醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表

1、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表企業(yè)名稱（公章）： 申 請(qǐng) 人： 聯(lián)系電話： 申請(qǐng)日期： 受理日期：受理編號(hào)：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局監(jiān)制企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照組織機(jī)構(gòu)代 碼成立日期住所營(yíng)業(yè)期限經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所注冊(cè)資本經(jīng)營(yíng)方式郵編經(jīng)營(yíng)模式銷(xiāo)售醫(yī)療器械庫(kù)房地址聯(lián)系人聯(lián)系電話人員情況姓名證件號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人董事長(zhǎng)企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)理質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理聯(lián)系人聯(lián)系電話企業(yè)人員情 況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員5111醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)范圍一類：6802顯微外科手術(shù)器械、6805耳鼻喉科手術(shù)器械、6813計(jì)劃生育手術(shù)器械、6816燒傷(整形)科手術(shù)器械二類：6801基礎(chǔ)外科手術(shù)器械、

2、6803神經(jīng)外科手術(shù)器械、 6806口腔科手術(shù)器械、6808腹部外科手術(shù)器械、6809泌尿肛腸外科手術(shù)器械、6812婦產(chǎn)科用手術(shù)器械、6820普通診察器械、6823醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備、6827中醫(yī)器械、 6834醫(yī)用射線防護(hù)用品、裝置、6841醫(yī)用化驗(yàn)和基礎(chǔ)設(shè)備器具、 6855口腔科設(shè)備及器具、6856病房護(hù)理設(shè)備及器具、6857消毒和滅菌設(shè)備及器具、6866醫(yī)用高分子材料及制品 三類：6804眼科手術(shù)器械、6807胸腔心血管外科手術(shù)器械、6810矯形外科（骨科）手術(shù)器械、6815注射穿刺器械、6821 醫(yī)用電子儀器設(shè)備、6822 醫(yī)用光學(xué)器具、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備、6824醫(yī)用激光儀器設(shè)備、

3、6825醫(yī)用高頻儀器設(shè)備、6826物理治療及康復(fù)設(shè)備、6828醫(yī)用磁共振設(shè)備、6830醫(yī)用X射線設(shè)備、6831醫(yī)用X射線附屬設(shè)備及部件、6832醫(yī)用高能射線設(shè)備、6833醫(yī)用核素設(shè)備、6840臨床檢驗(yàn)分析儀器、6845體外循環(huán)及血液處理設(shè)備、6846植入材料和人工器官、6854手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具、6858醫(yī)用冷療、低溫、冷藏設(shè)備及器具、6863口腔科材料、6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料、6865醫(yī)用縫合材料及粘合劑、6870 軟件、6877介入器材經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和和房情況經(jīng)營(yíng)面積（m2）庫(kù)房面積（m2）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及庫(kù)房條件簡(jiǎn)述經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所明亮、整潔，設(shè)置產(chǎn)品陳列柜，配有電腦、打印機(jī)、傳真機(jī)等辦公設(shè)施庫(kù)房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）庫(kù)房?jī)?nèi)外環(huán)境整潔，空氣流通，地面干凈，無(wú)積水、垃圾、無(wú)鼠無(wú)蟲(chóng)。各種設(shè)備和設(shè)施完好，商品擺放安全、整潔 本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)活動(dòng)。 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：1、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。2、 本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒布的醫(yī)療器械分