七八護理問題護理問題并發(fā)癥并發(fā)癥第1頁/共26頁第二頁，共27頁。聽神經(jīng)瘤（聽神經(jīng)瘤（acoustic neuroma）是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤）是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，確切的稱謂，為良性腫瘤，確切的稱謂(chngwi)應(yīng)是聽神經(jīng)鞘瘤，應(yīng)是聽神經(jīng)鞘瘤，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)是常

2、見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的腫瘤的7%12%，占橋小腦角，占橋小腦角腫瘤的腫瘤的80%95%。多見于成。多見于成年人，高峰在年人，高峰在3050歲，歲，20歲歲以下者少見，兒童單發(fā)性聽神以下者少見，兒童單發(fā)性聽神經(jīng)瘤非常罕見，迄今為止，均經(jīng)瘤非常罕見，迄今為止，均為個案報道。無明顯性別差異為個案報道。無明顯性別差異。左、右發(fā)生率相仿，偶見雙。左、右發(fā)生率相仿，偶見雙側(cè)性。臨床以橋小腦角綜合征側(cè)性。臨床以橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征為主要表現(xiàn)。和顱內(nèi)壓增高征為主要表現(xiàn)。第2頁/共26頁第三頁，共27頁。第3頁/共26頁第四頁，共27頁。病因病因(bngy(bngyn) n) 確切的原因尚未完全明

3、確確切的原因尚未完全明確1.1.遺傳因素遺傳因素2.2.物理物理(wl)(wl)和化學(xué)因素：由于和化學(xué)因素：由于患者長期呆在有輻射的環(huán)境下患者長期呆在有輻射的環(huán)境下3.3.其他原因：受到患者的生活環(huán)其他原因：受到患者的生活環(huán)境、自身免疫力等原因影響境、自身免疫力等原因影響 病理病理3/43/4起源于上前庭神經(jīng)，少數(shù)起自蝸起源于上前庭神經(jīng)，少數(shù)起自蝸神經(jīng)，起源于神經(jīng)，起源于SchwannSchwann細胞細胞 其靜脈回流主要通過巖靜脈進其靜脈回流主要通過巖靜脈進入巖上竇入巖上竇第4頁/共26頁第五頁，共27頁。腫瘤體積小時，出現(xiàn)一側(cè)耳鳴、聽力(tngl)減退及眩暈，少數(shù)患者時間稍長后出現(xiàn)耳聾。耳

4、鳴可伴有發(fā)作性眩暈或惡心、嘔吐。腫瘤繼續(xù)增大時，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減少，或有輕度周圍性面癱。三叉神經(jīng)損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜(jiom)反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。腫瘤體積大時，壓迫腦干、小腦及后組顱神經(jīng)，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞(sy)、吞咽困難、飲食嗆咳等。發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。早期中期晚期第5頁/共26頁第六頁，共27頁。三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)(snch-shnjng)受累受累面神經(jīng)受累面神經(jīng)受累(shu li)第6頁/共26頁第七頁，共2

5、7頁。1、 顱骨(lg)X線2、CT及MRI掃描1、 聽力檢查(jinch)2、前庭神經(jīng)功能檢查(jinch)放射學(xué)檢查神經(jīng)耳科檢查第7頁/共26頁第八頁，共27頁。面神經(jīng)瘤膽脂瘤或腦膜瘤 膽脂瘤和腦膜瘤位于橋小腦膽脂瘤和腦膜瘤位于橋小腦(xiono)(xiono)角區(qū)，多不累及內(nèi)角區(qū)，多不累及內(nèi)耳道，偶爾可部分進入內(nèi)耳道耳道，偶爾可部分進入內(nèi)耳道內(nèi)，但內(nèi)，但CTCT上內(nèi)耳道多無擴大上內(nèi)耳道多無擴大; ; MRIMRI上膽脂瘤呈長上膽脂瘤呈長T1T1長長T2T2信號信號，增強后掃描無明顯強化，而，增強后掃描無明顯強化，而腦膜瘤多呈半球形等腦膜瘤多呈半球形等T1T1等等T2T2信信號腫塊，增強后

6、掃描明顯均勻號腫塊，增強后掃描明顯均勻強化，并伴有腦膜強化，并伴有腦膜“尾征尾征”，與聽神經(jīng)瘤不難鑒別與聽神經(jīng)瘤不難鑒別面神經(jīng)瘤位于內(nèi)耳道的前面神經(jīng)瘤位于內(nèi)耳道的前.上象限上象限(xingxin)，內(nèi)耳道前，上壁骨質(zhì)，內(nèi)耳道前，上壁骨質(zhì)可見破壞，形成溝通內(nèi)耳道可見破壞，形成溝通內(nèi)耳道-面神經(jīng)面神經(jīng)管迷路段的腫塊管迷路段的腫塊; 薄層薄層MRI或或MR水水成像有助于顯示腫瘤在內(nèi)耳道內(nèi)的成像有助于顯示腫瘤在內(nèi)耳道內(nèi)的起源神經(jīng)。而聽神經(jīng)瘤多向內(nèi)耳道起源神經(jīng)。而聽神經(jīng)瘤多向內(nèi)耳道口生長，較大時延伸至橋小腦角區(qū)口生長，較大時延伸至橋小腦角區(qū)形成內(nèi)耳道形成內(nèi)耳道-橋小腦角區(qū)腫塊，但不橋小腦角區(qū)腫塊，但不累

7、及面神經(jīng)管迷路段。兩者在累及面神經(jīng)管迷路段。兩者在MRI, 上的信號強度及強化方式無明顯差上的信號強度及強化方式無明顯差別。別。第8頁/共26頁第九頁，共27頁。1、 外科手術(shù)治療(zhlio)為主2、立體(lt)定向放射治療3、預(yù)防感染(1)(1)藥物對腫瘤本身無特效。藥物對腫瘤本身無特效。(2)(2)糾正腦水腫，降低顱內(nèi)壓以糾正腦水腫，降低顱內(nèi)壓以20%20%甘露醇甘露醇、速尿、地塞米松為主藥，必要時可使用、速尿、地塞米松為主藥，必要時可使用人血白蛋白。人血白蛋白。(3)(3)注意電解質(zhì)與體液平衡，術(shù)中注意電解質(zhì)與體液平衡，術(shù)中補充失血。補充失血。(4)(4)術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)

8、后酌情使用抗生素預(yù)防感染，可聯(lián)合用藥可聯(lián)合用藥; ;使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進腦細胞康復(fù)。腦細胞康復(fù)。(5)(5)對癥治療，有并發(fā)癥者針對并發(fā)癥處對癥治療，有并發(fā)癥者針對并發(fā)癥處理。理。第9頁/共26頁第十頁，共27頁。第10頁/共26頁第十一頁，共27頁?；颊哔Y料患者資料患者主訴患者主訴入院診斷入院診斷入院時間入院時間陳陳陳萍，女，陳萍，女，57歲歲右側(cè)額面部麻木右側(cè)額面部麻木(mm)一年余，加重一年余，加重半月半月右側(cè)右側(cè)(yu c)橋小腦占位橋小腦占位2018-7-18第11頁/共26頁第十二頁，共27頁?；颊咭荒昵盁o明顯誘因右側(cè)額面部麻木，無明顯頭痛頭昏，患者一年前無明顯

9、誘因右側(cè)額面部麻木，無明顯頭痛頭昏， 無無惡心、嘔吐，無行走不穩(wěn)，無聲音嘶啞，無明顯耳鳴，聽力下降惡心、嘔吐，無行走不穩(wěn)，無聲音嘶啞，無明顯耳鳴，聽力下降等，此前面部麻木感可自行緩解，患者未在意，未經(jīng)特殊治療，等，此前面部麻木感可自行緩解，患者未在意，未經(jīng)特殊治療，半月前患者面部麻木癥狀加重半月前患者面部麻木癥狀加重(jizhng)，遂至我院行，遂至我院行MRI檢查檢查提示右側(cè)橋小腦占位，今患者至我院門診就診，門診擬橋小腦占提示右側(cè)橋小腦占位，今患者至我院門診就診，門診擬橋小腦占位收治入院，病程中患者神志清醒，無頭痛頭暈，無咳嗽咳痰，位收治入院，病程中患者神志清醒，無頭痛頭暈，無咳嗽咳痰，無進

10、水嗆咳，無口角歪斜，無肢體無力，大小便正常。無進水嗆咳，無口角歪斜，無肢體無力，大小便正常。第12頁/共26頁第十三頁，共27頁。既往(j wn)史入院(r yun)查體?？?zhun k)檢查否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)外傷史否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)外傷史體溫體溫36.5，脈搏，脈搏80次每分，血壓次每分，血壓120/80mmhg,神志清，神志清，GCS評分評分15分，雙瞳孔等大等圓，直徑分，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反射靈敏，。無角膜反射減退，無咀嚼肌無力，無明顯中樞性面癱，粗側(cè)無聽力下降，伸舌中，頸軟，光反射靈敏，。無角膜反射減退，無咀嚼肌無力，無明顯中樞性面

11、癱，粗側(cè)無聽力下降，伸舌中，頸軟，kernig征陰性。呼吸平，心臟雙肺聽診無異常。腹軟，無明顯壓痛。四肢活動可，肌力征陰性。呼吸平，心臟雙肺聽診無異常。腹軟，無明顯壓痛。四肢活動可，肌力5級，肌張力對稱，病理征陰性。肢體感覺基本正常。共濟運動無明顯異常。級，肌張力對稱，病理征陰性。肢體感覺基本正常。共濟運動無明顯異常。耳廓無畸形，雙側(cè)外耳道通常，無異常分泌物，鼓膜完整，乳突無壓痛耳廓無畸形，雙側(cè)外耳道通常，無異常分泌物，鼓膜完整，乳突無壓痛第13頁/共26頁第十四頁，共27頁。術(shù)前術(shù)前1、心理護理、心理護理 勸患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病，勸患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病， 鼓勵患者家屬和朋友給予患

12、者關(guān)心和支持。鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。2、飲食護理、飲食護理 盡量選擇患者喜愛吃的食物，提供良好的進食環(huán)境，盡量選擇患者喜愛吃的食物，提供良好的進食環(huán)境， 促進患者的食欲，給予營養(yǎng)豐富、易消化吸收、不易吸收的糊狀食物術(shù)前促進患者的食欲，給予營養(yǎng)豐富、易消化吸收、不易吸收的糊狀食物術(shù)前8小時禁食禁飲。小時禁食禁飲。3、病情觀察與護理、病情觀察與護理 （1）觀察患者有無）觀察患者有無(yu w)頭昏、眩暈及平衡障礙。囑患者盡量臥床休息，不單獨外出，保持地面干燥頭昏、眩暈及平衡障礙。囑患者盡量臥床休息，不單獨外出，保持地面干燥, 避免大幅度的擺動頭部。避免大幅度的擺動頭部。（2）觀察患

13、者有無）觀察患者有無(yu w)顱內(nèi)壓增高。注意密切觀察患者的病情動態(tài)變化，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，如有變化及時報告醫(yī)生進行處理顱內(nèi)壓增高。注意密切觀察患者的病情動態(tài)變化，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，如有變化及時報告醫(yī)生進行處理;合理使用脫水劑合理使用脫水劑;避免劇烈咳嗽，避免劇烈咳嗽， 防止便秘等使顱內(nèi)壓增高的因素。防止便秘等使顱內(nèi)壓增高的因素。（3）觀察患者有無）觀察患者有無(yu w)耳鳴及聽力下降。保持環(huán)境安靜，與患者交談時應(yīng)有耐心，盡量靠近患者，并站在健側(cè)耳鳴及聽力下降。保持環(huán)境安靜，與患者交談時應(yīng)有耐心，盡量靠近患者，并站在健側(cè);關(guān)心、安慰患者，主動與患者進行交流。關(guān)心、安慰患者，

14、主動與患者進行交流。第14頁/共26頁第十五頁，共27頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)1、交叉配血，以備術(shù)中用血。、交叉配血，以備術(shù)中用血。2、進行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。、進行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。3、剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員衣服。、剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員衣服。4、遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。、遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。5、測生命體征，如有異?；蛘呋颊甙l(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系、測生命體征，如有異常或者患者發(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系(linx)。6、遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。、遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。7、準(zhǔn)備好病歷、準(zhǔn)備好病歷、CT片、片、MRI片等，以便帶入手術(shù)室。片等，以便帶入

15、手術(shù)室。囑聽神經(jīng)瘤患者在手術(shù)前一日晚洗澡，遵醫(yī)囑備皮、配血、做抗生素皮試、晚上囑聽神經(jīng)瘤患者在手術(shù)前一日晚洗澡，遵醫(yī)囑備皮、配血、做抗生素皮試、晚上12點以后禁食水。點以后禁食水。第15頁/共26頁第十六頁，共27頁。術(shù)后術(shù)后常規(guī)護理措施常規(guī)護理措施 (1)聽神經(jīng)腫瘤位于后顱凹、橋腦小腦角，靠近腦干、解剖關(guān)系復(fù)雜而重要，手術(shù)難度大，時間長，因此術(shù)后嚴密觀察病人神志、瞳孔、生命體征的變化是關(guān)鍵。尤其是呼吸和神志的改變，最為重要。聽神經(jīng)腫瘤位于后顱凹、橋腦小腦角，靠近腦干、解剖關(guān)系復(fù)雜而重要，手術(shù)難度大，時間長，因此術(shù)后嚴密觀察病人神志、瞳孔、生命體征的變化是關(guān)鍵。尤其是呼吸和神志的改變，最為重要

16、。(2)手術(shù)后伴有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損傷、眼瞼閉合不全、容易發(fā)生角膜潰瘍，嚴重者有造成失明危險。應(yīng)滴眼藥水和藥膏、戴眼罩，甚至通知醫(yī)生行眼瞼縫合術(shù)，以保護眼角膜。手術(shù)后伴有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損傷、眼瞼閉合不全、容易發(fā)生角膜潰瘍，嚴重者有造成失明危險。應(yīng)滴眼藥水和藥膏、戴眼罩，甚至通知醫(yī)生行眼瞼縫合術(shù)，以保護眼角膜。(3)三叉神經(jīng)損傷者面部三叉神經(jīng)損傷者面部(min b)感覺喪失，進食要防止?fàn)C傷。感覺喪失，進食要防止?fàn)C傷。(4)有后組顱神經(jīng)損傷者常伴有聲音嘶啞、嗆咳，故手術(shù)后有后組顱神經(jīng)損傷者常伴有聲音嘶啞、嗆咳，故手術(shù)后3天暫禁食，必要時給予鼻飼飲食，防止嗆食引起誤吸。天暫禁食，必要時給予鼻飼飲食

17、，防止嗆食引起誤吸。(5)有咽反射減弱或消失，可發(fā)生吞咽困難，咳嗽無力，排痰困難，需幫助聽神經(jīng)瘤患者按時翻身、叩背，隨時吸痰，定時做霧化吸入，防止呼吸道阻塞和肺炎的發(fā)生。有咽反射減弱或消失，可發(fā)生吞咽困難，咳嗽無力，排痰困難，需幫助聽神經(jīng)瘤患者按時翻身、叩背，隨時吸痰，定時做霧化吸入，防止呼吸道阻塞和肺炎的發(fā)生。(6)術(shù)后術(shù)后1周聽神經(jīng)瘤患者出現(xiàn)側(cè)面部周聽神經(jīng)瘤患者出現(xiàn)側(cè)面部(min b)帶狀皰疹時，遵醫(yī)囑涂抹藥膏，防止繼發(fā)感染。帶狀皰疹時，遵醫(yī)囑涂抹藥膏，防止繼發(fā)感染。第16頁/共26頁第十七頁，共27頁。術(shù)后引流術(shù)后引流(ynli)管護理管護理1、引流管的高度、引流管的高度:創(chuàng)腔引流管術(shù)后

18、創(chuàng)腔引流管術(shù)后24- -48小時內(nèi)與小時內(nèi)與 創(chuàng)腔位置一致，手術(shù)創(chuàng)腔位置一致，手術(shù)48小時后可將引流袋逐漸放低，以充分引流創(chuàng)腔內(nèi)液體，若是與腦室相通小時后可將引流袋逐漸放低，以充分引流創(chuàng)腔內(nèi)液體，若是與腦室相通(xingtng)，則應(yīng)適當(dāng)提高引流袋，則應(yīng)適當(dāng)提高引流袋10-15cm，以免腦脊液引流過快、過多。，以免腦脊液引流過快、過多。2、保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，躁動的患者適當(dāng)約束四肢。、保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，躁動的患者適當(dāng)約束四肢。3、觀察并記錄引流的量、觀察并記錄引流的量、 性狀。性狀。4、搬動患者或拔管時應(yīng)夾閉引流管，以免引起顱內(nèi)感染。、搬動患者或拔管時應(yīng)夾

19、閉引流管，以免引起顱內(nèi)感染。5、早期禁忌引流過快，必要時適當(dāng)掛高引流瓶，以免引起硬膜或硬膜外血腫、瘤腔出血形成腦疝。、早期禁忌引流過快，必要時適當(dāng)掛高引流瓶，以免引起硬膜或硬膜外血腫、瘤腔出血形成腦疝。6、拔管前應(yīng)夾閉引流管，、拔管前應(yīng)夾閉引流管， 并密切觀察病情，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，立即通知醫(yī)生開放引流管。并密切觀察病情，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，立即通知醫(yī)生開放引流管。第17頁/共26頁第十八頁，共27頁。飲食飲食(ynsh)護理護理術(shù)后暫禁食，待患者完全清醒后，檢查無后組腦神經(jīng)損傷時分次少量緩慢進食流質(zhì)術(shù)后暫禁食，待患者完全清醒后，檢查無后組腦神經(jīng)損傷時分次少量緩慢進食流質(zhì)(lizh)，若

20、無嗆咳再逐漸過渡到普食。若有吞咽困難患者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)，若無嗆咳再逐漸過渡到普食。若有吞咽困難患者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)(lizh)，并注意觀察胃液，以便及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。若有輕微嗆咳者，應(yīng)該擇健側(cè)進食，并給予糊狀食物。，并注意觀察胃液，以便及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。若有輕微嗆咳者，應(yīng)該擇健側(cè)進食，并給予糊狀食物。第18頁/共26頁第十九頁，共27頁。1.組織灌注異常組織灌注異常(ychng)護理目標(biāo)：患者住院期間未再發(fā)生出血護理目標(biāo)：患者住院期間未再發(fā)生出血護理措施：護理措施：定時巡視病房，觀察觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，并注意觀察。有無惡心、嘔吐、頭痛，肢體活動及癲癇發(fā)作等情況。

21、如有異常定時巡視病房，觀察觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，并注意觀察。有無惡心、嘔吐、頭痛，肢體活動及癲癇發(fā)作等情況。如有異常(ychng)及時匯報醫(yī)生。及時匯報醫(yī)生。注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，頭部傷口引流量注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，頭部傷口引流量24小時內(nèi)不超過小時內(nèi)不超過300ml,或遵醫(yī)囑觀察并控制引流量，發(fā)現(xiàn)異常或遵醫(yī)囑觀察并控制引流量，發(fā)現(xiàn)異常(ychng)，及時報告醫(yī)生進行處理。，及時報告醫(yī)生進行處理。保持呼吸道通暢，注意呼吸節(jié)律及幅度、血氧飽和度。保持呼吸道通暢，注意呼吸節(jié)律及幅度、血氧飽和度。保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。

22、正確及時準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)正確及時準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)第19頁/共26頁第二十頁，共27頁。2.有再出血的可能有再出血的可能護理目標(biāo)：患者住院期間未再發(fā)生出血護理目標(biāo)：患者住院期間未再發(fā)生出血護理措施：護理措施：經(jīng)常巡視患者，觀察患者神志意識、瞳孔變化。經(jīng)常巡視患者，觀察患者神志意識、瞳孔變化。指導(dǎo)患者臥床休息，避免顱內(nèi)壓增高的動作，如劇烈咳嗽、情緒激動指導(dǎo)患者臥床休息，避免顱內(nèi)壓增高的動作，如劇烈咳嗽、情緒激動(jdng)。鼓勵患者多進食蔬菜水果，鼓勵患者多進食蔬菜水果， 保持大便通暢。保持大便通暢。遵醫(yī)囑使用脫水劑，并定期監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)。遵醫(yī)囑使用脫水

23、劑，并定期監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)。第20頁/共26頁第二十一頁，共27頁。3.自理能力下降自理能力下降護理目標(biāo)：患者住院期間恢復(fù)自理能力護理目標(biāo)：患者住院期間恢復(fù)自理能力護理措施：護理措施：從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡最滿足病人的要求。從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡最滿足病人的要求。耐心指導(dǎo)協(xié)助家屬幫助病人進食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等。耐心指導(dǎo)協(xié)助家屬幫助病人進食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等。及時給病人整理床單位，更換被褥及衣服。及時給病人整理床單位，更換被褥及衣服。為病人做好口腔，皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，

24、保持樂觀情緒。為病人做好口腔，皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。及時翻身按摩受壓部位，保征皮膚完好無損。及時翻身按摩受壓部位，保征皮膚完好無損。鼓勵協(xié)助病人功能鍛煉和生活訓(xùn)練，使其早日恢復(fù)自主鼓勵協(xié)助病人功能鍛煉和生活訓(xùn)練，使其早日恢復(fù)自主(zzh)能力。能力。第21頁/共26頁第二十二頁，共27頁。4、皮膚完整性受損的危險、皮膚完整性受損的危險護理目標(biāo)：住院期間皮膚完整未受損護理目標(biāo)：住院期間皮膚完整未受損護理措施：護理措施：每兩小時協(xié)助病人翻身，避免局部能組織長期受壓。翻身時避免拖拉拽等動作，防止皮膚擦傷。每兩小時協(xié)助病人翻身，避免局部能組織長期受壓。翻身時避免拖拉拽等動作，防止

25、皮膚擦傷。避免局部刺激，保持床單元平整、清潔、干燥。避免局部刺激，保持床單元平整、清潔、干燥。保持會陰部清潔干燥。保持會陰部清潔干燥。促進局部血液循環(huán)、每天給予溫水促進局部血液循環(huán)、每天給予溫水(wn shu)擦浴。擦浴。觀察骨突處受壓皮膚，必要時減壓處理使用棉圈、水墊、減壓貼或應(yīng)用氣墊床。觀察骨突處受壓皮膚，必要時減壓處理使用棉圈、水墊、減壓貼或應(yīng)用氣墊床。進行肢體約束時，定是放松，避免局部長期受壓進行肢體約束時，定是放松，避免局部長期受壓第22頁/共26頁第二十三頁，共27頁。5、自我形象紊亂、焦慮、自我形象紊亂、焦慮護理目標(biāo)：患者家屬了解疾病相關(guān)知識，焦慮情緒消失或減輕護理目標(biāo)：患者家屬

26、了解疾病相關(guān)知識，焦慮情緒消失或減輕護理措施：護理措施：多巡視病房，了解患者及家屬的需求，滿足合理要求。多巡視病房，了解患者及家屬的需求，滿足合理要求。充分利用和發(fā)揮社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬的陪伴，減輕焦慮與不安。經(jīng)常聽取患者家屬的內(nèi)心感受，鼓勵其說出焦慮情緒，并予以疏導(dǎo)。充分利用和發(fā)揮社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬的陪伴，減輕焦慮與不安。經(jīng)常聽取患者家屬的內(nèi)心感受，鼓勵其說出焦慮情緒，并予以疏導(dǎo)。介紹介紹(jisho)同種疾病的治療方案和治愈的例子，樹立患者家屬的信心同種疾病的治療方案和治愈的例子，樹立患者家屬的信心護理操作相對集中，動作輕柔，加強護患溝通。護理操作相對集中，動作輕柔，加強護患溝通。第23頁/共26頁第二十四頁，共27頁。并發(fā)癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護理護理角膜炎、角膜潰瘍角膜炎、角膜潰瘍畏光、流淚、疼痛、重畏光、流淚、疼痛、重者有眼瞼痙攣等刺激癥者有眼瞼痙