《傷寒論》中的智慧(7) 傷寒治水方之一：苓桂術甘湯

1、傷寒論中的智慧（7）傷寒治水方之一：苓桂術甘湯機體水液代謝平衡，人體生命活動才能正常，一旦代謝失衡，就易導致“水”病。水液在體內運行的方式我們喝進去的水是如何在體內代謝運行的呢？正常的水液在體內運行必須以“氣”的形式，也就是液態(tài)的水必須轉變成氣態(tài)的“氣”才能運行到全身，而要將水變化為氣，就需一種動力火，生理的火就是人的陽氣，陽氣的溫煦、蒸化作用促使水轉變成氣，這就像一鍋涼水變成水蒸氣就必須加火一樣，這個過程中醫(yī)稱之為“氣化”。如果陽氣不足，就會使體內水液不能轉換成氣，停聚在身體的某一個部位，停聚在松軟的皮膚組織下導致水腫，或是停聚在胸、腹腔導致胸水、腹水，也可能停聚在內臟，形成五臟水病。故水病

2、的發(fā)生，很大程度上是由于陽氣或者說“火”的不足，因此在治療水腫這些疾病時，往往加些溫陽的藥物，以促使水盡快轉為氣運轉全身。正如張仲景說：“病痰飲者，當以溫藥和之?！彼捍x失常的病癥若人體的水液代謝失常，會表現(xiàn)出許多病癥，包括水、濕、痰、飲引起的諸多病癥，可導致各個系統(tǒng)出現(xiàn)問題。如有個老太太，從東北來，患眩暈癥，診為“梅里埃病”，已得病半個月。發(fā)作時天旋地轉，站立不穩(wěn)，惡心嘔吐，吐出物盡是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上連眼睛也不敢睜。就診時須由兩人攙扶，否則必坐立不穩(wěn)倒地，問話時兩目緊閉，不敢出聲作答，否則嘔吐。舌苔白滑而膩。這在中醫(yī)看來，多屬痰飲上犯清竅，屬水液代謝失常的疾病。水、濕、痰、飲等

3、的滋生，統(tǒng)稱為水液代謝失常病癥，一般認為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。稀者為飲，稠者為痰。但臨床上有時難以截然劃分，所以有“水濕”、“水飲”、“痰飲”、“痰濕”等不同名稱，突出顯示中醫(yī)的整體觀念特色。傷寒論是如何治水液病的傷寒論治水病可謂層次分明，基本上分為三個層次：化水（飲）、利水、逐水。當水濕不甚，可采用溫陽化氣的方法治療，就是通過用溫陽藥或芳香藥將水濕或水飲蒸化掉，猶如天下小雨，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽一照，則即刻蒸發(fā)一樣，這叫做化濕法、化飲法，傷寒論中的茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯基本屬于這類方劑。當水停漸多，比如有一小坑水，只靠溫化難以速去、盡去，這時便要燥濕、滲濕，燥濕就是用干燥

4、的藥物祛濕。滲濕就是用土填坑，使水滲到土內的過程，所以滲濕就是用補土的藥，脾屬于土，補脾就是補土，就是使用健脾的藥去達到滲濕的目的，甚至有的藥就是要用黃土來炒，如土炒白術等，傷寒論中的苓桂術甘湯、理中湯等屬于這類方劑。但通常情況下是化濕、燥濕、滲濕聯(lián)合使用，也不可太絕對劃分。如果體內水濕較多，用上述方法難以祛除，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費時、費事了，這時最好是疏通排泄，也就是挖溝排水，這就是利水的方法，傷寒論里的五苓散、真武湯、豬苓湯屬于這類方劑。但如果水濕太重，甚至泛濫成洪水，或排泄道路堵塞嚴重，那就要強力疏導泄洪了，這就是中醫(yī)的逐水方法了，具有逐水作用的藥物有強烈的瀉下作用，服用

5、后不僅小便明顯增多，而且大便也往往一泄如注，使用時應特別小心，中病即止。傷寒論中的十棗湯、大陷胸湯、牡蠣澤瀉散屬于這類方劑。苓桂術甘湯的組成及功效苓桂術甘湯就是由茯苓、桂枝、白術、甘草這四味藥組成，是化濕、滲濕、利水的結合。茯苓是菌類的一種，味淡性平，具有滲濕、利水的效果，它的利水作用可通過增加小便量將體內多余的水分排出；它的滲濕作用將水液的殘留物、人體組織的滲出物吸收掉；同時，茯苓還有健脾寧心的作用。桂枝是辛甘溫的藥物，具有溫陽化氣的作用，它屬于樟科植物，有特異的芳香味道，能夠開胃健脾，擴張血管，從而將多余的水分“化”掉，比如陽光一照，水分即蒸發(fā)。白術是一個苦溫的藥物，能夠補益脾氣，干燥濕邪

6、，與茯苓配合吸收組織滲出的水分。甘草，一方面補益脾氣，能夠修補組織，另一方面調和其他藥物，使各個藥物更加協(xié)調工作。苓桂術甘湯治眩暈上述那個梅里埃病眩暈病例就適合用茯苓桂枝白術甘草湯（簡稱為苓桂術甘湯）治療，此方是傷寒論里的重要方劑，張仲景用它來治療因脾虛導致的水飲內停。中醫(yī)所講的“脾”，是一個功能單位，包括整個消化系統(tǒng)的功能。人出生后，即賴攝取飲食消化成氣血以生存，故中醫(yī)把脾叫做“氣血生化之源”、“后天之本”。我們的飲食，先經過胃的初步消化，其中的營養(yǎng)成分由脾運轉到全身，中醫(yī)稱為“脾運化水濕”，相當于西醫(yī)所講的小腸的吸收功能。如果由于疲勞過度，或作息不規(guī)律，起居失宜，或思慮過度傷脾，或飲食不節(jié)

7、等，都會導致脾氣虛弱，脾氣虛就不能很好地運化體內的水濕，于是水濕就會停聚下來，形成水飲、痰濕等，就會導致很多疾病，這時就用苓桂術甘湯治療。傷寒論苓桂術甘湯條下講脾虛水?？蓪е略S多種病癥，如“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩身為振振搖”，包括有消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、神經、內分泌系統(tǒng)的疾病。如“心下逆滿”，就是講的消化系統(tǒng)的疾病，胃在心臟的下面，古人常稱胃為“心下”，意思是胃脘脹滿、惡心、嘔吐、呃逆等?！皻馍蠜_胸”，胸是心臟的位置，脾虛所生水飲可以上行沖于心胸，往往導致心悸、胸悶、氣短的心臟病，苓桂術甘湯是治療水氣上沖型心臟病不可多得的方劑?！捌饎t頭眩身為振振搖”就是站立時頭目眩暈，使之身體搖動，站

8、立不穩(wěn)，這種眩暈發(fā)作多伴有惡心嘔吐的癥狀，相當于我們現(xiàn)在所說的梅里埃病，中醫(yī)認為由中焦水飲上泛于清竅所致，可以說苓桂術甘湯是治療這種疾病的王牌藥物。前面說的梅里埃病的病例就屬于張仲景講的“起則頭眩身為振振搖”的情況，即開苓桂術甘湯，合上張仲景金匱要略里的另一個方子澤瀉湯（澤瀉、白術），只服一周，就基本上痊愈了。苓桂術甘湯治“水心病”我的老師、已故著名傷寒學家劉渡舟先生把這個方子用得非常神奇，根據(jù)“氣上沖胸”的記載，治愈了許多水氣凌心的心臟病，劉老把這一型心臟病命名為“水心病”。望色：多見面色黧黑，此為“水色”。病重者，在顴、頰、鼻柱、唇圍、下頦等處，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑斑，名為“水斑”。

9、察舌：舌質淡嫩，苔水滑欲滴。切脈：或弦，或沉，或沉弦并見，病重者見結代或沉弦不起。辨證：（1）有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；（2）胸痛胸悶，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有個50歲男性病人，經常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治療，過一段時間，臉頰出現(xiàn)黑斑。突然有一天，發(fā)生心絞痛，送醫(yī)院治療，冠狀動脈堵塞，放了三個支架。（3）心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側頸部血脈脹痛；（4）短氣。表現(xiàn)為動則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。他曾治一個40多歲男性病人，形體肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治兩月有余，功效不顯。來診時見心胸疼痛，心悸氣短，多在夜

10、晚發(fā)作。每當發(fā)作之時，自覺有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感，頸部的血脈也隨氣上沖而脹痛不休。舌苔水滑欲滴，脈沉弦，偶見有結象。辨證為水氣凌心之“水心病”，由心陽不足，血脈不利所致。用苓桂術甘湯原方，服3劑，氣沖得平，心神得安，諸癥明顯減輕。但脈仍有結象，猶顯露出畏寒怕冷的陽虛見癥。于上方中加附子、肉桂，以復心腎陽氣。又服3劑后，手足轉溫，不再惡寒，但仍時有心悸、氣短，再于上方中加入黨參、五味子，以補心肺脈絡之氣，連服6劑，諸癥皆愈。苓桂術甘湯治水氣痰飲水氣、痰飲是中醫(yī)認為的一個致病廣泛的邪氣，因這些邪氣具有流動不定的特點，所以能在體內引起許多種疾病，如心血管疾病

11、、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂術甘湯是化水氣、痰飲的良方，所以用途非常廣泛。心血管“怪病”：再舉一個導師劉渡舟用苓桂術甘湯治療的“怪病”病例。一冠心病患者，發(fā)病為奇，除了有心悸、胸悶、胸痛的心臟病癥狀外，還有一個頗為奇怪的癥狀，就是不時地口中嘶嘶作響，作響時從咽喉氣門向上噴吐白沫，能噴出一米之遠，甚為痛苦，就診時恐怕白沫噴到大夫，特將頭扭向一邊。伴有惡心，咽喉哽噎，頭沉，手顫。舌紅，脈沉弦而滑。劉渡舟診斷為水氣凌心證。處以苓桂術甘加澤瀉、半夏、生姜汁。14劑而愈。消化疾?。撼松鲜鲂难芗膊⊥猓裣到y(tǒng)疾病，胃脘脹滿，沒有食欲，惡心想吐，打嗝，或一吃飯就腹脹、想解大便，用苓桂術甘湯

12、也很靈光。本方補中氣的作用很強，經常服用可增加免疫力，防止感冒。呼吸疾?。汉粑到y(tǒng)方面，如痰飲所導致的咳嗽、氣喘，吐痰量多，用苓桂術甘湯較好。支氣管哮喘發(fā)作期用宣肺平喘藥得到控制后，為根除痰飲，經常用苓桂術甘湯善后處理，因中醫(yī)認為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用苓桂術甘湯健脾，以絕生痰之源，則哮喘就不容易反復。五官疾?。荷鲜鏊f的梅尼埃病，是苓桂術甘湯運用于五官科的典例，五官科許多疾病都可使用苓桂術甘湯，如用于眼科之視神經乳頭水腫病就很好，我有一個從小一起長大的朋友，2000年患視神經乳頭水腫，視力下降很快，原來雙目都1.5的視力，一年內下降為0.4和0.5。形體偏胖，但素來脾虛，大便不成形，經

13、常頭暈，舌體胖大有齒痕，脈細。用苓桂術甘湯加人參、菊花、枸杞子、車前子，服用三個月，雙目視力恢復到1.0。眼科疾患像青光眼之眼壓高，也可用本方治療，可加車前子、牛膝。慢性鼻炎、過敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂術甘湯都有很好療效。曾治一女性病人，30歲，鼻炎病史，生孩子三個月后，鼻炎又發(fā)，鼻涕流入口腔，感覺清稀寒涼，不時吐唾沫，外出時隨身攜帶小塑料袋，就診幾分鐘，吐十數(shù)口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齒痕，脈細無力。因為吐物清稀、怕冷，陽虛現(xiàn)象，用苓桂術甘湯合上理中湯，服用3周，治愈。苓桂術甘湯加減苓桂術甘湯用于臨床時，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，