[臨床醫(yī)學(xué)]妊娠合并婦科腫瘤ppt課件

1、無論是診斷還是治療措施，都非常困難，它涉及母親和胎兒。治療方案應(yīng)該有利于母親，但又不能傷害胎兒。隨著生育年齡推延，妊娠合并惡性腫瘤會(huì)越來越常見。有時(shí)情況復(fù)雜，涉及道德倫理。妊娠合并宮頸癌凡在妊娠及產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的宮頸癌均屬妊娠期宮頸癌范圍宮頸癌約1/3發(fā)生于生育年齡，因此發(fā)生于妊娠期并不少見，是最常見的妊娠合并婦科惡性腫瘤。由于妊娠期間需要進(jìn)展定期產(chǎn)前檢查，因此妊娠期間診斷宮頸癌比非孕期相比早期患者明顯增多。妊娠合并宮頸癌的診斷臨床表現(xiàn)：與非孕期一樣，陰道流血最常見。所以妊娠期間發(fā)生陰道出血，不能想當(dāng)然說前兆流產(chǎn)，婦科檢查是非常必要的，尤其是孕早期細(xì)胞學(xué)檢查：與非孕期一樣。但妊娠期導(dǎo)致的宮頸管

2、內(nèi)上皮的外翻使得移行帶更容易遭受生理創(chuàng)傷，感染等，導(dǎo)致宮頸上皮的不成熟化生，極其容易被誤診為具有異型性的腺上皮及CIN。妊娠合并宮頸癌的診斷陰道鏡檢查：妊娠期任何細(xì)胞學(xué)異常都應(yīng)行陰道鏡檢查，可判斷可疑病變，選擇適宜的活檢部位，判斷是否有間質(zhì)浸潤，為治療策略的制定提供根據(jù)。與非孕期相比，陰道鏡檢查多數(shù)滿意，鱗柱交界更易觀察。妊娠期宮頸血管明顯增多以及化生上皮對(duì)醋酸的明顯反響可能夸大所見的病灶。妊娠合并宮頸癌的診斷確診依靠病理?；顧z：妊娠期間宮頸活檢13%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，導(dǎo)致其他并發(fā)癥。錐切：可疑浸潤癌的患者應(yīng)行錐切，還有那些HSIL，而陰道鏡檢查不滿意者。但妊娠期行宮頸錐切，仍可能有較高

3、的母嬰并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期間最好不進(jìn)展，必須進(jìn)展的，最好推延到產(chǎn)后。但也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期，發(fā)生錐切發(fā)生流產(chǎn)和出血的危險(xiǎn)明顯下降。妊娠合并宮頸癌的治療癌前病變：妊娠期間每36個(gè)月進(jìn)展細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查，產(chǎn)后68周重復(fù)檢查，必要時(shí)宮頸活檢。所謂的必要時(shí)宮頸活檢，是細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡觀察高度疑心浸潤癌時(shí)。妊娠合并宮頸癌的治療浸潤癌：處理主要取決于診斷時(shí)的孕周，疾病的分期，病變的大小，病人本人的情況以及對(duì)保存生育及和孩子的愿望。組織學(xué)類型和非孕期一樣。Ia1：有爭議。觀點(diǎn)1：活檢為微浸，應(yīng)行錐切以明確病灶程度。觀點(diǎn)2：不建議錐切，僅需要每12個(gè)月進(jìn)展陰道鏡，產(chǎn)后6周進(jìn)展細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的重新評(píng)估

4、，必要時(shí)活檢。妊娠合并宮頸癌的治療所以，治療方式：a觀察，隨診陰道鏡，產(chǎn)后重新評(píng)估，再開場治療。假如妊娠24w后得到診斷，最正確的治療等待肺成熟。這個(gè)問題也要看各個(gè)醫(yī)院的真實(shí)程度，妊娠合并婦科惡性腫瘤，不單是婦產(chǎn)科醫(yī)生的事情，兒科、腫瘤科、放射科都參與其中，通常來說，24w對(duì)中國大部分醫(yī)院來說，還是孕周非常小的b錐切：假如切緣干凈，可繼續(xù)孕期隨診陰道鏡，產(chǎn)后68周再次評(píng)估。妊娠合并宮頸癌的治療Ia2，Ib，IIa期：主要取決于孕周。研究說明，期待療法并不影響宮頸癌患者的預(yù)后，證實(shí)推延治療是平安的。但要充分和患者溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)，理解病人對(duì)胎兒的要求，詳細(xì)解釋病情，再?zèng)Q定進(jìn)一步處理。多數(shù)研究都是采

5、用妊娠早期至孕20w作為界限來決定等待還是治療。20w應(yīng)該也是國外的觀點(diǎn)，中國的情況也許還要晚小于20w：立即開場治療，手術(shù)或放化療。大于20w：等待肺成熟，剖宮產(chǎn)，腫瘤治療手術(shù)或放化療盡管子宮增大，充血明顯，但手術(shù)方面是可行的，并發(fā)癥的發(fā)生也無增加。妊娠中期的患者可以先期化療，以贏得時(shí)機(jī)。等待肺成熟，分娩后再進(jìn)展腫瘤治療。IIb，III或IV期：立即開場治療，放化療是主要的治療方式。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷與妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷與治療治療妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，其發(fā)生率為0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠可以促使卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散，同時(shí)卵巢惡性腫瘤的治療同樣會(huì)影響

6、妊娠的結(jié)局。對(duì)于妊娠早期診斷卵巢惡性腫瘤，其處理尚沒有相應(yīng)的指南。對(duì)有生育要求的妊娠女性，其處理要兼顧母親及胎兒。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷1妊娠早期11-14周的超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)附件腫物是必要的。 妊娠早期多數(shù)卵巢腫物為非贅生性囊腫，如黃體囊腫、單純囊腫和黃素化囊腫等，邊界明晰無回聲的囊性腫物多為非贅生性囊腫或良性腫瘤，實(shí)性有分隔一般均為卵巢腫瘤，假設(shè)腫物內(nèi)回聲不規(guī)那么，強(qiáng)弱不均，囊壁輪廓不清，有突向囊腔的實(shí)性區(qū)，甚至伴有腹水時(shí)，特別是雙側(cè)附件腫物，卵巢惡性腫瘤的可能性較大。2MRI在評(píng)價(jià)妊娠期卵巢腫瘤時(shí)可以平安使用。通過MRI理解腹膜后淋巴結(jié)情況，較超聲診斷卵巢惡性腫瘤更準(zhǔn)確。妊娠合并卵巢惡

7、性腫瘤的診斷3CA125：CA125是最常用的腫瘤標(biāo)志物，在妊娠早期就有CA125的產(chǎn)生，妊娠卵植入宮腔內(nèi)2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后到達(dá)頂峰，以后逐漸下降，至妊娠中晚期血清中就檢測不到。文獻(xiàn)報(bào)道妊娠早期CA125為妊娠相關(guān)性CA125，與腫瘤產(chǎn)生的CA125抗原具有一樣的碳鏈構(gòu)造，但是其寡糖鏈不同，妊娠早期相關(guān)性CA125在光鏡下呈羊齒狀結(jié)晶。因此妊娠早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫物應(yīng)定期進(jìn)展影像學(xué)檢查及妊娠中期后血清CA125的檢測。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療一、妊娠早期 有強(qiáng)烈妊娠要求的婦女，妊娠早期發(fā)現(xiàn)附件腫物應(yīng)嚴(yán)密隨訪至妊娠中期，不急于做處理，除非發(fā)現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。妊娠合并卵巢惡性

8、腫瘤的治療二、妊娠中期 對(duì)疑心卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女，手術(shù)均應(yīng)于妊娠中期進(jìn)展，手術(shù)方式可選擇患側(cè)附件切除+腹膜活檢+大網(wǎng)膜活檢+對(duì)側(cè)附件活檢或者切除。手術(shù)時(shí)間不宜過長，范圍不宜過大，根本能判斷分期即可，否那么易造成流產(chǎn)，術(shù)后應(yīng)行保胎治療。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療對(duì)于妊娠期間能否承受化療.絕大多數(shù)學(xué)者出于對(duì)胎兒的考慮持否認(rèn)態(tài)度。但是也有學(xué)者對(duì)于承受化療的妊娠婦女進(jìn)展隨訪性研究，說明在產(chǎn)科與腫瘤科醫(yī)生適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)下，中晚期妊娠患者可承受化療，并且相對(duì)平安。但是因病例數(shù)較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)，需在權(quán)衡利弊并與患者及家屬充分溝通獲得同意前方可施行?；煂?duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響尚需前瞻性研究觀察。妊娠合

9、并卵巢惡性腫瘤的治療對(duì)于腫瘤進(jìn)展迅速的妊娠婦女還是應(yīng)作出積極處理，因母兒預(yù)后多不良。因此應(yīng)在妊娠中期行簡單的卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)，明確分期后，選擇適宜的化療方案。妊娠晚期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時(shí)行卵巢癌二次探查術(shù)。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療三、妊娠晚期及產(chǎn)后的處理 估計(jì)胎兒存活希望較大時(shí)應(yīng)積極剖宮產(chǎn)同時(shí)行卵巢惡性腫瘤全面分期手術(shù)，新生兒均能存活。術(shù)后根據(jù)術(shù)后病理分期再行化療，早期卵巢惡性腫瘤合并妊娠預(yù)后較好，晚期那么預(yù)后較差。全面分期術(shù)后，產(chǎn)后的化療方案與一般卵巢惡性腫瘤一樣。妊娠合并惡性腫瘤的卵巢轉(zhuǎn)移妊娠合并惡性腫瘤的卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)病率更低，預(yù)后與合并腫瘤的組織類型有關(guān)。對(duì)于妊娠的影響主要看發(fā)現(xiàn)腫瘤

10、時(shí)的妊娠周數(shù)。晚期估計(jì)胎兒能存活者，在剖宮產(chǎn)同時(shí)行腫瘤外科手術(shù)治療。妊娠早中期者，新生兒難以存活，應(yīng)以積極治療母體腫瘤為主。卵巢惡性腫瘤對(duì)母嬰的影響妊娠期母體免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢惡性腫瘤生長及轉(zhuǎn)移。進(jìn)步腫瘤分期，影響預(yù)后。由于妊娠期卵巢惡性腫瘤的生長，母體對(duì)營養(yǎng)物的需要增加，且對(duì)腫瘤的治療，主要是化療，使胎兒所需營養(yǎng)物減少，易發(fā)生流產(chǎn)，胎兒生長受限，胎兒窘迫等并發(fā)癥，醫(yī)源性早產(chǎn)概率增加?？傊?，妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見，診斷及治療均較棘手，但除卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤及晚期腫瘤外，預(yù)后較好，對(duì)于中期妊娠者，可以加用化療。因此，對(duì)于妊娠合并卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女，假設(shè)患者生育要求強(qiáng)烈，權(quán)衡

11、利弊，可維持妊娠至新生兒能存活的妊娠周再做處理?？偨Y(jié)1， 妊娠發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤大多數(shù)都是良性的，僅有25%是真正的惡性腫瘤。2， 孕早期發(fā)現(xiàn)小于6cm，單側(cè)，單房，活動(dòng)，無病癥?？捎^察至孕1416周，復(fù)查Bus如大于6cm，實(shí)性或混合性，雙側(cè)，或持續(xù)存在，建議手術(shù)。3， Bus及MRI是平安有效的檢查手段。4， 惡性中，生殖細(xì)胞腫瘤最常見，第二位是上皮性腫瘤。上皮性腫瘤中多傾向于早期的，低級(jí)別的tumor?？偨Y(jié)5， 生殖細(xì)胞腫瘤中，無性細(xì)胞瘤是最常見的。 6， 另外，常常發(fā)現(xiàn)某種特殊情況容易和腫瘤相混淆。eg：黃體囊腫、黃體化濾泡囊腫、顆粒細(xì)胞增生等。7， 治療：妊娠1618周手術(shù)探查，術(shù)中冰凍

12、很重要。良性剔除。惡性分期或CRS?？偨Y(jié)無性細(xì)胞瘤盆腔和腹主動(dòng)脈旁活檢是必要的，否那么不宜完好分期。8，假如對(duì)側(cè)卵巢正常，無需活檢，只有卵巢外表可疑受累才活檢。假如外觀正常也不建議楔形切除活檢。，生殖細(xì)胞腫瘤、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤，僅有附件切除或卵巢切除就。妊娠合并外陰癌妊娠合并外陰癌極為少見。目前，國外文獻(xiàn)報(bào)道，外陰浸潤癌合并妊娠缺乏50例，而在妊娠期診斷的外陰浸潤癌僅20余例。妊娠合并外陰癌病癥：妊娠期外陰癌的病癥和體征與非妊娠期一樣，外陰生長贅生物，皮膚粗糙，發(fā)白有潰瘍，或出血，腹股溝淋巴結(jié)腫大等。主要病癥是外陰部皮膚的瘙癢、疼痛以及分泌物增加。妊娠合并外陰癌診斷：因妊娠期濕疣及表皮

13、內(nèi)病損的發(fā)生率逐漸增多，注意不要將其誤診為外陰癌，對(duì)可疑病例，必須進(jìn)展活檢。對(duì)于確屬癌的病灶，應(yīng)該采取足夠的組織，做詳細(xì)的病理切片檢查，以便理解：1.癌浸潤的深度；2.淋巴和血管內(nèi)有無癌細(xì)胞彌散；3.癌細(xì)胞的分化情況；4.應(yīng)結(jié)合病灶的部位是中線型或側(cè)邊型，以及淋巴部分有無可疑的轉(zhuǎn)移，而確定腫瘤所具備的高危因素，作為手術(shù)范圍選擇的參考。妊娠合并外陰癌治療：手術(shù)治療最快捷，而且不損傷胎兒，因此是首選的治療方法。在原位癌和很小的微型浸潤癌病損部位，亦可考慮應(yīng)用激光治療或微波治療，特別對(duì)于多病灶、多中心的小面積的外陰癌。假如微型浸潤癌病損直徑大于1cm或深度達(dá)1mm，應(yīng)考慮更為積極的手術(shù)治療。在早孕期，對(duì)于低?；颊?，因手術(shù)范圍不大，可以在妊娠期手術(shù)治療。高?；颊撸蚴中g(shù)范圍較廣，或手術(shù)后需輔以放射治療，為防止放射對(duì)早期發(fā)育中胚胎、胎兒的影響，仍以終止妊娠為宜。妊娠合并外陰癌對(duì)于妊娠中期的低危患者以及側(cè)邊型癌，可先做部分外陰根治術(shù)，如離產(chǎn)期不遠(yuǎn)，盡量等待胎兒可存活后終止妊娠，可在產(chǎn)后2-3周再行淋巴結(jié)切除。高?；颊呒爸芯€型癌，那么根據(jù)高危因素的多少，以及離產(chǎn)期的遠(yuǎn)近，酌情確定手術(shù)時(shí)間的選擇，以及是否需要終止妊娠。妊娠合并外陰癌妊娠晚期應(yīng)盡量及早終止妊娠，盡早分娩。假設(shè)病灶較大，手術(shù)瘢痕明顯，陰道分娩有可能造成外陰嚴(yán)重撕裂出血，