鎖骨骨折臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上鎖骨骨折臨床路徑一、鎖骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性鎖骨骨折（ICD-10:S42.001）行鎖骨骨折內(nèi)固定術（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒印?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允

2、許手術。4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S42.001閉合性鎖骨骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、新鮮閉合性鎖骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4

3、）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、肌電圖、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第1-7天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。2.手術方式：鎖骨骨折內(nèi)固定術。3.手術內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。5.輸血：視術中具體情況而定。（九）術

4、后住院恢復6-9天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。3.術后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥

5、。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。4.開放性骨折不進入本路徑。二、鎖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 閉合性鎖骨骨折（ICD-10:S42.001 ）行鎖骨骨折內(nèi)固定術（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/7

6、8.51019）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關科室會診 行患肢制動 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同

7、意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析 鎖骨正側(cè)位（包括鄰近關節(jié)）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試

8、術前留置導尿管（全麻） 術區(qū)備皮 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹 入院護理評估 觀察患肢制動情況及護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（手術日）住院第8天（術后第1日）住院第9天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體

9、征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（酌情） 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（

10、酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛、消腫等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（術后第3日）住院第11天（術后第4日）住院第12-16天（術后第5-9日）

11、主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 攝患側(cè)尺橈骨全長正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑： 出