多臟器功能不全綜合征課件

1、多臟器功能不全綜合征 多臟器(zn q)功能不全綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）成都中醫(yī)藥大學(xué)成都中醫(yī)藥大學(xué) 西外教研室西外教研室第一頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征概述(i sh):w 1973年Tilney首先命名為“序貫性器官衰竭”w 提示：在嚴(yán)重生理損傷情況下，最初并未被累及(lij)的器官或稱遠(yuǎn)距離器官可以發(fā)生功能衰竭第二頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征概述(i sh): 某些外界因素(yn s)對機(jī)體的打擊 嚴(yán)重的生理(shngl)損傷多器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭 “MODS”危重病患者重要死亡原因危重病患者重要死亡

2、原因第三頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征概述(i sh):定義: 多臟器功能不全綜合征（MODS） 指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼 發(fā)兩個(gè)(lin )或更多的重要器官的功能 障礙或衰竭。 強(qiáng)調(diào)24小時(shí)后發(fā)生 24小時(shí)內(nèi)屬復(fù)蘇失敗 慢性疾病終末期的器官衰竭不屬M(fèi)ODS第四頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征概述(i sh):臨床分型 速發(fā)型速發(fā)型 原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后出現(xiàn)的 兩個(gè)或更多的系統(tǒng)器官同時(shí)發(fā) 生功能障礙。 不包括24小時(shí)內(nèi)死亡者 遲發(fā)型遲發(fā)型 先發(fā)生一個(gè)系統(tǒng)器官的功能障 礙，經(jīng)過一段近似(jn s)穩(wěn)定的維持 階段，繼而發(fā)生更多的系統(tǒng) 器官功能障礙。第五頁，共五十一頁。多臟器功能不

3、全綜合征病因(bngyn)：w 嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重多發(fā)性損傷、嚴(yán)重 復(fù)合傷，外科大手術(shù)， 大面積燒傷(shoshng)等 w 各種類型的休克w 嚴(yán)重感染：膽道感染、敗血癥、膿 毒血癥等w其他：如動植物中毒（魚膽中毒 蛇 咬傷）等 第六頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征發(fā)病(f bng)機(jī)制：w微循環(huán)障礙 w細(xì)菌(xjn)和毒素的直接損傷 w白細(xì)胞系統(tǒng)激活及炎癥介質(zhì)損傷 w代謝紊亂 w腸道屏障功能損害和腸道細(xì)菌易位 第七頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征MODS發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制示意圖機(jī)制示意圖感染(gnrn)（內(nèi)毒素）壞死(hui s)組織（炎癥反應(yīng)）休克（氧供不足）正常平衡機(jī)制被破壞

4、”全身炎癥反應(yīng)綜合癥”急性肺損傷體液和/或細(xì)胞介質(zhì)激活釋放組織、器官氧供發(fā)生障礙直接或間接引起多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭第八頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，也許是多方面因素共同作用的結(jié)果，抑或是致病因子啟動了某一中心環(huán)節(jié)，從而誘發(fā)一系列“瀑布(pb)效應(yīng)”，最終導(dǎo)致MODS第九頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征w對于MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終(shzhng)存在爭議w為什么有些危重癥患者發(fā)生 MODS，有些人則不發(fā)生？wMODS是如何序貫發(fā)展的？ 迄今無法在臨床上作出分析或判斷第十頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征診斷(zhndun) ：w目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5、 w肺肺、腎腎、腦、心血管功能障礙的表現(xiàn)較為明顯，而肝、胃腸、血液(xuy)系統(tǒng)功能障礙較重才有明顯的臨床表現(xiàn)。第十一頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 應(yīng)該明確，MODS 是一個(gè)動態(tài)(dngti)病理改變過程，各器官各功能指標(biāo)量的不同，是說明MODS在發(fā)展過程中所處的不同階段。目前大多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)均代表各器官損害非常嚴(yán)重時(shí)的病理變化，而此時(shí)器官功能恢復(fù)十分困難，死亡率很高，因此對臨床的指導(dǎo)意義已變得不十分重要。預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。第十二頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征要求(yoqi)我們做到以下幾點(diǎn)： w 熟悉高危因素，高度警覺 w 做好鑒別診斷 w 早期診斷，一時(shí)難以確定，可試

6、驗(yàn)性治療 w 發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官出現(xiàn)功能障礙，要注意(zh y)其對相關(guān)系統(tǒng)器官的影響，進(jìn)行監(jiān)測，利于預(yù)防和治療 第十三頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征預(yù)防(yfng) ：w 整體觀點(diǎn)整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面診斷、治療 w 重視循環(huán)、呼吸，盡早糾正低血容量、組織低灌注和缺氧，強(qiáng)調(diào)時(shí)間性強(qiáng)調(diào)時(shí)間性。 w 防治感染 w 改善全身(qun shn)情況，水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)狀況等 w 盡早治療任何一個(gè)器官功能障礙，阻斷病理連鎖反應(yīng) 第十四頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征急性呼吸(hx)窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS） 第十五頁，共

7、五十一頁。多臟器功能不全綜合征概述(i sh)：w ARDS是一組多病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為非心源性肺水腫和低氧血癥 w 是機(jī)體發(fā)生損傷和對抗損傷的病理生理過程 w 其臨床表現(xiàn)為一動態(tài)發(fā)展的過程 w 具有多樣性。準(zhǔn)確定義非常困難。 多數(shù)學(xué)者建議采用一個(gè)意義更為廣泛的名詞- 急性肺損傷（acute lung injury, ALI）,以便更全面(qunmin)的反映這一病理生理過程， ARDS的概念仍保留，用以描述這一綜合征的最為嚴(yán)重的階段。 第十六頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 1999年我國ARDS研討會將ALI/ARDS定義為：由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致(dozh)的急

8、性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。第十七頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征高危因素：w 直接肺損傷因素：嚴(yán)重(ynzhng)肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等間接肺損傷因素：膿毒癥，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，DIC等第十八頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 發(fā)病機(jī)制不明，有很多因子被認(rèn)為參與了肺損傷(snshng)機(jī)制，細(xì)胞和體液因素對發(fā)病是同等重要的。第十九頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征ARDS基本(jbn)病理、病生改變彌漫性肺泡(fipo)毛細(xì)血管損害肺毛細(xì)血管(mo x xu un)內(nèi)皮+細(xì)胞破壞肺泡型細(xì)胞破壞肺毛細(xì)血管壁通透性增加肺間

9、質(zhì)和肺泡水腫肺順應(yīng)性、功能殘氣呼吸功過度通氣呼堿呼吸肌疲勞通氣不足CO2潴留缺氧代酸呼酸肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡不張，透明膜形成通氣/血流比例失調(diào)、靜動脈分流彌散功能降低混合性酸中毒第二十頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征主要病理(bngl)特征：由肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。病理基礎(chǔ)：由中性粒細(xì)胞等為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)。病理生理改變：肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失衡為主。第二十一頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征臨床表現(xiàn) ：w 動態(tài)發(fā)展的過程，具有多樣性，w 初期 可僅表現(xiàn)出呼吸頻率(pnl)增快，呼吸 窘

10、迫，胸片、聽診可無異常 w 進(jìn)展期 呼吸困難、發(fā)紺-低氧 肺部羅音，分泌物增多，胸片呈 點(diǎn)片狀陰影 煩躁不安 w 后期多并發(fā)多器官功能衰竭第二十二頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1992年歐美(u mi)聯(lián)席會議推薦標(biāo)準(zhǔn)） w ALI :w 急性起病(q bn);w 低氧血癥，PaO2/Fio2300mmHg;w 胸片顯示雙肺侵潤陰影；w PAWP18mmHg，或臨床除外心源性因素。 第二十三頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)（1992年歐美聯(lián)席會議推薦標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)） w ARDS w 低氧血癥，PaO2/Fio2200mmHg;w 其他標(biāo)準(zhǔn)

11、同ALI 1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn)（草案） 增加第5項(xiàng)即“應(yīng)具有發(fā)病的高危因素”，其余(qy)均同上。第二十四頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征治療(zhlio)-三大環(huán)節(jié)： 糾正缺氧 改善循環(huán) 治療(zhlio)基礎(chǔ)病變第二十五頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征治療(zhlio)： w 呼吸治療(zhlio)： 氧療：早期可用CPAP 提高O2 濃度，呼 氣相壓0.51.0 Kpa (510cmH2O) 使肺泡復(fù)張 (有效措施） 一般認(rèn)為FiO2 0.6, PaO2 仍8 Kpa , SaO2 90%，需用PEEP等綜合治療 第二十六頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征呼吸

12、(hx)治療： w 機(jī)械(jxi)通氣： FiO2 應(yīng)由1.0逐漸降至0.4以下，避免 肺損傷 PEEP應(yīng)逐步增加0.30.5 Kpa始, 0.5 1.5 Kpa 為宜, 潮氣量1015ml/kg* 雙相氣道正壓通氣(Bi-CPAP) 第二十七頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征w 近來提出“允許(ynx)性高碳酸血癥通氣”-即小潮氣量通氣模式，允許(ynx)一定的CO2潴留和呼酸，以防止氣壓傷，避免加重肺損傷。潮氣量6ml-8ml/kg. 使平臺壓3.4Kpa(35cmH2O)w 有人提出“液體通氣療法”，即向氣管內(nèi)滴入全氟碳液，以利用其較高的攜帶氧和提高肺順應(yīng)性能力、改善通氣/血流比值等，

13、尚待進(jìn)一步研究。w 體位：俯臥位第二十八頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征正壓通氣(tng q)并發(fā)癥： w 氣胸 w 心排血量減少腎肝等氧供減少 w 顱壓升高(shn o)w 高濃度氧長時(shí)間吸入加重ARDS.第二十九頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 改善(gishn)循環(huán)： w 要求在保證血容量、穩(wěn)定血壓的前提下，出入量負(fù)平衡（-500-1000ml） w 注意：監(jiān)測尿量及CVP或PAWPw 晶體液為主 早期不宜給膠體 以免加重ARDS，白蛋白另當(dāng)別論(ln dn bi ln)w 酌情利尿，對癥使用血管活性藥物第三十頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征w 控制感染： w 對癥治療：皮質(zhì)

14、激素-抗炎 前列腺素E1 、布洛芬、小分 子右旋糖酐-改善肺循環(huán) 川穹嗪-減輕(jinqng)肺水腫等w 兼顧其他： 第三十一頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征w 綜上所述，由于發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，目前均為支持療法和治標(biāo)措施，尚缺乏有效的治療方法。w 應(yīng)積極治療原發(fā)病，防止(fngzh)病情繼續(xù)發(fā)展；針對發(fā)病機(jī)理以糾正缺氧。第三十二頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer） 第三十三頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 概述(i sh)： w 繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克等的一種病變。表現(xiàn)(bioxin)為以胃為主的上消化道黏膜發(fā)生急性炎癥、糜爛或潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大

15、出血或穿孔w Curling潰瘍-燒傷后w Cushing潰瘍-腦外傷、腫瘤、顱內(nèi)手術(shù)后w 現(xiàn)統(tǒng)稱為應(yīng)激性潰瘍第三十四頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征發(fā)病(f bng)機(jī)理： w 與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。w 應(yīng)激-腹腔動脈系統(tǒng)收縮-胃腸缺血-再灌注損傷，胃腸粘膜受損-炎癥反應(yīng) 屏障受破壞（粘膜、粘液屏障）-細(xì)胞再生障礙(zhng i)=潰瘍第三十五頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征診斷(zhndun)： w 重癥監(jiān)護(hù)室的病人或休克、大面積燒傷、嚴(yán)重外傷或感染、器官衰竭病人，一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應(yīng)激性潰瘍的可能(knng)。纖維胃鏡可明確診斷。第三十六頁，共五十一頁

16、。多臟器功能不全綜合征治療(zhlio)措施： w 大手術(shù)或創(chuàng)傷后腹脹，應(yīng)置胃管，胃腸減壓?？山o予H2-受體拮抗劑、胃粘膜保護(hù)劑、制酸劑等w 潰瘍出血：胃管吸引 冰鹽水或血管收縮劑洗胃 注入云南白藥等 西咪替丁、垂體后葉素靜滴 胃鏡下止血等w 大出血、快速輸血(sh xu)血壓不能維持，需手術(shù)治療。手術(shù)方式有迷走神經(jīng)切斷、胃大部切除或全胃切除等第三十七頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征急性(jxng)肝衰竭（Acute Hepatic Failure） 第三十八頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征定義(dngy)： w 各種病因造成肝的急性彌漫性損害，使肝的合成、貯存、解毒(ji d)等多方

17、面功能迅速降低，臨床上以意識障礙和黃疸進(jìn)行性加重為主要癥狀第三十九頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征發(fā)病(f bng)基礎(chǔ)： w 病毒感染：各種肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等感染w 化學(xué)性中毒(zhng d)：醋氨酚、四環(huán)素、氟烷等w 缺血缺氧：肝血管阻塞、感染性休克、充血性心衰、心包填塞等w 各種代謝異常：妊娠急性脂肪肝、半乳糖血癥等第四十頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)： w 意識障礙 肝性腦病 原因復(fù)雜 表現(xiàn)多 樣 機(jī)制不清 “血氨”學(xué)說 最近德國學(xué)者Haussinger提出新觀點(diǎn)，認(rèn)為腦膠質(zhì)細(xì)胞的容積不穩(wěn)定是早期致病原因。膠質(zhì)細(xì)胞腫脹(zhngzh

18、ng)干擾了細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)可解釋這一功能性改變。第四十一頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征意識(y sh)障礙 ：w臨床分期 w 情緒改變w瞌睡和行動不自主w嗜睡但尚可喚醒w 昏迷不醒、反射逐漸消失，常伴有 呼吸、循環(huán)(xnhun)等方面的改變第四十二頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)： 黃疸肝臭出血 肝腎(n shn)綜合征、感染、電解質(zhì)紊亂 第四十三頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)： w 肝功能：轉(zhuǎn)氨酶升高(shn o)，血膽紅素升高(shn o)w 血常規(guī)：血小板減少，白細(xì)胞增多w 腎功能：肌酐、尿素氮增高w 血電解質(zhì)：低鈉、

19、高鉀或低鉀、低鎂等w 酸堿平衡紊亂：代酸、呼堿、代堿w 凝血功能異常第四十四頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征 預(yù)防(yfng)： w 合理用藥； w 充分的術(shù)前準(zhǔn)備； w 術(shù)中、術(shù)后注意維持血壓(xuy)穩(wěn)定，避免缺氧，防治感染； w 監(jiān)測肝功能，及時(shí)調(diào)整 第四十五頁，共五十一頁。多臟器功能不全綜合征治療(zhlio)：u支持治療: 提供足夠熱卡 5-6.7KJ(1200-1600Kcal) 血制品的應(yīng)用 支鏈氨基酸有利于改善神志及促肝細(xì)胞再生u糾正氨中毒：灌腸、導(dǎo)瀉 抑制腸道細(xì)菌 減少(jinsho)腸道產(chǎn)氨及吸收 降氨藥物：谷氨酸鈉等u糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂u促進(jìn)肝細(xì)胞再生: 療效不肯定u支持肝功能-人工肝u肝移植u抗感染u防治M