(完整版)病案首頁填寫規(guī)定

1、病案首頁填寫規(guī)定根據(jù)原衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號）的要求，結(jié)合醫(yī)院情況，制定本規(guī)定.一、病案首頁項目內(nèi)容分工（一）患者基本信息部分：1依據(jù)患方提供的信息由門急診醫(yī)師在門診填寫電子住院證時填寫，并打印出住院證由患方簽字確認(rèn)。2若患者入院（或出院）后需補充或修改患者相關(guān)信息的，患方須填寫患者基本信息補充（修改）申請單，經(jīng)病區(qū)主管醫(yī)師、主管護(hù)士同意并簽名后，持申請單到病案科審批同意后蓋章，并將申請單歸入病歷,病案科復(fù)印出院病歷后，修改相關(guān)信息，在修改處加蓋病案復(fù)印章以示修改。（二）醫(yī)療項目部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫，質(zhì)控醫(yī)師核對,在患者出院后24小時內(nèi)完成。（三）住院費用

2、項目部分：由財務(wù)部門在患者出院后24小時內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)歸入患者住院信息。二、病案首頁填寫基本要求（一）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范、完整。所填寫的內(nèi)容必須依據(jù)住院病歷中的相關(guān)內(nèi)容。（二）不得空項：病案首頁中所有欄目必須填寫,有內(nèi)容的填寫內(nèi)容（有可選項者必在其中選一），沒有可填寫內(nèi)容的填寫“”。如：聯(lián)系人沒有電話,在電話處填寫“”.三、病案首頁部分項目填寫說明（一）患者基本信息部分1.“第N次住院”：指患者在我院診治的次數(shù)。2病案號：指我院為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在我院多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。3. 年齡:指患者的實足年齡,為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。（1）

3、年齡滿1周歲的,以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫。（2）年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡,分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù),如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。（3）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天.4. 地址：（1）出生地：指患者出生時所在地點.（2）籍貫：指患者祖居地或原籍。（3）現(xiàn)住址:指患者來院前近期的常住地址.（4）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（5）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。5. 入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療

4、機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（完整版）病案首頁填寫規(guī)定6實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如:2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。當(dāng)天入、出院者，住院天數(shù)計為1天.（二）醫(yī)療信息部分1新生兒體重：（1）新生兒出生體重：產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重".新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。（2）新生兒入院體重:新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫。新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。2門（急）診診斷:指患者在住院前,由門（急）診接診醫(yī)師住院證上填寫的門（急）診診斷。3.

5、轉(zhuǎn)科科別：如果超過兩個科室以上的轉(zhuǎn)科，用“T”轉(zhuǎn)接表示。4出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。（1）主要診斷:指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。5.入院病情：指對患者入院時病情評估情況.將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷"在患者入院時是否已具有,分為：（1）有；（2）

6、臨床未確定；（3）情況不明;（4）無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。（1）有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。（2）臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷.例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。（3）情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏

7、期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。（4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。6. 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥.不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。7. 病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本.編號8. 藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素.9. 死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原

8、因.非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“”。10. 血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.根據(jù)患者實際情況(完整版)病案首頁填寫規(guī)定填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：(1)A；(2)B；(3)0；(4)AB；(5)不詳；(6)未查如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“(6)未查”填寫.“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。11. 手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)名稱.表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作一般應(yīng)與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的，一般是指風(fēng)險最大、難

9、度最高、花費最多的手術(shù)操作。12. 手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。13. 手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號)要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：(1) 一級手術(shù)：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。(2) 二級手術(shù)：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù).(3) 三級手術(shù)：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。(4) 四級手術(shù)：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。14. 切口愈合等級：(1)

10、 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。(2) 愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間、切口未拆線或無需拆線、愈合情況尚未明確的狀態(tài).(3) 具體按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口1類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無菌切口/切口愈合欠佳1/丙無菌切口/切口化膿1/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口II/甲沾染切口/切口愈合良好11/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化膿II/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定III類切口111/甲感染切口/切

11、口愈合良好111/乙感染切口/切口欠佳111/丙感染切口/切口化膿111/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定15. 麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。16. 離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1)醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。（完整版）病案首頁填寫規(guī)定（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診

12、療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他:指除上述5種出院去向之外的其他情況.17是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。18顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間

13、合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。19醫(yī)務(wù)人員姓名：（1）醫(yī)師姓名能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制.三級醫(yī)師指我院人事部聘用的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和（副）主任醫(yī)師，須打印后手寫簽名.（2）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士,須打印后手寫簽名.（3）編碼員:指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（4）質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師，須手寫簽名。（5）質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士，須手寫簽名。（6）質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院

14、信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型:1綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費用。（3）護(hù)理費：患者住院期間等級護(hù)理費用及專項護(hù)理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護(hù)車使用費、尸體料理費等。2診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（1）病理診斷費：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用.（2）

15、實驗室診斷費：患者住院期間進(jìn)行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢（完整版）病案首頁填寫規(guī)定查費用.（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3治療類：（1）非手術(shù)治療項目費:臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用.包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)治療費:臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療

16、的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費用。6西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費用。（1）西藥費:患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。7中藥類:包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥內(nèi)臟、皮、

17、骨、器官等）和礦物藥組成.8血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用.（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細(xì)胞因子類制品費：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費用。9耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治

18、療”外的其他治療和康復(fù)項目（包括“非手術(shù)治療"、“臨床物理治療"、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”;“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費:患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用.（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用.10其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。附：住院病歷首頁模板醫(yī)療付費方式：口（必填）住院病案首頁健康卡號：（無需填寫

19、）第（自動填寫）次住院病案號：（自動填寫）姓名（必填）性別（填寫數(shù)字）1。男2。女出生日期（必填）年月日年齡（必填）國籍（點擊選擇）（年齡不足1周歲注4）年齡（不足1歲填寫）月新生兒出生體重（精確到10g）克新生兒入院體重（精確到10g）克出生地一（點擊選擇）一省籍貫（寫到X省X市）民族（點擊選擇）身份證號（必填，沒有填入“一”）職業(yè)（點擊選擇）婚姻（填寫數(shù)字）1。未婚2.已婚3.喪偶4。離婚9。其他現(xiàn)住址一（必填，要求“X省X市X縣XX具體地址”）_電話（必填，沒有填入“一"）由卩編（必填，不清楚填入“一”）戶口地址（必填，要求“X省X市X縣XX具體地址”）郵編工作單位及地址（必填

20、，沒有填入“單位電話（必填，沒有填入“郵編（必填，不清楚填入）聯(lián)系人姓名（必填，沒有填入“_”）關(guān)系（必填，沒有填入“一”）地址（必填，沒有填入“_"）電話（必填沒有填入“一”）入院途徑口（填寫數(shù)字）1。急診2門診3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9。其他入院日期（必填）入院科別（必填）病房（必填）轉(zhuǎn)科科別注3出院日期（必填）出院科別（必填）病房（必填）實際住院（出院日期減入院日期）天門（急）診診斷（必填診斷名稱）疾病編碼（必填I(lǐng)CD-10編碼）出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：注1注5其他診斷：（填完左側(cè)后繼續(xù)填寫）其他診斷：注2注1主要診斷：是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因

21、的疾病，是''危害健康最大、消耗資源最多、住院時間最長”的疾病診斷。外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對應(yīng)；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。注2其他診斷：包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。注意：一般應(yīng)該把''醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷。注3轉(zhuǎn)科科別：住院共經(jīng)歷3個科室時，填寫中間一個科室，例如心內(nèi)科-腎內(nèi)科一骨外科，則填入腎內(nèi)科;住院經(jīng)歷4個和4個以上科室，則填寫“T"。注4年齡不足1周歲，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為15

22、不足1個月的天數(shù)，如“2晶月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重"、“新生兒入院體重”.注5入院病情：1有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑。如：因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院，3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期。4。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無本出院診斷.如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。入院病情:注51。有，2。臨床未確定，3。情況不明，4。無損

23、傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼沒有填入“”病理診斷：（必填，沒有填“一”外院病理結(jié)果也填寫如多次住院，僅第一次住院填）疾病編碼（必填，沒有顯示“-”）病理號（我院病理科檢查所用的病理號,無我院病理則填入“一"）藥物過敏口（必填）1。無2。有，過敏藥物：（必填，沒有填入“一”）死亡患者尸檢口（必填，非死亡患者填上="）1是2否血型口（必填）1.A2.B3.04.AB5.不詳6.未查Rh（必填）1。陰2。陽3.不詳4.未查科主任（打印姓名然后手簽，可代簽，寫*代）主任（副主任）醫(yī)師（打印姓名然后手簽）主治

24、醫(yī)師同前住院醫(yī)師同前責(zé)任護(hù)士（打印姓名后手簽）進(jìn)修醫(yī)師（必填，沒有填入“-”）實習(xí)醫(yī)師（必塡，沒有塡入“一”）編碼員（空著）病案質(zhì)量（必填）1.甲2。乙3。丙質(zhì)控醫(yī)師（打印姓名后手和質(zhì)控護(hù)士（打印姓名后手豹質(zhì)控日期（必填）年月手術(shù)及操作編玉碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者丨助II助切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵1. 第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼，如進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)的患者也進(jìn)行了冠脈造影術(shù)，第一行應(yīng)該填寫冠脈支架植入術(shù)。2. 手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字.注意相應(yīng)的手術(shù)級別在病歷中應(yīng)有相應(yīng)的術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié).3. 輔助檢查項目填寫應(yīng)以金額大小降序排列（為今后的DRGs支付準(zhǔn)備）。4. 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)及腔鏡手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。5. 愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。注：目前仍按川類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用IV類切口。0類切口有手術(shù).但體表無切口1類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無菌切口/切口愈合欠佳1/丙