多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清課件

1、多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)的的救護(hù)救護(hù)瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院楊仕清楊仕清副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師第一頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清基本概念基本概念n創(chuàng)傷創(chuàng)傷n指機(jī)械致傷因子導(dǎo)致的組織破壞和功能障礙指機(jī)械致傷因子導(dǎo)致的組織破壞和功能障礙n多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷n指由一個致病因素導(dǎo)致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生指由一個致病因素導(dǎo)致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生(fshng)的創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等），且至少有一個部位的的創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等），且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命創(chuàng)傷可能威脅生命第二頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕

2、清n嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷n指創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分指創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISSISS）1616分者分者nInjury Severity Scale，ISS： 19741974年年Baker推出，針對推出，針對6 6個損個損傷傷(snshng)(snshng)部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表）分為表）分為1-51-5分，然后對三個損傷最重的臟器評分進(jìn)行分，然后對三個損傷最重的臟器評分進(jìn)行平方其平方之和即為平方其平方之和即為ISSISS分值，分值范圍分值，分值范圍075075分，分分，分值越高損傷越重值越高損傷越重第三頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊

3、仕清n復(fù)合傷復(fù)合傷n指兩個指兩個(lin )(lin )或兩個或兩個(lin )(lin )以上原因引起的損傷，典型的以上原因引起的損傷，典型的如原子彈爆炸所致的熱燒傷、沖擊傷、輻射傷如原子彈爆炸所致的熱燒傷、沖擊傷、輻射傷n多處傷多處傷n是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷第四頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n聯(lián)合傷聯(lián)合傷n從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈

4、肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部相隔，有時腹部傷是否累及胸部(xin b)或胸部或胸部(xin b)傷是否傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷n從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷 第五頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)的流行病學(xué)的流行病學(xué)特征特征n年齡：年齡：青壯年居多青壯年居多n性別：性別：男多于女男多于女n時間：時間：n高溫炎熱季節(jié)是高發(fā)期高溫炎熱季節(jié)是高發(fā)期n每天每天1414: :00002020: :0000時段，發(fā)生率稍高時

5、段，發(fā)生率稍高n致傷性質(zhì)：致傷性質(zhì)：n交通事故占交通事故占66.5%66.5%，致傷形式多為機(jī)械性損傷。其他為施工，致傷形式多為機(jī)械性損傷。其他為施工事故事故(shg)(shg)和高空墜落和高空墜落第六頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n傷情特點：傷情特點：n閉合性損傷居多閉合性損傷居多n多各系統(tǒng)損傷發(fā)生率依次是運(yùn)動、神經(jīng)、呼吸、泌尿生多各系統(tǒng)損傷發(fā)生率依次是運(yùn)動、神經(jīng)、呼吸、泌尿生殖和消化系統(tǒng)殖和消化系統(tǒng)n撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、壓砸傷多見，而爆炸傷、切割撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、壓砸傷多見，而爆炸傷、切割傷、刺扎傷、絞窄傷較少見傷、刺扎傷、絞窄傷較少見(sho jin)n院前時間：院前時

6、間：相對較長相對較長n治療費(fèi)用：治療費(fèi)用：平均留院就醫(yī)時間相對較長平均留院就醫(yī)時間相對較長第七頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)臨床臨床特點特點n應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，傷情變化應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，傷情變化(binhu)(binhu)快，死亡率高快，死亡率高n傷勢重，休克發(fā)生率高傷勢重，休克發(fā)生率高n多合并嚴(yán)重低氧血癥多合并嚴(yán)重低氧血癥n傷情復(fù)雜，容易漏診和誤診傷情復(fù)雜，容易漏診和誤診n處理順序需要考慮處理順序需要考慮n并發(fā)癥和感染發(fā)生率高并發(fā)癥和感染發(fā)生率高第八頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)

7、(chungshng)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)受傷部位受傷部位損損 傷傷 臟臟 器器顱腦損傷顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折頸部損傷頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）顏面損傷顏面損傷開放性骨折，伴大出血開放性骨折，伴大出血胸部損傷胸部損傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）無肋骨骨折）腹部損傷腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折骨盆骨折伴有后腹膜血腫而休克伴有后腹膜血腫而休克上上 肢肢肩胛骨和長骨骨

8、折肩胛骨和長骨骨折下下 肢肢長骨骨折長骨骨折軟組織損傷軟組織損傷伴有廣泛的挫傷，出血伴有廣泛的挫傷，出血表中有2項或2項表中有表中有2項項或或2項以上項以上合并存在合并存在(cnzi)時時，即為多發(fā)，即為多發(fā)性創(chuàng)傷；但性創(chuàng)傷；但僅有上肢和僅有上肢和下肢骨折合下肢骨折合并者，為多并者，為多發(fā)性骨折，發(fā)性骨折，不診斷為多不診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)性創(chuàng)傷第九頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)死亡的三個死亡的三個高峰高峰 n傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損傷而立即死亡傷

9、而立即死亡n傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、呼吸循環(huán)功能，多因窒息、呼吸循環(huán)功能(gngnng)(gngnng)不不全、未控制的大出血而早期死亡全、未控制的大出血而早期死亡n傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡第十頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷的救治多發(fā)性創(chuàng)傷的救治(jizh)(jizh)模模式式n搶救搶救診斷診斷治療模式治療模式(救治檢查診斷同時進(jìn)行救治檢查診斷同時進(jìn)行)n詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，絕不能因診斷而

10、延誤搶救時機(jī)進(jìn)行，絕不能因診斷而延誤搶救時機(jī)n傷后傷后“黃金一小時黃金一小時”，要突出，要突出“快、準(zhǔn)、及時、高效快、準(zhǔn)、及時、高效”，應(yīng)，應(yīng)及時而準(zhǔn)確全面及時而準(zhǔn)確全面(qunmin)(qunmin)估計傷情，有全局、整體觀念，及估計傷情，有全局、整體觀念，及時處理危及患者生命的器官損傷。時處理危及患者生命的器官損傷。“白金白金1010分鐘分鐘”第十一頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n多發(fā)性創(chuàng)傷救治的整個過程包括：多發(fā)性創(chuàng)傷救治的整個過程包括：n早期：早期：搶救生命、復(fù)蘇搶救生命、復(fù)蘇n中期：中期：確定性手術(shù)、防治確定性手術(shù)、防治MODS和感染和感染n后期：后期：矯正、治療各種矯正、治

11、療各種( zhn)后遺癥、畸形和康復(fù)后遺癥、畸形和康復(fù)n嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷救治的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷救治的時效性時效性與與整體性整體性兩大?？铺厣翘岣邉?chuàng)傷兩大?？铺厣翘岣邉?chuàng)傷救治水平救治水平的的根本保證根本保證第十二頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場(xinchng)(xinchng)搶搶救救n現(xiàn)場搶救現(xiàn)場搶救目標(biāo)不可定得過高目標(biāo)不可定得過高n在救治條件好的城市或郊區(qū)，現(xiàn)場急救任務(wù)限為：發(fā)現(xiàn)危在救治條件好的城市或郊區(qū)，現(xiàn)場急救任務(wù)限為：發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險惡環(huán)境，重患者并將其移離險惡環(huán)境，1010分鐘內(nèi)完成初步緊急處理分鐘內(nèi)完成初步緊急處理：清除口咽異物、加壓

12、包扎清除口咽異物、加壓包扎(boz)(boz)制止外出血、肢體骨折簡單固定、制止外出血、肢體骨折簡單固定、建立靜脈通道等；迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立靜脈通道等；迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)n強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場過多救治不但無益，可能有害強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場過多救治不但無益，可能有害n救治條件差的邊遠(yuǎn)地區(qū)，不能立即轉(zhuǎn)運(yùn)，則須就地長時間救治條件差的邊遠(yuǎn)地區(qū)，不能立即轉(zhuǎn)運(yùn)，則須就地長時間救護(hù)救護(hù)第十三頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷的急診多發(fā)性創(chuàng)傷的急診(jzhn)(jzhn)搶搶救救n接診后迅速概要檢查接診后迅速概要檢查n伴有休克和呼吸衰竭患者，伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史收集病史及及查體查體應(yīng)與應(yīng)與復(fù)

13、蘇復(fù)蘇同步同步(tngb)，盡快查明危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，盡快查明危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷n診斷要求快、準(zhǔn)、盡量少搬動，應(yīng)在最短時間明確腦、胸、腹是診斷要求快、準(zhǔn)、盡量少搬動，應(yīng)在最短時間明確腦、胸、腹是否有致命性損傷否有致命性損傷n“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”（limited fluid resuscitation）第十四頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷手術(shù)時機(jī)與方式多發(fā)性創(chuàng)傷手術(shù)時機(jī)與方式(fngsh)(fngsh)的選的選擇擇n區(qū)別輕重緩急，優(yōu)先處理危及生命損傷；顱腦、胸、腹損傷區(qū)別輕重緩急，優(yōu)先處理危及生命損傷；顱腦、胸、腹損傷是處理的重點是處理的重點n廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血

14、腫應(yīng)迅速開顱減壓；同時伴有胸、腹腔廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應(yīng)迅速開顱減壓；同時伴有胸、腹腔大出血者，應(yīng)同時進(jìn)行大出血者，應(yīng)同時進(jìn)行n胸、腹部同時受傷，可根據(jù)程度確定先后順序胸、腹部同時受傷，可根據(jù)程度確定先后順序胸部胸部(xin b)重傷者先開胸；重傷者先開胸；腹部重傷者做胸腔閉式引流后先開腹；腹部重傷者做胸腔閉式引流后先開腹；胸、腹部傷均嚴(yán)重時，應(yīng)同時分別開胸和開腹，胸、腹部傷均嚴(yán)重時，應(yīng)同時分別開胸和開腹，盡量避免做胸腹聯(lián)合切口盡量避免做胸腹聯(lián)合切口第十五頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n不累及大血管的肢體骨折，有條件可以在顱腦、胸、腹創(chuàng)傷處理不累及大血管的肢體骨折，有條件可以在顱腦、

15、胸、腹創(chuàng)傷處理后及時手術(shù)固定，但若傷情危重，則應(yīng)待患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定后后及時手術(shù)固定，但若傷情危重，則應(yīng)待患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定后再處理再處理n對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)實施對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)實施“DCS”治療原則治療原則n所謂所謂“死亡三角死亡三角”，即指特別嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷，常表現(xiàn)，即指特別嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷，常表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)頑固性低體溫（頑固性低體溫（3535）、頑固性代謝性酸中毒頑固性代謝性酸中毒(pH(pH值值7.307.30，血乳酸，血乳酸5mmol/L)5mmol/L)和和凝血障礙凝血障礙(PT(PT、APTTAPTT超過正超過正常常5050) )。此類患者必須按。此

16、類患者必須按DCS原則實施原則實施“損傷控制性手損傷控制性手術(shù)術(shù)”(damage control operation，DCO)第十六頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清損傷損傷(snshng)(snshng)控制外控制外科科n“損傷控制損傷控制(kngzh)(kngzh)外科外科” ” (damage control surgery，DCS)nDCS概念概念: 是近是近20年創(chuàng)傷外科領(lǐng)域提出的極有實用價值的外科年創(chuàng)傷外科領(lǐng)域提出的極有實用價值的外科概念，包括采用簡便可行、有效、損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處概念，包括采用簡便可行、有效、損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，進(jìn)一步復(fù)蘇和計劃分期手術(shù)

17、處理非致命性創(chuàng)傷理致命性創(chuàng)傷，進(jìn)一步復(fù)蘇和計劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式的處理模式nDCS目的目的: 挽救生命挽救生命、控制污染、避免發(fā)生、控制污染、避免發(fā)生MODS，為計劃，為計劃確定性手術(shù)贏得時機(jī)確定性手術(shù)贏得時機(jī)nDCS三階段原則三階段原則: 初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇、確定性手術(shù)初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇、確定性手術(shù)第十七頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清nDCS具體內(nèi)容：具體內(nèi)容：立即手術(shù)立即手術(shù)，用最簡單的方法，用最簡單的方法控制出血控制出血（填塞或縫合）（填塞或縫合）和和污染污染（破裂腸管處置、縫合、釘合，不做吻合），迅速（破裂腸管處置、縫合、釘合，不做吻合），迅速結(jié)束手術(shù)，送結(jié)束手

18、術(shù)，送ICU進(jìn)一步復(fù)蘇；進(jìn)一步復(fù)蘇；ICU的的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括，包括(boku)復(fù)蘇、糾正低溫、糾復(fù)蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，放治正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，放治MODS當(dāng)患者當(dāng)患者病情允許時確定性手術(shù)病情允許時確定性手術(shù)第十八頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清nDCS適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：損傷嚴(yán)重，如高能量的腹部鈍器傷、多發(fā)性腹部穿透傷，損傷嚴(yán)重，如高能量的腹部鈍器傷、多發(fā)性腹部穿透傷，合并低血流動力狀態(tài)（包括低血壓、心動過速、心動過緩、合并低血流動力狀態(tài)（包括低血壓、心動過速、心動過緩、精神狀態(tài)的改變）精神狀態(tài)的改變）合并復(fù)雜損傷，如重要的腹部血管損傷合并

19、多發(fā)內(nèi)臟損傷、合并復(fù)雜損傷，如重要的腹部血管損傷合并多發(fā)內(nèi)臟損傷、多灶或多腔隙出血多灶或多腔隙出血(ch xi)并內(nèi)臟損傷、需要優(yōu)先處理的多部并內(nèi)臟損傷、需要優(yōu)先處理的多部位嚴(yán)重?fù)p傷位嚴(yán)重?fù)p傷第十九頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清其他主要因素，如嚴(yán)重的代謝性酸中毒、動脈血其他主要因素，如嚴(yán)重的代謝性酸中毒、動脈血pH值值7.30、低體溫、低體溫35、復(fù)蘇和手術(shù)、復(fù)蘇和手術(shù)(shush)(shush)時間大時間大于于90min90min、非出血性原因引起的凝血障礙和大量輸液、非出血性原因引起的凝血障礙和大量輸液（紅細(xì)胞（紅細(xì)胞10U）第二十頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n“限制性液

20、體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”(limited fluid resuscitation)n指對于嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷患者，內(nèi)出血尚未控制前，不主張指對于嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷患者，內(nèi)出血尚未控制前，不主張“充分充分”輸液和快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋輸液和快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋(Hb(Hb70g/L70g/L或或HctHct0.2)0.2)，將，將SBPSBP暫時維持在滿足重要臟器灌注暫時維持在滿足重要臟器灌注的水平，手術(shù)止血后再按需要擴(kuò)容的水平，手術(shù)止血后再按需要擴(kuò)容(ku rn)(ku rn)，可以降低死亡率，可以降低死亡率，延長生存時間延長生存時間n待生命體征

21、初步穩(wěn)定后，應(yīng)對患者按系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查。必要的待生命體征初步穩(wěn)定后，應(yīng)對患者按系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查。必要的輔助檢查應(yīng)在此進(jìn)行，但仍應(yīng)少搬動輔助檢查應(yīng)在此進(jìn)行，但仍應(yīng)少搬動多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”第二十一頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)“限制性液體復(fù)限制性液體復(fù)蘇蘇”n為什么要提出為什么要提出“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”？n出血未控制，血液的過度稀釋會引起稀釋性凝血功能障礙，出血未控制，血液的過度稀釋會引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易加重不

22、易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易加重出血或引發(fā)再出血出血或引發(fā)再出血n血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，不利于氧的攜帶血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，不利于氧的攜帶(xidi)和運(yùn)送，會減少組織氧供而引起代謝性酸中毒和運(yùn)送，會減少組織氧供而引起代謝性酸中毒n大量補(bǔ)液會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散大量補(bǔ)液會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散第二十二頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體限制性液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇”n“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：n適用于活動性出血的休克適用于活動性出血的休克(xik)患者，尤其適用于胸部和腹

23、患者，尤其適用于胸部和腹部創(chuàng)傷為主的有活動性出血的休克部創(chuàng)傷為主的有活動性出血的休克(xik)患者患者n“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”目的：目的：n即尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢即尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境第二十三頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”n“限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇”實施：實施：n對于非控制性出血效果優(yōu)于對于非控制性出血效果

24、優(yōu)于 “積極復(fù)蘇積極復(fù)蘇”(aggressive resuscitation)n尚需確證：尚需確證：血壓控制多高，維持多長時間？血壓控制多高，維持多長時間？一般認(rèn)為，若為合并顱腦損傷，一般認(rèn)為，若為合并顱腦損傷，SBP可控制在可控制在8090mmHg；若合并顱腦損傷，為保證腦組織有足夠；若合并顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌注，血液灌注， SBP可控制在可控制在100mmHg以上以上為保證臟器灌注，防治為保證臟器灌注，防治(fngzh)MODS，應(yīng)盡采取控制，應(yīng)盡采取控制出血措施，盡量縮短限制性液體復(fù)蘇持續(xù)時間，有出血措施，盡量縮短限制性液體復(fù)蘇持續(xù)時間，有效處理后盡快進(jìn)行效處理后盡快進(jìn)行

25、“積極復(fù)蘇積極復(fù)蘇”第二十四頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲延遲(ynch)復(fù)蘇復(fù)蘇”n“延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇”(delayed fluid resuscitation)n指對有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克指對有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克(xik)患者，主張患者，主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予適量的液體維持機(jī)在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予適量的液體維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行充分的復(fù)蘇，體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行充分的復(fù)蘇，即所謂的即所謂的“延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇”n過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高過早地使用血管活性藥物或大量液體

26、提升血壓，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的危險患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的危險第二十五頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲延遲(ynch)復(fù)蘇復(fù)蘇”n研究表明，研究表明，“延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇”優(yōu)于優(yōu)于“即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇” (immediate resuscitation)n注意：延遲復(fù)蘇并不等于不復(fù)蘇，而應(yīng)密切觀察注意：延遲復(fù)蘇并不等于不復(fù)蘇，而應(yīng)密切觀察(gunch)病病人的病情變化，給予適量的液體進(jìn)行控制性復(fù)蘇，同時應(yīng)人的病情變化，給予適量的液體進(jìn)行控制性復(fù)蘇，同時應(yīng)積極控制出血，盡可能早地予以充分復(fù)蘇積極控制出血，盡可能早地予以充分復(fù)蘇

27、第二十六頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n急診情況下，急診情況下，仔細(xì)、準(zhǔn)確和反復(fù)體格檢查仍是判明傷情的重要手段，仔細(xì)、準(zhǔn)確和反復(fù)體格檢查仍是判明傷情的重要手段，不應(yīng)過分依賴不應(yīng)過分依賴(yli)(yli)輔助檢查輔助檢查我們應(yīng)該我們應(yīng)該(ynggi)做些什做些什么？么？uPelvis（骨盆（骨盆(gpn)）uLimb（四肢）（四肢）uArteries（動脈）（動脈）uNerve（神經(jīng)）（神經(jīng)）uCardiac（心臟）（心臟） uRespiratory（呼吸）（呼吸）uAbdomen（腹部）（腹部） uSpina（脊髓）（脊髓）uHead（頭顱）（頭顱）CRASH PLAN應(yīng)遵循的應(yīng)遵循

28、的搶救流程和要點搶救流程和要點第二十七頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清我們我們(w men)應(yīng)該做些什應(yīng)該做些什么？么？CPR ?CPR ?氣道開放氣道開放(kifng)(kifng)：清除口腔異物、氣管插管：清除口腔異物、氣管插管( (切開切開) )胸腔引流：氣胸、血胸、心包填塞胸腔引流：氣胸、血胸、心包填塞首先查明有無對患者生命構(gòu)成迫在眉捷的危脅、需首先查明有無對患者生命構(gòu)成迫在眉捷的危脅、需要立即處理的傷情要立即處理的傷情(shn qn)，尤其應(yīng)注意有無，尤其應(yīng)注意有無氣道梗氣道梗阻阻、心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停、張力性氣胸張力性氣胸、開放性氣胸開放性氣胸等，是否需等，是否需要立即要

29、立即:第二十八頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清我們應(yīng)該我們應(yīng)該(ynggi)做些什么做些什么？開胸或開腹控制出血、探查開胸或開腹控制出血、探查(tn ch)(tn ch)開顱減壓開顱減壓其次查明是否有大出血，尤其注意閉合性胸腹部外傷其次查明是否有大出血，尤其注意閉合性胸腹部外傷的的隱性內(nèi)出血隱性內(nèi)出血，以及顱腦外傷，尤其注意，以及顱腦外傷，尤其注意可能導(dǎo)致可能導(dǎo)致(dozh)腦疝發(fā)生的顱內(nèi)高壓腦疝發(fā)生的顱內(nèi)高壓等，是否需要立即等，是否需要立即:第二十九頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n注意注意(zh y)(zh y)患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、血患者神志、面色、呼吸、血

30、壓、脈搏、體位、血壓、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡、嘔吐物壓、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡、嘔吐物的性狀等情況的性狀等情況n注意接診后患者衣服全部去除以注意接診后患者衣服全部去除以保證充分暴露：保證充分暴露：l動作盡量輕柔，盡可能少搬動動作盡量輕柔，盡可能少搬動l注意保暖注意保暖我們我們(w men)應(yīng)該做些什應(yīng)該做些什么？么？第三十頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n失血失血(shxu)(shxu)量的估計量的估計我們應(yīng)該我們應(yīng)該(ynggi)做些什做些什么？么？失血的分級（以體重失血的分級（以體重70Kg為例）為例）分級分級失血量失血量（ml）失血量占血容失血量

31、占血容量比例量比例()HR(/min)BPRR(/min)尿量尿量(ml/h)NS癥狀癥狀75015100正常正常142030輕度焦慮輕度焦慮75015001530100下降下降20302030中度焦慮中度焦慮150020003040120下降下降3040520萎靡萎靡200040140下降下降40無尿無尿昏睡昏睡第三十一頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n實驗室檢查和特殊實驗室檢查和特殊(tsh)(tsh)檢查項目包括：檢查項目包括：我們應(yīng)該我們應(yīng)該(ynggi)做些什做些什么？么？u動脈血氣動脈血氣u血型血型(xuxng)(xuxng)和交叉配血和交叉配血u血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、白

32、細(xì)胞計數(shù)血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計數(shù)u血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、D D二聚體、二聚體、3P3Pu乳酸或堿剩余乳酸或堿剩余u肝功能肝功能u腎功能、尿常規(guī)腎功能、尿常規(guī)u血糖血糖u心肌酶譜心肌酶譜應(yīng)遵循的應(yīng)遵循的搶救流程和要點搶救流程和要點u床旁床旁ECGECG、X X線攝片、線攝片、B B超超u傷情穩(wěn)定傷情穩(wěn)定CTCT掃描掃描第三十二頁，共三十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷的救護(hù)楊仕清n某些隱蔽性深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。必須反復(fù)某些隱蔽性深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。必須反復(fù)(fnf)(fnf)檢檢查、動態(tài)觀察。再次檢查重點包括：查、動態(tài)觀察。再次檢查重點包括：我們應(yīng)該我們應(yīng)該(ynggi)做些什做些什么？么？u腹膜后十二指腸破裂、胰、腎、部分結(jié)腸腹膜后十二指腸破裂、胰、腎、部分結(jié)腸(jichng)(jichng)u延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)、顱內(nèi)出血、遲發(fā)性氣胸延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)、顱內(nèi)出血、遲發(fā)性氣胸應(yīng)遵循的應(yīng)遵循的搶救流程和要點搶救流程和要點需要動態(tài)監(jiān)護(hù)：需要動態(tài)監(jiān)護(hù)：意識、瞳孔、刺痛反應(yīng)（注意脊髓損傷？）意識、瞳孔、刺痛反應(yīng)（注意脊髓損傷？）動