五法六經(jīng)治痛風吳雄志

1、五法六經(jīng)治痛風 吳雄志真?zhèn)饕豢痰?4期：吳雄志-五法六經(jīng)治痛風中醫(yī)家2017-03-1314:25吳雄志"action-data="http%3A%2F%2F%2Flarge%2F16ce00051fc852f15eb6"action-type="show-slide">吳雄志">今人縱口腹之欲而不節(jié)飲食，痛風就是其中的果報之一。西醫(yī)認為痛風為代謝性疾病，但目前的治療除了控制飲食結構、止痛之外還沒有很好的辦法。中醫(yī)素有六經(jīng)統(tǒng)萬病之說，對于痛風的治療又有什么樣的認識呢？吳師學貫中西，以標本法、聚類法、抓獨法

2、、平脈法、截斷法五法一氣貫通理法方藥。下面，就讓我們來領略吳師五法六經(jīng)論治痛風的精彩吧！吳雄志">大家好，很高興和大家聚在一起，討論關于痛風的話題。實際上這個對于我來說很困難。第一，我從來沒有研究過痛風。第二，過去十年里，我都沒有看內(nèi)科雜病了。早期我是個中醫(yī)內(nèi)科大夫，看內(nèi)科雜病。后來這十年，我到天津腫瘤醫(yī)院專門從事腫瘤研究。由于掛號系統(tǒng)的原因，內(nèi)科雜病的患者根本不可能掛上號，所以這10年，我沒接觸內(nèi)科雜病。又缺少專門的研究，所以說我的水平是很有限的。但是，我希望把十多年前很簡單、很膚淺的認識拋出來跟大家討論，請大家批評和指正。一、西醫(yī)的看法痛風是個代謝性疾病，主要是由于血尿酸增

3、高后引起的。急性痛風早期主要是以關節(jié)的疼痛為典型表現(xiàn)。后來會形成痛風結石，尿酸鹽結晶可以沉淀在皮下，我們叫做痛風結石或者痛風結節(jié)。白色的點點樣，像珍珠一樣，或者就叫痛風珍珠。多發(fā)生在游離的、弧形的皮膚邊緣，比如耳朵就容易發(fā)生痛風結石。我們其實還做過另外的一些研究，痛風晚期的病人關節(jié)都爛了，骨頭都露出來了，骨頭上破潰的關節(jié)就有很多痛風結石，白色或者黃色的痛風結節(jié)。有的嚴重的病人躺在床上，雙下肢都爛了，露出來都是骨頭，可以看到好多結節(jié)。這就是臨床的痛風結節(jié)或者痛風結石。在腎臟也可以沉淀，引起腎功能的改變。痛風是由高尿酸引起的，尿酸是核酸代謝的中產(chǎn)物。DNA、RNA（遺傳信息）主要是由核酸構成，最后

4、代謝產(chǎn)物為尿酸。尿酸主要是從腎臟排出，大概有三分之二到四分之三，還有一小部分從消化道排出，占四分之一到三分之一。以上是西醫(yī)的看法。那么中醫(yī)怎么看呢？因為我不研究痛風，所以就只講點自己的體會。、中醫(yī)的認識1. 少陽相火，濕熱下注（柴妙飲）痛風早期發(fā)作在下肢，跖趾關節(jié)，常常是大趾拇，其它趾頭也可以有，這是它早期的癥狀。發(fā)作的前驅(qū)往往是過量飲食，尤其是飲食海鮮、酒精。大家知道，喜歡飲食酒精、海鮮的人，特點是舌苔厚膩。因為酒精、海鮮、肥肉等都是生痰、生濕、生熱的。酒精可以生熱，肉類、海鮮生濕。所以第一痛風可以由濕熱引起，第二痛風是代謝綜合癥，常常伴有高脂血癥,像高血脂、高血壓、脂肪肝等等。中醫(yī)講脂肪肝

5、、高血脂是有痰濕的。濕當然由很多原因引起，我們這里不說原因，只說病理產(chǎn)物，它是有痰濕的。落實到痛風上，有個基本的認識，痛風早期是有濕熱的。若單純用濕熱描述痛風，包含的東西還是比較復雜，因為濕熱的原因很多，表現(xiàn)也很多。但痛風有一個特殊的表現(xiàn)，一旦發(fā)作都是發(fā)作于下肢，腳趾的趾蹼關節(jié)，所以我們認為痛風的病位在下焦。下焦?jié)駸崛绾味鴣恚客达L實際上就是核酸代謝產(chǎn)物（中醫(yī)認為是屬于先天的部分）控制我們的遺傳信息，那先天部分是哪個臟器所主？是肝與腎所主。先天不是屬腎么？怎么和肝有關呢？陰陽大論中說“先天之氣以腎為體，以肝為用”，少陽相火是中醫(yī)腎氣聚集發(fā)動的一個表現(xiàn)，那么基本的思路可以確定：少陽相火，濕熱下注。

6、痛風的人半夜口苦，舌苔厚膩，脈弦等，往往伴有代謝綜合征的脂肪肝，這個是中醫(yī)的少陽證。脂肪肝的人往往表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，脅下的不實，這些都是少陽厥陰證，至少是在少陽或者厥陰經(jīng)，所以說少陽濕熱下注是有原因的。少陽濕熱下注如何治療？第一在少陽，可以用小柴胡湯，病位在下焦，下焦有濕熱可以用四妙散，處方柴妙飲就出來了。小柴胡湯合四妙散加減構成的處方柴妙飲：柴妙飲：柴胡25g黃芩9g蒼術9g薏仁30g淮牛膝9g鹽黃柏6g砂仁3g炙甘草3g萆薢9g澤瀉30g杜仲9g郁金9g遠志6g方解：小柴胡湯合四妙散與封髓丹加減。主治：少陽濕熱注于下焦，相火妄動引起的陰囊潮濕，尿白濁，早泄，陽痿等，兼證失眠，落發(fā)，腰酸，疲乏等

7、。加減法：陽痿：蜈蚣3g升麻30g炎癥：土茯苓30g白花蛇舌草60g柴妙飲基本上就是小柴胡湯合四妙散，其中有萆薢可以分清泌濁，尿酸屬于中醫(yī)代謝廢物需要用分清泌濁的藥物；澤瀉泄下焦相火濕濁，能把濕濁洗去，促進尿酸排泄；還有車前子既利濕又補腎養(yǎng)肝。這是治療痛風早期的處方，我們定位在少陽證。既然定位在少陽證，那么柴妙飲還可以合上一個專藥：白金丸。白金丸就是白礬配上郁金，這是一個少陽證的處方。白礬能促進尿酸排泄。在以前條件艱苦的農(nóng)村，沒有很干凈的飲用水，就是用白礬凈化水，用白礬來降尿酸降高脂血癥都有效。痛風經(jīng)常合并高脂血癥，所以在柴妙飲的基礎上合用白金丸都是少陽證的處方。柴妙飲和白金丸作為少陽證治療痛

8、風的處方，大家可以嘗試運用，我認為見效還是很快的。實際上還有一種理論，有的人把痛風當作風濕來治療的，用羌活、荊芥、防風、麻黃等，這些人會不會越治越重？效果好不好？很多專家認為痛風不適合使用治療風濕性疾病的藥物，但可以稍微加一點通絡的藥物，如桑枝等。所以我們很少使用治療風濕性疾病的處方，如麻黃加術湯、越婢湯或者獨活寄生湯。很多痛風的患者喜歡飲酒，合并高脂血癥。酒精可以抑制雌激素的滅活，雌激素滅活障礙又會加重脂肪代謝紊亂，加重尿酸代謝的紊亂，引發(fā)代謝綜合征滅活障礙跟飲酒很有關系。有一部分人喜歡飲酒，往往大腹便便，合并早泄性功能障礙，就傷寒論講到尺脈數(shù)、尺脈滑、尺脈長，尺脈數(shù)滑長和痛風、性功能障礙的

9、關系大家可以去體會，往往身上可以看到毛細血管擴張，蜘蛛痣等這些少陽的癥狀。診斷辨別痛風很方便，病人走進來，一看，人長的很方木性；鼻翼兩側發(fā)黃是少陽證，不光是體質(zhì)偏木性，還有臨床表現(xiàn)的少陽證；皮膚很油是少陽夾濕證；額頭的前端沒有毛發(fā)，脫發(fā)，額頭光亮光亮這個是濕熱下注了，濕熱下注會導致前額脫發(fā)，是下焦有問題，腰以下有毛病；病人走進來在瘸痛風！所以辨別痛風很容易，從看病人第一眼開始，即使他穿著鞋，也可以大概確定他是痛風，所以看病辨證很簡單，走進診室的時候盯他一眼，證已經(jīng)出來了?？梢栽倜某呙}，是不是數(shù)滑長？再問問癥狀，他會告訴你一堆癥狀。實際上看病不需要這么復雜，這是我們講的早期第一個證柴妙飲證

10、。2、太陰與少陽同?。ê钍虾谏ⅲ┩达L日久就不光是少陽濕熱下注的問題了，見肝之病，知肝傳脾，少陽病的特點，往后就會傳到太陰之經(jīng)出現(xiàn)太陰與少陽同病的癥狀，出現(xiàn)脾陽虛的癥狀，再用柴妙飲就不合適了，那個是急性期，現(xiàn)在有陽氣虛了，怎么辦呢？金匱要略中風歷節(jié)病脈證并治第五侯氏黑散治療痛風就很恰當。分析一下侯氏黑散。大家都說這個處方不是張仲景的處方，這張?zhí)幏胶脕y怎么會是張仲景的方子呢？其實侯氏黑散是張仲景賦形質(zhì)的處方，治療慢性疾病形質(zhì)改變，形成痛風結石、痛風結節(jié)的處方。小柴胡湯是氣化的處方，張仲景的方每條經(jīng)都分了三個組，每一個證都分了三個類型，形質(zhì)病、氣化病和神質(zhì)病，也就是我們講的形氣神。病證癥有機結合，形

11、氣神一體同調(diào)是我們的特點。張仲景講少陽證，氣化證小柴胡湯，芍藥湯，四逆散；又講了形質(zhì)病鱉甲煎丸，侯氏黑散等；還有好多神質(zhì)病的分散在金匱要略中，六經(jīng)里頭每個都分形氣神，每一個主證都是這么來的。隨便舉個例子，真武湯和瓜蔞瞿麥丸，兩者根本沒法鑒別，都有小便不利、口渴、怕冷，要如何鑒別？實際上真武湯是治氣化性疾病，而瓜蔞瞿麥丸是治形質(zhì)性疾病。侯氏黑散也是治形質(zhì)性疾病，見肝之病知肝傳脾，已經(jīng)發(fā)生了形質(zhì)上的改變，出現(xiàn)尿酸結晶，甚至關節(jié)軟骨等的損傷。那么侯氏黑散為什么會治少陽病呢？我們從配伍來看：大劑量菊花配黃芩，實際上是把小柴胡湯的柴胡去掉，換成了菊花；加牡蠣，大家知道小柴胡湯加牡蠣是仲景常用的配伍。菊花

12、、黃芩、牡蠣實際就是小柴胡湯的樣子。但還加入了桂枝、細辛、人參、白術、茯苓、干姜，其中人參、白術、茯苓、干姜這些都是太陰經(jīng)的藥物四君和理中，又加了桂枝、細辛溫的藥物。說明他有寒，但同時也有熱，是寒熱錯雜，見肝之病知肝傳脾的人都是寒熱錯雜的特點。舉個例子，丹梔逍遙散中疏肝補脾，白術茯苓補脾，還加丹皮梔子，就是寒熱錯雜的特點。正因為寒熱錯雜，火郁發(fā)之，所以用桔梗與防風，桔梗升散，用牡蠣潛降，調(diào)暢氣機。見肝之病知肝傳脾，肝體陰而用陽，這個處方中最大的特點是配伍當歸和川芎。當歸、川芎養(yǎng)肝之血，傷寒論、金匱要略中都是這么配伍的。還有風痰上擾用礬石，剛才講到了白礬是一個專門降低尿酸和血脂的藥，就是我們講的

13、白金丸，少陽病的處方。所以這個處方治療陽虛型的痛風。第一：取小柴胡湯去柴胡改菊花配黃芩，再加牡蠣，小柴胡湯加牡蠣，大家都知道柴胡湯的或然證，這個配伍就是小柴胡湯的架子。第二：因為見肝之病知肝傳脾，傳到太陰經(jīng)了，所以加了人參、白術、茯苓、干姜，是四君和理中的架子，再用桂枝和細辛。第三：火郁發(fā)之，用桔梗防風發(fā)散火郁，其中桔梗升散，牡蠣潛降，升降同調(diào)，調(diào)暢人身氣機，另外，肝體陰而用陽，所以用當歸川芎養(yǎng)肝之血，這個在金匱中十分常見。第四：風痰上擾用礬石白金丸。這就是治療痛風中晚期，長期痛風導致關節(jié)畸形變形，痛風結石沉著的一個處方。我曾經(jīng)用侯氏黑散治療過一例躺在床上腳露出來都是痛風結石的病人，腳都爛掉了

14、，大家可以去體會一下。3、少陰?。ò俸系攸S湯）這個病還有傳到少陰的，痛風還有少陰病。少陰病經(jīng)典的處方是百合地黃湯。它是治百合病，不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，用百合地黃湯。百合是開天門的，地黃是填地戶的。我們講“天一生水，地六成之?！边@是它配伍的意義。用來治百合病，百合病是欲臥不能臥，欲行不能行，每溺頭疼者行走有障礙，有時小便還頭疼。實際上百合地黃湯就可以治療痛風，痛風傳少陰熱化時，百合地黃湯就是非常好的一個處方。少陰熱化，也就是說陰虛的人可以用百合地黃湯，那么不陰虛的人可以用嗎？不陰虛也可以用！那還叫辨證論治嗎？怎么就不叫辨證論治了呢？舉個例子，龍膽瀉肝湯里有生地黃，肝經(jīng)濕熱下注的時候清利肝經(jīng)濕

15、熱加點百合、生地也很正常，難道說龍膽瀉肝湯就不辨證論治嗎？所以不陰虛的人其實也可以使用，柴妙飲，或者是侯氏黑散都可以合上百合地黃湯使用。如果傳到少陰陰虛，那么百合地黃湯就是最好的，特別符合辨證論治少陰陰虛。這個處方的特點是劑量要大完整的百合七枚，而且還是鮮的百合。當然我們藥房用的都不是鮮的百合，干百合用量也是30-50g，加上生地的劑量，見效是非常快的。為什么劑量要大呢？我用西醫(yī)的方法給大家解釋，百合治療痛風之所以有效，主要是里面含有秋水仙堿，它跟山慈菇是同一種屬的植物，秋水仙堿能治療痛風。但是由于它含量低，所以需要大劑量，30g起步，60g都沒有關系，劑量要大，才有好的效果。但是它比秋水仙堿

16、安全。為什么安全呢？這個處方配伍非常有意思，秋水仙堿有肝腎毒性，恰恰地黃就是養(yǎng)肝腎的藥物，可以降低百合的毒性，而且促進尿酸從腎臟的排泄。既減輕百合的毒性，又增加尿酸的排泄，而且本身百合的毒性非常低，因為含的秋水仙堿量很少。也可以用百合滑石散，因為有小便不利，在百合地黃湯里加滑石就是合上了百合滑石散。還可以加牡蠣，“百合病，咳不瘥者，瓜蔞牡蠣散主之”，侯氏黑散也有這些藥。大家隨癥加減就可以，不必拘泥。說到百合地黃湯治療痛風，那又要說到幾個藥物。因為說到了秋水仙堿，代表藥物是山慈菇，西醫(yī)用秋水仙堿治痛風，中醫(yī)就可以用山慈菇治療痰濕很重的痛風。山慈菇有處方嗎？有的，比如說太乙紫金錠就可以使用，它含有

17、秋水仙素對痛風有效。那直接用秋水仙堿就可以，還用什么太乙紫金錠？太乙紫金錠里含有五倍子，五倍子能夠減輕山慈菇的毒性，配伍在一起是有原因的。如果覺得五倍子不夠，還可以加五味子保肝降酶，還可以加女貞子，齊墩果酸能夠拮抗它的肝臟毒性。可以加蒲公英，蒲公英既清熱也還有齊墩果酸，也是一個保肝的藥物。蒲公英能保肝，在肝病科經(jīng)常用，也可以拮抗山慈菇的毒性。根據(jù)病人的癥狀，隨癥選擇就可以。所以用山慈菇是很安全的，而西醫(yī)用秋水仙堿常常是出現(xiàn)肝腎毒性。少了中醫(yī)的配伍，我們有君臣佐使，提取一個秋水仙堿君臣佐使就沒有了。所以由百合地黃湯給大家講到了太乙紫金錠，太乙紫金錠還是治療濕熱，但是在少陽經(jīng)，痰濕很重時，如果柴妙

18、飲不見效，就可以用太乙紫金錠，或者直接用山慈菇加入處方里，再加配伍的藥物。如果這個人濕熱的時候兼有陰虛，就可以加上百合地黃湯。何為陰虛？就是濕熱的人舌頭伸出來，在厚膩苔下有裂紋，有裂紋把厚膩苔給分開。如果這個裂紋上有苔，那是先天的。如果無苔的，那是后天的，就是濕熱加陰虛。4、痰濕入營大體上痛風的治療，我簡單跟大家講到這里。實際上我對高尿酸血癥做過一點研究，雖然沒有直接對痛風做過研究，但這兩個是有密切關系的。高尿酸血癥，我們主要研究它與腫瘤的關系，發(fā)現(xiàn)某些腫瘤尿酸升高，容易出現(xiàn)轉移，而且與轉移的部位有關系。教給大家一個訣竅，讓患者把舌頭卷起來，看到舌下白色的結節(jié)，類似于痛風的結節(jié)的人，就是尿酸升高。舌下那個結節(jié)就像我們的痛風結節(jié)珍珠石一樣，白色的、細小的結節(jié)，尿酸就是升高的。我們有一個學說叫做痰濕入營，這種人都屬于痰濕入營。痰濕入營，就是痰與濕可以跑到營血分去，既包含了寒濕入營，又包含了濕熱入營，不論是寒濕還是