大量輸血與創(chuàng)傷復蘇課件

1、LOGO大量輸血與創(chuàng)傷復蘇 大量大量(dling)(dling)輸血與創(chuàng)傷復蘇輸血與創(chuàng)傷復蘇哈勵遜國際哈勵遜國際(guj)和平醫(yī)院重癥醫(yī)學科和平醫(yī)院重癥醫(yī)學科 崔朝勃崔朝勃 第一頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇輸血輸血(sh xu)警語警語v輸血可以挽救生命輸血可以挽救生命(shngmng)，但如果沒有安全、有，但如果沒有安全、有效、科學合理的管理，它便會成為邪惡與死亡的載效、科學合理的管理，它便會成為邪惡與死亡的載體。體。第二頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇 病病 例例 一一v 男性男性(nnxng) 12歲，因車禍致全身多處復雜傷疼痛出血歲，因車禍致

2、全身多處復雜傷疼痛出血1個半小個半小時于時于2010-07-04 ，16:40入院。入院。v 入院查體：入院查體：T37.0 P 153 次次/分分 R 20次次/分分 BP140/60 mmHg v 神清，貧血貌，腹部膨隆，神清，貧血貌，腹部膨隆，全腹全腹壓痛反跳痛及肌緊張。壓痛反跳痛及肌緊張。右大腿右大腿腫腫脹明顯畸形，脹明顯畸形，脛腓骨脛腓骨遠端開放粉碎骨折，骨斷端外露。遠端開放粉碎骨折，骨斷端外露。左小腿左小腿后后側開放損傷，深達肌層，肌肉斷端外露，傷口出血。側開放損傷，深達肌層，肌肉斷端外露，傷口出血。第三頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 雙下肢雙下肢X線片示：

3、右股骨骨折線片示：右股骨骨折 右脛腓骨開放粉碎右脛腓骨開放粉碎(fn su)骨折骨折 右第右第五跖骨骨折五跖骨骨折 左股骨頸骨折左股骨頸骨折 v 腹部腹部CT示：肝挫裂傷。示：肝挫裂傷。第四頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 入院診斷：入院診斷： 閉合性腹外傷閉合性腹外傷 肝破裂肝破裂 右股骨骨折右股骨骨折 右脛腓骨開放粉碎骨折右脛腓骨開放粉碎骨折 右第五跖骨右第五跖骨(zh )骨折骨折 左股骨頸骨折左股骨頸骨折 左小腿開放損傷左小腿開放損傷第五頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 入院術中治療入院術中治療(zhlio)： 1.給予給予輸血輸血補液吸氧等支

4、持治療補液吸氧等支持治療 2.給予剖腹探查后行給予剖腹探查后行肝破裂修補肝破裂修補 紗布填塞止血術紗布填塞止血術 3.骨科給予右脛腓骨開放粉碎骨折清創(chuàng)探查內(nèi)骨科給予右脛腓骨開放粉碎骨折清創(chuàng)探查內(nèi)固定術固定術后，左小后，左小腿開放損傷清創(chuàng)縫合術腿開放損傷清創(chuàng)縫合術 4.術中輸濃縮紅細胞術中輸濃縮紅細胞 20單位單位，血漿，血漿 1670ml，冷沉淀，冷沉淀 6單位單位，血小板，血小板 1人份人份第六頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 轉入重癥醫(yī)學科后轉入重癥醫(yī)學科后 查體：查體：T 36.7 P 140次次/分分 R 22次次/分分 BP 79/41mmHg SpO2 99，

5、深昏迷狀態(tài)，全身皮膚，深昏迷狀態(tài)，全身皮膚(p f)蒼白，雙側瞳孔蒼白，雙側瞳孔5.0mm，對光反射遲鈍，腹部切口腹帶包扎，對光反射遲鈍，腹部切口腹帶包扎，右大腿腫脹明顯畸形，雙下肢牽引外固定。右大腿腫脹明顯畸形，雙下肢牽引外固定。第七頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 復查血氣分析及電解質(zhì)示：復查血氣分析及電解質(zhì)示： PH 6.93 PCO2 84mmHg PO2 24mmHg BE -14.0mmol/L HCO- 16.7mmol/L。 血鈉血鈉 155mmol/L，血鉀，血鉀3.1mmol/l，血鈣，血鈣 1.03mmol/l。v 急查血常規(guī)示：急查血常規(guī)示： 白細

6、胞白細胞 11.41109/L， 中性粒細胞百分比中性粒細胞百分比 72.84%，血紅蛋白，血紅蛋白(xuhng dnbi) 76g/L， 紅細胞壓積紅細胞壓積 22.1%，血小板，血小板 53109/L。v 出凝血時間示：出凝血時間示： PT 23.80秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒。第八頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 肝功能：肝功能： 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶 2177 U/L 谷草谷草(gco)轉氨酶轉氨酶 2235 U/L 總蛋白總蛋白 35.4g/L 白蛋白白蛋白 21.8g/l， 谷

7、氨酸脫氫酶谷氨酸脫氫酶 59 U/L 總膽汁酸總膽汁酸 67.49mol/L。v 腎功能示：腎功能示： 尿素尿素 5.06mmol/L , 血肌酐血肌酐 111.0mol/L， 乳酸乳酸 15.09mmol/L。 第九頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 心肌心肌(xnj)酶示：酶示： 肌酸激酶肌酸激酶 1359 U/L 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 168 U/L 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 4476 U/L 。 血鉀血鉀 2.86 mmol/L 血鈉血鈉 156.4mmol/L第十頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 轉入重癥醫(yī)學科后轉入重癥醫(yī)學科后 繼續(xù)輸紅

8、細胞、血漿及大量補液治療，入院后共輸濃縮紅細繼續(xù)輸紅細胞、血漿及大量補液治療，入院后共輸濃縮紅細胞胞 42單位單位(dnwi)，血漿，血漿 3300ml，冷沉淀，冷沉淀 12單位單位，血小板，血小板 1人份。人份。v 患者患者2010-07-04 ，16:40入院，入院，2010-07-06 ，07:58 患者患者死亡，共住院死亡，共住院39個小時。個小時。第十一頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇病病 例例 二二v 患者男性，患者男性，51歲，高空墜落傷，腹痛、憋氣歲，高空墜落傷，腹痛、憋氣6小時于小時于2010-08-13，21:50急診入院。急診入院。v 入院情況：入院情

9、況：T 36.8 P 76 次分次分 R 22 次分次分 BP 7742 mmHg，左側胸壁隆起，左側鎖骨處塌陷，左側胸壁可觸及，左側胸壁隆起，左側鎖骨處塌陷，左側胸壁可觸及皮下氣腫及血腫，左側胸壁壓痛明顯，左肺呼吸皮下氣腫及血腫，左側胸壁壓痛明顯，左肺呼吸(hx)音低，心率音低，心率76次次/分，律齊。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右側腹部為明顯，分，律齊。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右側腹部為明顯，肝脾觸診不滿意。移動性濁音陽性，腸鳴音消失。左下腹穿刺抽出肝脾觸診不滿意。移動性濁音陽性，腸鳴音消失。左下腹穿刺抽出不凝血約不凝血約2ml。v 胸部胸部CT、腹部超聲檢查，診斷為：多發(fā)肋骨骨折、血

10、氣胸、腹腔、腹部超聲檢查，診斷為：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、腹腔多發(fā)積液。多發(fā)積液。第十二頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇第十三頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 入院入院(r yun)出凝血時間示：出凝血時間示： PT15秒 PA 46.03% INR 1.36 APTT 32.8秒 FIB 0.8g/L TT 26.60 秒。v 急查血常規(guī)示：急查血常規(guī)示： 白細胞白細胞21.46109/L， 中性粒細胞百分比中性粒細胞百分比 92.34%，血紅蛋白，血紅蛋白 82g/L， 紅細胞壓積紅細胞壓積 23.8%，血小板，血小板170109/L。第十四頁，共七

11、十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v入院診斷：入院診斷： 閉合性腹外傷并彌漫性腹膜炎閉合性腹外傷并彌漫性腹膜炎 閉合性胸外傷閉合性胸外傷 血氣胸血氣胸 肋骨肋骨(lig)骨折骨折 皮下血腫皮下血腫 失血性休克失血性休克第十五頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 術中診斷：術中診斷： 閉合性腹外傷閉合性腹外傷 脾破裂脾破裂 肝破裂肝破裂 腹膜后巨大血腫并彌漫性腹膜炎腹膜后巨大血腫并彌漫性腹膜炎 失血性休克失血性休克(xik)行脾切除、膽囊切除、肝破裂修補、腹腔引流術。術中出血約行脾切除、膽囊切除、肝破裂修補、腹腔引流術。術中出血約4500ml，術后生命體征不穩(wěn)定，重癥

12、監(jiān)護科治療。，術后生命體征不穩(wěn)定，重癥監(jiān)護科治療。第十六頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 復查血氣分析及電解質(zhì)示：復查血氣分析及電解質(zhì)示： PH 7.16 PCO2 44mmHg PO2 90mmHg BE -12.0mmol/L 血鈉血鈉 146mmol/L，血鉀，血鉀5.7mmol/l，血鈣，血鈣 0.99mmol/l。v 肝功能：肝功能： 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶 443 U/L 谷草谷草(gco)轉氨酶轉氨酶 2040 U/L 總蛋白總蛋白 43.7g/L 白蛋白白蛋白 29.7g/l，v 腎功能示：腎功能示： 尿素尿素 6.16mmol/L , 血肌酐血肌酐 77.

13、8mol/L， 第十七頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 術中給予紅細胞術中給予紅細胞16單位，冰凍血漿單位，冰凍血漿1400ml，v 術后第二天患者術后第二天患者(hunzh)血小板計數(shù)下降明顯，最低降至血小板計數(shù)下降明顯，最低降至62109/L，轉入重癥醫(yī)學科后給予血小板，轉入重癥醫(yī)學科后給予血小板2人份，紅細胞人份，紅細胞8單單位，冷沉淀位，冷沉淀20單位，血漿單位，血漿1000ml。v 復查血常規(guī)（復查血常規(guī)（2010-08-17）：白細胞）：白細胞14.22109/L，中性粒，中性粒細胞百分比細胞百分比 86.54%，血紅蛋白，血紅蛋白 99g/L，紅細胞壓積，紅

14、細胞壓積 29.5%，血小板，血小板200109/L。 氣管插管，呼吸機輔助呼吸，營養(yǎng)支持。現(xiàn)病情平穩(wěn)。氣管插管，呼吸機輔助呼吸，營養(yǎng)支持?，F(xiàn)病情平穩(wěn)。第十八頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇第十九頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v死亡死亡(swng)原因原因？第二十頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇思思 考考 ？v PT 23.80秒秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒秒 v 血小板血小板 53109/Lv 共輸濃縮紅細胞共輸濃縮紅細胞 42單位單位(dnwi)

15、，血漿，血漿 3300ml，冷沉淀，冷沉淀 12單單位，血小板位，血小板 2人份人份第二十一頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇創(chuàng)傷性凝血?。▌?chuàng)傷性凝血?。–oagulopathy of Trauma）v 是在嚴重創(chuàng)傷或大手術打擊下，機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主是在嚴重創(chuàng)傷或大手術打擊下，機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，其發(fā)病機制具有多源性。其中包括出血以要表現(xiàn)的臨床病癥，其發(fā)病機制具有多源性。其中包括出血以及全身炎癥反應（及全身炎癥反應（SIRS）誘導血管內(nèi)皮損傷導致）誘導血管內(nèi)皮損傷導致(dozh)凝血因凝血因子的大量消耗、丟失以及纖溶的激活，容量復蘇對凝血物質(zhì)的

16、子的大量消耗、丟失以及纖溶的激活，容量復蘇對凝血物質(zhì)的稀釋，低體溫或代謝性酸中毒導致稀釋，低體溫或代謝性酸中毒導致(dozh)凝血因子活性下降等。凝血因子活性下降等。第二十二頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇 急性創(chuàng)傷性凝血病急性創(chuàng)傷性凝血病啟動啟動(qdng)因素因素v 低組織灌注低組織灌注v 引發(fā)蛋白引發(fā)蛋白C-凝血酶（凝血酶（PC-TM)系統(tǒng)過度活化系統(tǒng)過度活化v 不是凝血因子的消耗。不是凝血因子的消耗。v tPA增加，增加，PAI-I減少（纖溶酶原激活劑抑制物），產(chǎn)生減少（纖溶酶原激活劑抑制物），產(chǎn)生(chnshng)原發(fā)性纖溶亢進。原發(fā)性纖溶亢進。第二十三頁，共七十

17、五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇 致死致死(zh s)性三聯(lián)征性三聯(lián)征 大失血和凝血病大失血和凝血病 低體溫低體溫(twn) 酸中毒酸中毒 EICBT(educational initiative on critical bleeding in trauma)-針對創(chuàng)傷大出血的教學努力針對創(chuàng)傷大出血的教學努力-2006 目的：提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷性凝血病的認識和救治水平目的：提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷性凝血病的認識和救治水平 第二十四頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇急性急性(jxng)創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病v 研究表明研究表明(biomng) 1/41/3的患者在

18、入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血的患者在入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病病 ，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高 46倍。倍。 Brohi K,CohenMJ, GanterMT, et al. Acute coagulopathy of trau2ma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfi2brinolysisJ. J Trauma,2008,64 5 :121121217.第二十五頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇大量輸血大量輸血(sh xu)與出血性休克與

19、出血性休克v 休克休克 低組織低組織(zzh)灌注灌注v 出血性休克出血性休克 出血源加低組織灌注出血源加低組織灌注v 選擇性手術選擇性手術 伴大量失血伴大量失血 如能維持組織灌注可不發(fā)生休克如能維持組織灌注可不發(fā)生休克v 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷 伴大量失血伴大量失血 在接受正規(guī)治療前已呈低灌注狀態(tài)。在接受正規(guī)治療前已呈低灌注狀態(tài)。 第二十六頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇嚴重嚴重(ynzhng)創(chuàng)傷與出血性休克創(chuàng)傷與出血性休克v 急性創(chuàng)傷性凝血病急性創(chuàng)傷性凝血病 微血管出血（微血管出血（oozing） 由創(chuàng)傷本身所引起的在入院當初已經(jīng)存在，首發(fā)原因低組織灌注由創(chuàng)傷本身所引起的在

20、入院當初已經(jīng)存在，首發(fā)原因低組織灌注v 急性創(chuàng)傷性凝血病只發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病只發(fā)生(fshng)在休克患者在休克患者 v 致死性三聯(lián)征：致死性三聯(lián)征： 低體溫低體溫 酸中毒酸中毒 血液稀釋血液稀釋第二十七頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇Vascular injuryExposure of collagen and tissue factorThrombin formationPlatelet adhesionActivation of clotting factorsPlatelet plug formationPlatelet activationClot lysisF

21、ibrin clot formationFibrinolysis activation第二十八頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇Spahn and Rossaint第二十九頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇Coagulopathy and blood component transfusion in trauma第三十頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇CrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBlood volume replacement第三十一頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇上圖備注上圖備

22、注(bizh)： Fluid and blood component treatment in major bleeding (modified Fluid and blood component treatment in major bleeding (modified from reference 25, with permission from European Society of from reference 25, with permission from European Society of Haemapheresis).Values of various parameters

23、 represent trigger Haemapheresis).Values of various parameters represent trigger points at which relevant blood components should be transfused. points at which relevant blood components should be transfused. RBC, red blood cells; FFP,fresh frozen plasma; PCC, prothrombin RBC, red blood cells; FFP,f

24、resh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; Fg, fibrinogen; Plt, platelets; Hct, complex concentrate; Fg, fibrinogen; Plt, platelets; Hct, haematocrit; PT, prothrombin time; aPTT, activated partial haematocrit; PT, prothrombin time; aPTT, activated partial thromboplastin time.thrombopl

25、astin time.第三十二頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇急性急性(jxng)創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病consumptionfibrinolysisDilution hypothermiaacidosisLoss Coagulopathy 第三十三頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇急性急性(jxng)創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病治治 療療糾正低灌注糾正低灌注縮短休克期縮短休克期cryopFFP濃縮濃縮PIT第三十四頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇稀釋稀釋(xsh)性凝血?。ㄐ阅。╠ilutional coagulopathy）v 定

26、定 義：大量出血義：大量出血(ch xi)、輸入液體，基本上不含有凝血因、輸入液體，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀釋。子和血小板。凝血因子、血小板稀釋。 “血液稀釋血液稀釋” 不只是攜氧能力或膠體滲透壓的稀釋不只是攜氧能力或膠體滲透壓的稀釋第三十五頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇血小板快速血小板快速(kui s)耗損耗損v 健康成人體內(nèi)，循環(huán)血液中的血小板是有限的。健康成人體內(nèi)，循環(huán)血液中的血小板是有限的。v 不足以覆蓋全身的毛細血管網(wǎng)（面積達不足以覆蓋全身的毛細血管網(wǎng)（面積達82平方英尺）。平方英尺）。v 廣泛的組織損傷廣泛的組織損傷 產(chǎn)生數(shù)以百萬計的微

27、小撕裂產(chǎn)生數(shù)以百萬計的微小撕裂 膠原蛋白和組織因子膠原蛋白和組織因子(ynz)暴露暴露v 5%嚴重創(chuàng)傷患者嚴重創(chuàng)傷患者plts計數(shù)小于計數(shù)小于100，000v 2%嚴重創(chuàng)傷患者嚴重創(chuàng)傷患者plts計數(shù)小于計數(shù)小于50，000第三十六頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇創(chuàng)傷性凝血病與病死率創(chuàng)傷性凝血病與病死率第三十七頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇大量大量(dling)輸血輸血v 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)引起失血性休克的復蘇治療：輸全血被視為重要措施引起失血性休克的復蘇治療：輸全血被視為重要措施 （美國外科醫(yī)師學會（美國外科醫(yī)師學會1997年創(chuàng)傷生命支持

28、指南）年創(chuàng)傷生命支持指南）大量輸血：大量輸血： 10U全血全血/24h（1U=400ml）=1血容量血容量/70kg 或或50%血容量血容量/3h. 或或4upRBC /4hv 大量失血（危及生命）大于大量失血（危及生命）大于150ml/min.第三十八頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇創(chuàng)傷性復蘇創(chuàng)傷性復蘇(f s)治療治療v 復蘇治療復蘇治療 已經(jīng)發(fā)生休克已經(jīng)發(fā)生休克 重建正常生理學重建正常生理學v 分兩期：分兩期： 1、早期、早期(zoq)復蘇復蘇 2、后期復蘇、后期復蘇第三十九頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇早期早期(zoq)創(chuàng)傷復蘇創(chuàng)傷復蘇v 傷員

29、正在出血：傷員正在出血： 優(yōu)先治療優(yōu)先治療 明確出血部位，控制出血明確出血部位，控制出血 出血部位明顯，但難以控制（急診肝切除）出血部位明顯，但難以控制（急診肝切除） 隱性出血隱性出血 （嚴重骨盆（嚴重骨盆(gpn)創(chuàng)傷）創(chuàng)傷） 彌漫出血（凝血病引起微小血管出血）彌漫出血（凝血病引起微小血管出血） 較大血管出血較大血管出血 外科方法止血外科方法止血 微血管出血（微血管出血（oozing）外科手術不能止血）外科手術不能止血第四十頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇 早期早期(zoq)創(chuàng)傷復蘇創(chuàng)傷復蘇（1975-2000）v 后期手術后并發(fā)癥死亡率下降。后期手術后并發(fā)癥死亡率下降。

30、v 早期復蘇階段早期復蘇階段 創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷患者(hunzh)到達醫(yī)院到達醫(yī)院 最初最初12h內(nèi)死于出血者內(nèi)死于出血者 病死率明顯增加病死率明顯增加 trunlcoy DD.SauiaH第四十一頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇早期創(chuàng)傷早期創(chuàng)傷(chungshng)復蘇復蘇v 復蘇成功的關鍵復蘇成功的關鍵 首先控制出血源首先控制出血源 糾正低灌注糾正低灌注 輸注新鮮全血、輸注新鮮全血、FFP、濃縮、濃縮PLTs、冷沉淀、冷沉淀v - 1980s PRBCs（？）認為后期復蘇才需要（？）認為后期復蘇才需要FFP（？）（？）第四十二頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復

31、蘇后期創(chuàng)傷復蘇后期創(chuàng)傷復蘇(f s)治療治療v 大血管出血已經(jīng)控制大血管出血已經(jīng)控制(kngzh) 外科手術，栓塞術，凝血功能良好。外科手術，栓塞術，凝血功能良好。v 目標：在微血管水平保持恰當?shù)慕M織灌注，防止隱匿性低灌注，并由目標：在微血管水平保持恰當?shù)慕M織灌注，防止隱匿性低灌注，并由此已發(fā)的全身性炎癥瀑布反應。此已發(fā)的全身性炎癥瀑布反應。v 早期與后期復蘇在臨床上的分界線早期與后期復蘇在臨床上的分界線=出血得到有效控制出血得到有效控制第四十三頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇 大量輸庫存大量輸庫存(kcn)血血-獨立危險因素獨立危險因素v 降低降低T細胞介導的細胞免疫細胞

32、介導的細胞免疫 遠期風險。遠期風險。v 后期急性炎癥后期急性炎癥(ynzhng)反應反應v 庫存血大于庫存血大于14天，尤為顯著，天，尤為顯著， 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷v 病死率病死率v 圍手術期感染；圍手術期感染；v 創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后 MOF，v -ICU住院時間均增加。住院時間均增加。v 最初最初24h大量輸庫存血，是獨立的危險因素，需要新鮮血。大量輸庫存血，是獨立的危險因素，需要新鮮血。第四十四頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇圖片圖片(tpin)第四十五頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇庫庫 存存 血血v Higher Hb level may be more

33、 desirable in the Higher Hb level may be more desirable in the acute trauma scenario for the treatment of acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shockhemorrhagic shockv But transfusion of stored blood may not be the best But transfusion of stored blood may not be the best resuscitati

34、ve fluid for actieving that goal.resuscitative fluid for actieving that goal.第四十六頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇大量輸庫存血大量輸庫存血-獨立危險獨立危險(wixin)因素因素v 急性創(chuàng)傷性凝血病急性創(chuàng)傷性凝血病 低溫低溫 血液稀釋血液稀釋(xsh) 凝血因子消耗凝血因子消耗/活性丟失活性丟失 血小板減少血小板減少第四十七頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇PRBS與早期與早期(zoq)復蘇復蘇v伊拉克戰(zhàn)爭伊拉克戰(zhàn)爭v美國美國(mi u)戰(zhàn)地外科小組戰(zhàn)地外科小組v背包配備背包配

35、備 vICU PRBCS PRBCS不含血小板，不含凝血因子不含血小板，不含凝血因子第四十八頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇早期早期(zoq)復蘇復蘇 輸輸PRBCS v 早期復蘇，輸早期復蘇，輸RBC理由（正方意見）：理由（正方意見）： 改善缺血組織的氧輸送。改善缺血組織的氧輸送。 增加增加CO， 提高攜氧能力，糾正酸中毒提高攜氧能力，糾正酸中毒 RBC釋放血小板活性因子，釋放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增增高，血液粘稠度增 加。加。RBC向血管中心向血管中心(zhngxn)集中，血小板與凝血因子被集中，血小板與凝血因子被邊緣邊緣 化?；５谒氖彭?，共七十五頁。

36、大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇 早期早期(zoq)復蘇治療輸復蘇治療輸PRBCS的局限性的局限性v PRBCS 早期復蘇治療，合理選擇，但血型交叉試驗、庫存、運早期復蘇治療，合理選擇，但血型交叉試驗、庫存、運輸仍不完善。輸仍不完善。v O型型RBC不經(jīng)交叉被認為安全有效，部隊和民間創(chuàng)傷不經(jīng)交叉被認為安全有效，部隊和民間創(chuàng)傷(chungshng)中心應用廣泛。中心應用廣泛。 缺點：不做交叉配血試驗，可增加免疫應激，增加遠期風險，缺點：不做交叉配血試驗，可增加免疫應激，增加遠期風險，尚無臨床試驗驗證。尚無臨床試驗驗證。第五十頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇早期復蘇早期復蘇

37、(f s)治療策略治療策略v 穩(wěn)定穩(wěn)定 PH7.107.35。主要依靠補充。主要依靠補充(bchng)血管內(nèi)容量，血管內(nèi)容量，血管收縮逐步轉向血管舒張。血管收縮逐步轉向血管舒張。v 出血得到控制，要求出血得到控制，要求PH=7.40，PH穩(wěn)定，并維持穩(wěn)定，并維持Hb7-8g/dl。v 注意臨床癥狀（心肌缺血、少尿）注意臨床癥狀（心肌缺血、少尿）v 保持正常體溫，機械通氣支持。保持正常體溫，機械通氣支持。第五十一頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v注意臨床癥狀（心肌缺血、少尿）注意臨床癥狀（心肌缺血、少尿） 保持正常（中保持正常（中心心(zhngxn)）體溫，機械通氣支持。）體

38、溫，機械通氣支持。第五十二頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇早期早期(zoq)復蘇晶體液復蘇晶體液v Advanced Trauma life support program 1977Advanced Trauma life support program 1977 主張輸?shù)葷B晶體液主張輸?shù)葷B晶體液 暫時擴充血管內(nèi)容量，提升暫時擴充血管內(nèi)容量，提升CO。 產(chǎn)生稀釋產(chǎn)生稀釋(xsh)效應，不含凝血因子和血小板。效應，不含凝血因子和血小板。 因此急性創(chuàng)傷性凝血病限制輸入量。因此急性創(chuàng)傷性凝血病限制輸入量。第五十三頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇惡性循環(huán)惡性循環(huán)

39、( xng xn hun)嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷大量失血大量失血失血增加失血增加大量晶體液大量晶體液復蘇血液稀釋復蘇血液稀釋加重凝加重凝血病血病第五十四頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇稀釋稀釋(xsh)性凝血病性凝血病v 事故現(xiàn)場事故現(xiàn)場 嚴重創(chuàng)傷復蘇治療輸晶體液，很可能是少量。嚴重創(chuàng)傷復蘇治療輸晶體液，很可能是少量。 v 到達醫(yī)院到達醫(yī)院 33%- 55% 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷v APTT55S，PT 18S (Fainger1933).v 正在出血者，即需正在出血者，即需FFP，或等待，或等待(dngdi)二次實驗室結果。二次實驗室結果。第五十五頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)

40、血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v 即使現(xiàn)場沒有輸液復蘇，在急診室，上述輸液順序同樣即使現(xiàn)場沒有輸液復蘇，在急診室，上述輸液順序同樣(tngyng)重重復，產(chǎn)生同樣復，產(chǎn)生同樣(tngyng)后果，稀釋性凝血病治療需要后果，稀釋性凝血病治療需要FFP、Cryop和濃縮和濃縮PLT。第五十六頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇創(chuàng)傷伴有出血性休克早期創(chuàng)傷伴有出血性休克早期(zoq)復蘇策略復蘇策略v The concept of The concept of “deliberate hypotensiondeliberate hypotension” 在外科尚未控制出血之前，可以減少失血在外科尚

41、未控制出血之前，可以減少失血 維持略低于正常水平的血壓維持略低于正常水平的血壓 復蘇同樣有效復蘇同樣有效 （Bickel 1994;Dutton 2002）v 嚴重創(chuàng)傷伴出血性休克患者，早期復蘇策略嚴重創(chuàng)傷伴出血性休克患者，早期復蘇策略 糾正低灌注，縮糾正低灌注，縮短休克期，防止短休克期，防止PC-TM系統(tǒng)過度激活，系統(tǒng)過度激活，F(xiàn)FP、濃縮、濃縮(nn su)PLT等替代，防止急性創(chuàng)傷性凝血病。等替代，防止急性創(chuàng)傷性凝血病。第五十七頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇 輸新鮮全血和成份輸新鮮全血和成份(chng fn)輸血輸血v 第二次世界大戰(zhàn)，第二次世界大戰(zhàn)，1945年年3

42、月，歐洲戰(zhàn)場和太平洋戰(zhàn)場共消耗月，歐洲戰(zhàn)場和太平洋戰(zhàn)場共消耗62 000U全血，創(chuàng)全血，創(chuàng)2000U/全血全血/天天 美國最高記錄。美國最高記錄。v 二次大戰(zhàn)后，發(fā)展成分輸血二次大戰(zhàn)后，發(fā)展成分輸血 全血消耗量大幅度減少。全血消耗量大幅度減少。v 阿阿-伊戰(zhàn)爭，火箭襲擊，路邊伊戰(zhàn)爭，火箭襲擊，路邊(l bin)地雷，高強度爆炸，提出以新鮮全血地雷，高強度爆炸，提出以新鮮全血為基礎的大量輸血方案。為基礎的大量輸血方案。(Whole-blood-based massive transfusion (Whole-blood-based massive transfusion Protocol)Pro

43、tocol)第五十八頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v Whole blood based massive transfusion protocal Whole blood based massive transfusion protocal 1 1u u PBC(335ml) Ht 55% PBC(335ml) Ht 55% 1 1u u platelets Concentrate platelets Concentrate（50ml50ml） platelets 5.5platelets 5.510101010v 1 1u u FFP(275ml) coagulatio

44、n factor activity80% FFP(275ml) coagulation factor activity80%660ml660ml， Ht 29%Ht 29%Platelets 88000/microliter loagulation factor activity Platelets 88000/microliter loagulation factor activity 65%65%第五十九頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v Whole blood based massive transfusion protocal Whole blood based m

45、assive transfusion protocal v 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd anticoagulane solution anticoagulane solution Ht 33-43% plt 130,000-350,000 /microliter Ht 33-43% plt 130,000-350,000 /microliterv coagulation factor activity86%coagulation fac

46、tor activity86%第六十頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇v Whole- blood -based massive transfusion protocalWhole- blood -based massive transfusion protocal v 需要有效的后勤保障體系。需要有效的后勤保障體系。v 獻血者包括能走動獻血者包括能走動(zudng)的傷員的傷員“walking wounded” 組成流動性大，人數(shù)眾多的獻血群體。組成流動性大，人數(shù)眾多的獻血群體?！癢alking blood bank”v 前方醫(yī)院傷員分批涌入前方醫(yī)院傷員分批涌入 ，病情變化

47、快，實驗室結果，病情變化快，實驗室結果20-30min的延遲。的延遲。v 輸入溫熱的新鮮全血，能取得較好的復蘇效果輸入溫熱的新鮮全血，能取得較好的復蘇效果第六十一頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇急性急性(jxng)創(chuàng)傷性凝血?。▌?chuàng)傷性凝血?。╟oagulopathy of traumacoagulopathy of trauma)病理生理病理生理v 急性創(chuàng)傷性凝血病是多因素共同作用急性創(chuàng)傷性凝血病是多因素共同作用(zuyng)的結果的結果v 其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機制的相互調(diào)控。其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機制的相互調(diào)控。v 組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和

48、炎性反應是創(chuàng)組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎性反應是創(chuàng)傷性凝血病的傷性凝血病的 6個關鍵啟動因素。個關鍵啟動因素。第六十二頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇組織組織(zzh)損傷損傷v 血管內(nèi)皮損傷后暴露血管內(nèi)皮損傷后暴露(bol)內(nèi)皮下的膠原蛋白內(nèi)皮下的膠原蛋白 和組織因子和組織因子 ,通通過與過與 vonWillebrand因子、血小板以及活化的因子、血小板以及活化的 F 因子結因子結合啟動凝血過程。合啟動凝血過程。v 內(nèi)皮損傷后釋放組織型纖溶酶原激活物增強纖溶功能內(nèi)皮損傷后釋放組織型纖溶酶原激活物增強纖溶功能 。同時休。同時休克時纖溶酶原激活物抑制劑克時纖溶

49、酶原激活物抑制劑 1的功能受到抑制的功能受到抑制 ,從而促進了纖溶從而促進了纖溶亢進?？哼M。Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 85（1） :875-881第六十三頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇休休 克克v 組織灌注不足的嚴重程度與入院時凝血功能障礙之

50、間有明顯組織灌注不足的嚴重程度與入院時凝血功能障礙之間有明顯(mngxin)的量效關系。的量效關系。v 沒有休克的患者盡管受到較重的機械性創(chuàng)傷，但入院時一般沒有凝血沒有休克的患者盡管受到較重的機械性創(chuàng)傷，但入院時一般沒有凝血病。病。Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 85（

51、1） :875-881Brohi K,Cohen MJ, GanterMT, et al. Acute traumatic coagulopathy.initiated by hypoperfusionmodulated through the protein Cpathway? J. Ann Surg,2007,245 5 :812-818第六十四頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇血液血液(xuy)稀釋稀釋v 當大量使用不含凝血因子的晶體液復蘇或膠體復蘇時可導致血液稀當大量使用不含凝血因子的晶體液復蘇或膠體復蘇時可導致血液稀釋釋 ，進一步加劇凝血病；同時補充過多，進一步加劇

52、凝血病；同時補充過多(u du)膠體還可以直接影膠體還可以直接影響凝血塊的形成和穩(wěn)定性響凝血塊的形成和穩(wěn)定性 。v 大量輸血是搶救嚴重創(chuàng)傷患者的重要措施大量輸血是搶救嚴重創(chuàng)傷患者的重要措施 ，但大量輸入濃縮紅細胞的，但大量輸入濃縮紅細胞的同時也可導致凝血因子的稀釋，并且降低凝血功能同時也可導致凝血因子的稀釋，并且降低凝血功能Coats TJ,Brazil E, Heron M, et al. Impairment of coagulation bycommonly used resuscitation fluids in human volunteersJ. EmergMed J,2006,2

53、3 11 :846-849第六十五頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇低體溫低體溫(twn)v 低體溫是指體表溫度低體溫是指體表溫度 35，在創(chuàng)傷時很多原因可以導致低體溫發(fā)，在創(chuàng)傷時很多原因可以導致低體溫發(fā)生生v Johnston等等 發(fā)現(xiàn)在沒有稀釋的情況下，體溫在發(fā)現(xiàn)在沒有稀釋的情況下，體溫在 35時所有時所有凝血因子均降低凝血因子均降低,在此溫度時在此溫度時 F和和 F只有只有 65%的功能，在的功能，在 32時它們時它們(t men)的活性分別降低到的活性分別降低到 17%和和 32%Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Functional equ

54、ivalence of hypothermia to specific clotting factor deficienciesJ. J Trauma,1994, 37 3 :413第六十六頁，共七十五頁。大量輸大量輸血與創(chuàng)血與創(chuàng)傷復蘇傷復蘇酸中毒酸中毒v Martini等發(fā)現(xiàn)酸中毒能抑制凝血酶生成，特別是當合并有低體溫時等發(fā)現(xiàn)酸中毒能抑制凝血酶生成，特別是當合并有低體溫時這種作用明顯增強這種作用明顯增強v Meng等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn) pH從從 7. 4降到降到 7. 0時，時， Fa的活性水平降低的活性水平降低 90%， a/TF復合體活性降低復合體活性降低 55%， Fa/Fa復合物復合物觸發(fā)觸

55、發(fā)(chf)的凝血酶原激活率降低的凝血酶原激活率降低 70%Meng ZH,WolbergAS,MonroeDM 3rd, et al. The effectof tempeature and pH on the activityof factor a: implications for the efficacy of high2dose factor a in hypothermic and acidotic patientsJ. J Trauma,2003,55 5 :886MartiniWZ, PusateriAE,UscilowiczJM, et al. Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swineJ. JTrauma,2005,58 5 :1002第六十七頁，共七十五頁。大量輸