小兒急性血行播散型肺結(jié)核

1、小兒急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核多數(shù)起病較急，一般多以突然高熱為首發(fā)癥狀，體溫可達(dá)3940之間，伴有盜汗、食欲不振、咳嗽、氣促等癥狀。有的病兒除高熱外兼有頭痛、嗜睡，有的患兒在起病時就出現(xiàn)腦膜炎的征象，即腦膜型，多見于嬰幼兒，約占53.9%;有的病兒呼吸系統(tǒng)癥狀較為突出，以咳嗽、發(fā)憋、發(fā)紺等為特征，特別是肺部聽診出現(xiàn)濕性啰音時易誤診為肺炎，即肺型約占31.5%;有的患兒高熱持續(xù)不退或者體溫起伏不定，并伴有肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等疾病混淆。約占5.5%嬰幼兒主要表現(xiàn)為一般中毒癥狀，如發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被誤診為營養(yǎng)不良。此外，還有以弛張熱、嚴(yán)重

2、中毒癥狀、紫癜或出血等表現(xiàn)為主，酷似敗血癥，即敗血癥型，約占3.6%。6個月以下嬰兒血行播散性肺結(jié)核的特點(diǎn)是，發(fā)病急，癥狀重，累及器官多，特別是容易伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。病程進(jìn)展快，病死率較高。急性血行播散性肺結(jié)核多以高熱起病，在病初常不易被診斷。臨床應(yīng)根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性、胸部X線攝片等進(jìn)行診斷。典型的急性粟粒型肺結(jié)核診斷并不難。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室、輔助檢查特點(diǎn)可做出診斷，早期應(yīng)密切隨診小兒急性血行播散型肺結(jié)核治療前的注意事項？1、發(fā)現(xiàn)病例及早防治早期發(fā)現(xiàn)是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發(fā)現(xiàn)疾病。接觸活動性肺結(jié)核患者的小兒，其感染率、發(fā)病率與患病率都較一

3、般顯著為高。2.進(jìn)行宣教重視隔離進(jìn)行廣泛衛(wèi)生宣教工作，使群眾對結(jié)核病有正確的認(rèn)識，作好結(jié)核病人家庭的消毒隔離工作，保護(hù)小兒使不受傳染。此外注意其他預(yù)防措施如乳牛的管理乳品消毒、婚前檢查、孕期檢查、宣傳不隨地吐痰等3.控制傳染源，減少傳染機(jī)會結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會。4.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同

4、天注射。接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。5. 化學(xué)預(yù)防即服用異煙肼預(yù)防結(jié)核病在下列情況可考慮：接觸開放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒;新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛栃缘淖匀桓腥緝?結(jié)素呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童;結(jié)素陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部X線檢查尚屬正常的小兒;結(jié)素陽性反應(yīng)，而同時因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者;結(jié)素陽性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后。預(yù)防劑量10mg/(kg·d)療程6月1年。預(yù)防可達(dá)到三種效果： 預(yù)防兒童活動性結(jié)核病; 預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃; 預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生。小兒急性血

5、行播散型肺結(jié)核西醫(yī)治療方法血行播散型肺結(jié)核抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對控制結(jié)核病起決定作用，合理化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消滅，最終達(dá)到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病人無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核病毒性癥狀，亦不必化療。1、早期：聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對活動

6、性病灶早期合理化療，效果滿意。2、藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外運(yùn)能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑3、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過程常規(guī)采用12-18個月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6-9個月療法(短程化療)與標(biāo)準(zhǔn)化療效 異煙肼果相同，故廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強(qiáng)殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。4、間歇用藥、兩階段用藥實(shí)驗表明，

7、結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加。異煙肼(H)殺菌力強(qiáng)、可以口服、不良反應(yīng)少、價廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞扇的合成。口服后，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。常用劑量為成人每日300mg(或每日4-8mg/kg)，一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg)。利福平(R)為利福霉素

8、的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA合成。利福平對細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌(A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450-600mg。本藥不良反應(yīng)輕微，處消化道不適、流感癥候群外，偶爾有關(guān)短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁在人體內(nèi)半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福復(fù)霉素(利福布丁)對某些已對其他抗結(jié)核藥物失效的菌株(如鳥復(fù)合分枝桿菌)的作用較利福平強(qiáng)。鏈霉素(S)為了廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人

9、每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5-0.75g)，間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。吡嗪酰胺(Z)能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。 5、乙胺丁醇(E)對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)合藥物聯(lián)用時，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過大時可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復(fù)。對氨基水楊酸鈉(P)為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延

10、緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8-12g，每2-3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，亦可每日12g加于5%-10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。復(fù)治病例，一般可用以下方案：(1)2S(E)HRZ/2HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。(2)初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。(3)慢性排菌者 乙胺丁醇二、手術(shù)治療外

11、科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可做肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者;全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。(二)預(yù)后肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療運(yùn)可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療合理與否及機(jī)體免疫功能等差異而有不同。肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)人可能有結(jié)合菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)合菌潛伏生存，一旦機(jī)體抵抗力下