休克mods‹#›單擊此處編輯母

1、 (Shock)與與多器官功能障礙綜多器官功能障礙綜癥癥 (MODS) 休克休克 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院教授中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院教授 文冬生文冬生 Concept of Shock 休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感 染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，量嚴(yán)重不足，以致重要生命器官和細(xì)以致重要生命器官和細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性全身性病理過程。病理過程。 2.急性循環(huán)急性循環(huán)的認(rèn)識的認(rèn)識階段階段 3. 3.微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段 4

2、. 4.細(xì)胞與分子水平階段細(xì)胞與分子水平階段休克的認(rèn)識發(fā)展過程休克的認(rèn)識發(fā)展過程 2.急性循環(huán)急性循環(huán)的認(rèn)識的認(rèn)識階段階段 3. 3.微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段 4. 4.細(xì)胞與分子水平階段細(xì)胞與分子水平階段休克的認(rèn)識發(fā)展過程休克的認(rèn)識發(fā)展過程實際上實際上 2.急性循環(huán)急性循環(huán)的認(rèn)識的認(rèn)識階段階段 3. 3.微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段 4. 4.細(xì)胞與分子水平階段細(xì)胞與分子水平階段休克的認(rèn)識發(fā)展過程休克的認(rèn)識發(fā)展過程微循環(huán)學(xué)說微循環(huán)學(xué)說 2.急性循環(huán)急性循環(huán)的認(rèn)識的認(rèn)識階段階段 3. 3.微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段 4. 4.細(xì)胞與分子水平階段細(xì)胞與分子水平階段休克的認(rèn)識發(fā)展過程休克的認(rèn)

3、識發(fā)展過程第一節(jié)第一節(jié) 病因和分類病因和分類一、休克的病因一、休克的病因(Etiology of shock) （一）失血和失液（一）失血和失液 （二）燒傷（二）燒傷 (三）創(chuàng)傷三）創(chuàng)傷 （四）感染（四）感染 （五）心力衰竭（五）心力衰竭 (六）過敏六）過敏 （七）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激（七）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激共同始動環(huán)節(jié)：共同始動環(huán)節(jié)：有效灌流量有效灌流量 血容量下降血容量下降 血管床容量增加血管床容量增加 心功能障礙心功能障礙二、二、始始 動動 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié)分類分類 始始 動動 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié) 1.低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock ) 2.血管源性休克血管源性休克(vasog

4、enic shock) 3.心源性休克心源性休克(cardiogenic shock) 三三. 1. 低排高阻型（低動力型、冷休克）低排高阻型（低動力型、冷休克） 特點：特點：CO降低、外周阻力升高、皮膚血流量減少。降低、外周阻力升高、皮膚血流量減少。 見于低血容量性休克、心源性休克、見于低血容量性休克、心源性休克、 感染性休克感染性休克2. 高排低阻型（高動力型、暖休克）高排低阻型（高動力型、暖休克） 特點：特點：CO升高、外周阻力降低、皮膚血流量多。升高、外周阻力降低、皮膚血流量多。 見于感染性休克見于感染性休克 第二節(jié)第二節(jié) 休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制一、微循環(huán)機(jī)制一、微循環(huán)機(jī)

5、制三個閘門三個閘門二種調(diào)節(jié)二種調(diào)節(jié)微循環(huán)組成微循環(huán)組成（1）動因）動因：交感交感腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮+又叫休克早期或代償期又叫休克早期或代償期(3) 組織灌流特點組織灌流特點 a、流流 速速 b、口、口 徑徑 c、真毛細(xì)管開放數(shù)、真毛細(xì)管開放數(shù) 痙攣痙攣（4）代償意義）代償意義 1）有助于動脈血壓維持）有助于動脈血壓維持 A:回心血量增加：回心血量增加： “自身輸血自身輸血” “自身輸液自身輸液” B:心輸出量增加心輸出量增加 C:外周阻力增高外周阻力增高 2）血液重分布）血液重分布致休克病因致休克病因交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌心率加快心

6、率加快心收縮力增強(qiáng)心收縮力增強(qiáng)外周阻力外周阻力腹腔內(nèi)臟腹腔內(nèi)臟小 血 管 收小 血 管 收縮縮汗腺分汗腺分泌增加泌增加 皮膚缺皮膚缺血血中樞高級部位中樞高級部位興奮興奮脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓脈壓尿量尿量肛溫肛溫出汗出汗臉色蒼白臉色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁不安煩躁不安 盡早消除休克的動因，補(bǔ)充血容量，盡早消除休克的動因，補(bǔ)充血容量， 防止向休克期發(fā)展。防止向休克期發(fā)展。 (6) 治療原則治療原則2. 淤血性缺氧期（微循環(huán)淤滯期）淤血性缺氧期（微循環(huán)淤滯期）又叫休克期或者失代償期又叫休克期或者失代償期(1) 交感交感腎上腺髓質(zhì)持續(xù)過度興奮腎上腺髓質(zhì)持續(xù)過度興奮 組織持續(xù)缺血缺氧組織持續(xù)缺血缺氧(2)

7、 微循環(huán)改變微循環(huán)改變：淤滯淤滯 (3) 組織灌流情況組織灌流情況 灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流 a 血流速度血流速度 b 血管口徑血管口徑 c 真毛細(xì)開放數(shù)真毛細(xì)開放數(shù) D.組織間隙親水性組織間隙親水性 A. 真毛細(xì)血管開放數(shù)真毛細(xì)血管開放數(shù)B. 毛細(xì)血管流體靜力壓毛細(xì)血管流體靜力壓C. 微血管通透性微血管通透性(4)失代償原因失代償原因(5) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)() 治療原則治療原則針對微循環(huán)淤滯，對癥治療針對微循環(huán)淤滯，對癥治療a 糾酸糾酸b 擴(kuò)容擴(kuò)容“ 需多少，補(bǔ)多少需多少，補(bǔ)多少”c 疏通微循環(huán)疏通微循環(huán)3. 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 (1)微循環(huán)改變微循環(huán)改變麻痹性擴(kuò)張、麻痹

8、性擴(kuò)張、MC衰竭、無復(fù)流現(xiàn)象衰竭、無復(fù)流現(xiàn)象(2)組織灌流特點組織灌流特點不灌不流不灌不流又叫休克晚期或者休克難治期又叫休克晚期或者休克難治期衰竭期衰竭期 B. 機(jī)制機(jī)制 a. a.外源性凝血系統(tǒng)激活外源性凝血系統(tǒng)激活 b.b.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 c. c.血液高凝促進(jìn)血液高凝促進(jìn)DIC形成形成 A. 形成條件形成條件（3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）a.血液濃縮、粘滯度血液濃縮、粘滯度 b.血液呈高凝狀態(tài)血液呈高凝狀態(tài) c.血流慢、淤滯、泥化血流慢、淤滯、泥化 d.酸中毒酸中毒 、難治原因、難治原因 A DICA DIC形成形成 B MCB

9、 MC衰竭衰竭 C C 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）或衰竭（）或衰竭（MOFMOF） 常見有肺常見有肺 、肝、腎、胃腸、心等器官功能障礙、肝、腎、胃腸、心等器官功能障礙衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期A.神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制BP 頸動脈竇頸動脈竇.主動脈弓壓力感受器主動脈弓壓力感受器減壓反射減壓反射 交感交感-腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮 B.體液機(jī)制體液機(jī)制(1) CA(2) RAS系統(tǒng)系統(tǒng)(3) 血管加壓素血管加壓素 研究細(xì)胞膜表明：研究細(xì)胞膜表明： 1、電位變化發(fā)生在、電位變化發(fā)生在BP之前之前 2、各臟器細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)、各臟器細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)MC恢復(fù)恢復(fù) 3、M

10、C復(fù)流后，器官功能卻沒有恢復(fù)復(fù)流后，器官功能卻沒有恢復(fù) 4、促細(xì)胞功能恢復(fù)藥有抗休克療效、促細(xì)胞功能恢復(fù)藥有抗休克療效二、細(xì)胞分子機(jī)制二、細(xì)胞分子機(jī)制 3、溶酶體變化、溶酶體變化（一）細(xì)胞損傷（一）細(xì)胞損傷1、細(xì)胞膜損害：最早、細(xì)胞膜損害：最早 2、線粒體變化、線粒體變化 4、細(xì)胞死亡、細(xì)胞死亡: 凋亡凋亡 或壞死或壞死休克休克第三節(jié)第三節(jié) 機(jī)體代謝和功能變化機(jī)體代謝和功能變化一、物質(zhì)代謝紊亂：一、物質(zhì)代謝紊亂：“敗血性自身分解代謝敗血性自身分解代謝”二、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：高鉀血癥二、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：高鉀血癥; 代酸，早期呼堿，后期呼酸。代酸，早期呼堿，后期呼酸。三、器官功能

11、受損：休克過程中常受損的器三、器官功能受損：休克過程中常受損的器 官是肺、肝、腎、胃腸、心、腦等。官是肺、肝、腎、胃腸、心、腦等。 常因兩個或兩個以上重要器官相繼或同常因兩個或兩個以上重要器官相繼或同 時功能時功能 障礙，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥障礙，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥(MODS)及時搶救及時搶救及時搶救及時搶救MODS是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者在短時間內(nèi)相原無器官功能障礙的患者在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上系統(tǒng)和器官功能障礙。繼出現(xiàn)兩個以上系統(tǒng)和器官功能障礙。特點：全身性病理性連鎖性變化；特點：全身性病理性連鎖性變化； 各器官病變輕重

12、不一。各器官病變輕重不一。 (3)一旦治好，不留后遺癥。一旦治好，不留后遺癥。注意：肺心病，肺性腦病，肝性腦病，注意：肺心病，肺性腦病，肝性腦病， 肝腎綜合征均不屬肝腎綜合征均不屬M(fèi)ODS。惡化惡化損傷呼吸膜損傷呼吸膜ARDS肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水腫肺水腫Cap內(nèi)內(nèi)DIC透明膜形成透明膜形成氣體彌散障礙氣體彌散障礙V/Q比例失調(diào)比例失調(diào)型呼衰型呼衰(早期早期)進(jìn)行性進(jìn)行性PaO2和紫紺和紫紺進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難(窘迫窘迫)PaO2、PaCO2型呼衰型呼衰(晚期晚期)損傷損傷肝細(xì)胞肝細(xì)胞腎血流腎血流GFR（功能性（功能性ARF）腎小管壞死腎小管壞死（器質(zhì)性（器質(zhì)性ARF）少尿少尿氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂酸堿紊亂酸堿紊亂1、發(fā)生機(jī)制、發(fā)生機(jī)制胃腸粘膜損傷胃腸粘膜損傷 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 腸出血腸出血腹痛腹痛消化不良消化不良嘔血嘔血黑便黑便應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生在胃近段在胃近段心功能心功能障礙障礙 第第四四節(jié)節(jié) MODS 防治原則防治原則一、病因?qū)W防治一、病因?qū)W防治去除原發(fā)病去除原發(fā)病 血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用：血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用： 去甲去甲0.10.5g/kgmin+多巴胺多巴胺510g/kgmin 目的：強(qiáng)心目的：強(qiáng)心+改善微循環(huán)提高組織灌流改善微循