血透室持續(xù)質(zhì)量改進,降低透析患者低血壓發(fā)生率

1、 降低血液透析患者低血壓發(fā)生率 血透室2016年第一季 度持續(xù)質(zhì)量改進原因分析人員方面人員方面：1.透析患者自身（高齡、糖尿病血管病變、心臟疾病等）：高齡患者心血管障礙，循環(huán)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易引起低血壓。合并糖尿病等疾病時更易低血壓。2.營養(yǎng)不良性貧血，透析耐受性差3體重稱量不準，衣物增減計算錯誤 原因分析技術(shù)方法：技術(shù)方法：1.透析過程中，超濾率過高超濾過快：易引起血容量快速減少，回心血量減少，導(dǎo)致低血壓。2.透析過程中進餐：增加腹腔臟器血流量，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少3.透析器選擇不當：透析器生物相容性差，激活補體后產(chǎn)生一些過敏毒性物質(zhì)，對心血管功能有不良影響。原因分析藥物影響

2、：藥物影響： 透析前或透析中使用降壓藥透析低血壓的概念透析低血壓（IDH）是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg以下。是血液透析過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%40%。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差原因原因有效血容量減少自主神經(jīng)功能紊亂透析患者自身因素透析膜相容性差透析中進餐、透析前服用大量長效降壓藥當超濾過多或超濾速度過快。使超濾率大于毛細血管再充盈率時，會引起有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓血管感受器反應(yīng)低下，不能及時調(diào)節(jié)血壓如嚴重貧血、低蛋白血癥、低血糖休克、心功能不全等可以激活補體，誘發(fā)低血壓 易發(fā)生易發(fā)生IDH的的危險人群危

3、險人群糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病老年IDHIDH臨床癥狀早期癥狀打哈欠、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正?；蛏杂邢陆?、脈搏加快、頭昏眼花、出冷汗、后背發(fā)酸嚴重表現(xiàn)呼吸困難、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心絞痛發(fā)作、一過性意識喪失、心律失常、死亡實施對策（一）加強患者及家屬的健康教育（二）嚴格執(zhí)行稱體重流程（三）避免透析中進食（四）選擇合理的透析器（五）藥物的合理使用（六）科室定期開展業(yè)務(wù)學習，掌握透析相應(yīng)并發(fā)癥的各種預(yù)防措施。（一）加強患者及家屬的健康教育對病人實行分管護理，責任護士對分管的患者及家屬介紹IDH的相關(guān)知識，告知IDH的危害、

4、引起原因、臨床表現(xiàn)、如何防止等。重點突出飲食指導(dǎo)，控制水分的攝入，使透析間期體重增加保持在干體重的3-5%，體重增加過多患者延長透析時間，指導(dǎo)患者增加透析次數(shù)。對老年及理解力差的患者應(yīng)不斷強化，使他們真正理解。（一）加強患者及家屬的健康教育加強護患之間的溝通，護士在交談中應(yīng)告訴 患者有任何異常感覺要及早訴說，以便及時 處理。做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人 依從性，降低或預(yù)防低血壓的發(fā)生。告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快， 避免發(fā)生直立性低血壓。（二）嚴格執(zhí)行稱體重流程所有血液透析患者稱重必須有護士在場，專人負責稱重，稱重前詢問并檢查衣物更換情況，對衣物不一致的需稱量衣物重量，所帶食物也需

5、稱重，有需要者先如廁。使用專用記錄本，稱重后及時記錄。（二）嚴格執(zhí)行稱體重流程（三）避免透析中進食指導(dǎo)患者血液透析前必須進餐，盡量避免透析中進食。如因時間安排問題，透析過程中需進食者，可指導(dǎo)患者進食面包饅頭等干食，進食量約50毫克。時間選在透析開始后3小時內(nèi)，血壓不高的患者盡量避免在血壓透析3小時后進食。對易發(fā)生低血糖的糖尿病患者加強巡視，必要時測血糖，透析過程中給予糖果及葡萄糖補充，避免低血糖發(fā)生。（四）選擇合理的透析器透析器的選擇應(yīng)個體化對首次透析者選擇面積小低通量透析器，并增加預(yù)沖量。對年老體弱的患者或者體重較小的女性患者適當采用小面積透析器。（四）選擇合理的透析器低通量透析器：尿素清除

6、率180-190ml/min，肌酐清除率160-172 ml/min，維生素B12清除率60-80 ml/min，幾乎不清除2-微球蛋白高通量透析器：尿素清除率185-192ml/min，肌酐清除率172-180 ml/min，維生素B12清除率118-135 ml/min，2-微球蛋白透析后下降率為40-60。（四）選擇合理的透析器透析膜面積：通常面積越大，尿素清除效果越好，但預(yù)充血量也越大，透析器面積1.8m2為大面積。金寶14L14L透析器膜面積1.41.4平方米 FX10FX10透析器膜面積1.81.8平方米NIPRONIPRO空心纖維透析器（五）藥物的合理使用容量依賴性高血壓的患者由

7、于超濾脫水，透析過程中血壓會下降，因此，有低血壓傾向的患者，透析當天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析中血壓過高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密切觀察患者血壓變化，一般患者透析后再用。積極糾正貧血及營養(yǎng)不良。（六）IDHIDH的護理一般病人每小時測量血壓1次，新病人和危重病人每測量血壓次，同一病人兩次血壓的差值若大于（排除使用降壓藥的情況）應(yīng)視為低血壓。加強巡視，觀察血流量、神志、面色等情況，詢問患者有無不適。發(fā)現(xiàn)病情變化，早期處理，不適癥狀容易緩解。（六）IDHIDH的護理低溫透析：低溫可以提高血漿兒茶酚胺水平，血管收縮，增加血管外周阻力，減少體表血流量，維持血流動力學穩(wěn)定。可調(diào)鈉透析：在透析開

8、始時，透析液鈉濃度145-150，在透析結(jié)束時調(diào)至正常范圍。序貫透析：先行單超，然后進行透析，可以清除大量液體，序貫透析時血漿滲透壓下降相對少而緩慢，對血流動力學影響小。（六）IDHIDH緊急處理措施立即通知醫(yī)生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現(xiàn)嘔吐時，頭應(yīng)偏向一側(cè)。停止超濾，減慢血流量，同時給予 吸氧，測量血壓。輸入生理鹽水100200ml，輸液時 可阻斷動脈血流，以加快輸液速度。提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度。（六）IDHIDH緊急處理措施必要時可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數(shù)患者可緩解。血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)透析，同時 密切觀察血壓，根據(jù)血壓情況增減 超濾量