外科醫(yī)學(xué)—急性腹膜炎

1、急性腹膜炎急性腹膜炎Acute Suppurative Peritonitis12022-5-3腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖和生理特點(diǎn)腹膜腹膜 壁層壁層 周圍神經(jīng)支配周圍神經(jīng)支配 臟層臟層 內(nèi)臟神經(jīng)支配內(nèi)臟神經(jīng)支配 韌帶韌帶 系膜系膜 網(wǎng)膜網(wǎng)膜腹膜腔腹膜腔 大腹腔大腹腔 小腹腔小腹腔( (網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊) ) 22022-5-3按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺腹部脊神經(jīng)受刺激激內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常

2、在體感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Heads ZonesHeads Zones）32022-5-3軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺敏感疼痛常伴有腹膜刺激癥定位明確植物神經(jīng)反射缺如或少見體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛42022-5-3內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴有植物神

3、經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛52022-5-3腹膜生理特點(diǎn) 雙相半透膜 滲出及吸收能力均強(qiáng) 表面積大(2m2) 纖維蛋白 局限炎癥 造成粘連62022-5-3腹膜炎的分類v 原發(fā)性 繼發(fā)性(破裂、穿孔、感染、醫(yī)源性)v 細(xì)菌性(化膿性 、非化膿性) 化學(xué)性 物理性v 彌漫性 局限性v 急性 慢性72022-5-3原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶的腹膜炎。致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌感染途徑：血源性上行性直接擴(kuò)散透壁性特點(diǎn)：感染范圍大 膿液稀薄無臭味82022-5-3繼發(fā)性腹膜炎Secondoray Peritonitis 由腹腔內(nèi)臟器病

4、灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎 致病菌：大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、厭氧菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌 特點(diǎn)：感染范圍可大可小 膿液多樣 多有臭味92022-5-3常見病因急性闌尾炎潰瘍病穿孔急性膽囊炎穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔肝膿腫破裂宮外孕破裂急性輸卵管炎102022-5-3病理生理病理生理112022-5-3臨床表現(xiàn)一、急性腹痛 突發(fā)持續(xù)性劇痛 進(jìn)行性加重 始自病變部位,迅即或逐漸波及全腹 與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)122022-5-3臨床表現(xiàn)二、惡心、嘔吐 早期：反射性，以胃內(nèi)容物為主 晚期：逆流性，膽汁性或糞汁性 132022-5-3臨床表現(xiàn)三、發(fā)熱 腹痛 發(fā)熱142022-5-3臨床表

5、現(xiàn)四、感染中毒癥狀 初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、口渴 后期：體溫驟升或下降、脈細(xì)速、呼吸急促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或不清152022-5-3腹部體征 腹膜刺激征：壓痛、肌緊張、反跳痛 腹脹 腹式呼吸減弱或消失 肝濁音界縮小或消失 移動性濁音陽性 腸鳴音減弱或消失162022-5-3輔助檢查 血常規(guī) WBC N 尿常規(guī) 糞常規(guī) X線：腹部平片 膈下游離氣體 液氣平 B超、CT：腹腔積液 膿腫 肝脾胰損傷 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： 腹腔灌洗： 直腸指診172022-5-3腹腔穿刺(1)穿刺點(diǎn)： 臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點(diǎn)之稍外方處 臍與腋前線相交處 女性則自陰道后穹窿穿刺

6、最為理想 182022-5-3腹腔穿刺(2)穿刺針： 普通79號注射針 簡便(視腹壁厚薄選用) Potter針 帶有針蕊，且在針刃之后有一側(cè)孔，進(jìn)入腹腔后拔去針蕊，可避免組織塊堵塞針尖。 套管針 可經(jīng)套管置入導(dǎo)管而擴(kuò)大抽吸范圍 192022-5-3腹腔穿刺(3)穿刺方法： 排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿）。向穿刺側(cè)側(cè)臥分鐘。手法要求穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層。猛力一下穿入易損傷腸管。獲脫空感后回抽?；爻闊o內(nèi)容物時(shí)，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺。仍為陰性時(shí)，可更換穿刺點(diǎn)或易側(cè)穿刺。一般以雙側(cè)處穿刺為限202022-5-3腹腔穿刺(4)抽出液觀察: 不凝血 內(nèi)出血 血性 急性胰

7、腺炎 腸梗死 膿性 闌尾穿孔 繼發(fā)感染 膽汁性 膽囊穿孔 膽漏 渾濁含消化液 胃十二指腸穿孔 糞性 結(jié)腸或下段回腸破裂 212022-5-3腹腔穿刺(5)注意事項(xiàng):腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)腹內(nèi)廣泛粘連和重度腸脹氣應(yīng)列為禁忌證腹腔積血500ml以上的陽性率可達(dá)80以上。但可有1020的假陽性率及2030的假陰性率，因此在參照此項(xiàng)檢查成果時(shí)，必須密切結(jié)合臨床及其它輔助檢查進(jìn)行綜合分析。高度疑有假陰性結(jié)果時(shí)，可進(jìn)一步作診斷性腹腔灌洗術(shù)222022-5-3腹腔灌洗(1)適應(yīng)證 診斷性灌洗： 用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥 癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍

8、疑有內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者。特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者 治療性灌洗：用抗生素-肝素溶液持續(xù)腹腔灌洗治療就診晚、污染嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，防止腹腔膿腫形成232022-5-3腹腔灌洗(2)操作要點(diǎn):a. 排空膀胱。仰臥位。無菌條件下于臍周戳孔插入套管針。導(dǎo)管置入后即進(jìn)行抽吸b. 若未獲可確立診斷（剖腹探查指征）的抽吸液，則經(jīng)導(dǎo)管向腹腔快速注入等滲晶體液1000ml，協(xié)助病人轉(zhuǎn)動體位或按摩腹部，使灌洗液到達(dá)腹腔各處。然后將灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔內(nèi)液體回流c. 一般應(yīng)能回收500ml左右。取三管標(biāo)本分別送紅細(xì)胞與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶測定及沉渣涂片鏡檢和細(xì)菌學(xué)檢

9、查。必要時(shí)尚可作血球壓積，氨、尿素及其它有關(guān)酶類的測定。一次灌洗陰性時(shí)，視需要可將導(dǎo)管留置腹腔，短時(shí)觀察后重復(fù)灌洗 242022-5-3腹腔灌洗(3)回流液陽性指標(biāo):肉眼觀察為血性（25ml全血可染紅1000ml灌洗液）渾濁，含消化液或食物殘?jiān)t細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.11012/L 或血球壓積大于1白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.5109/L（需注意排除婦科感染）胰淀粉酶測定大于100蘇氏單位dL鏡檢發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)虼罅考?xì)菌第二次灌洗某項(xiàng)指標(biāo)較第一次明顯升高252022-5-3腹腔灌洗(4)注意事項(xiàng): 腹腔灌洗必須在必要的超、CT等影像學(xué)檢查之后進(jìn)行，以免殘留灌洗液混淆腹腔積血、積液。 有腹部手術(shù)史尤其是多次手術(shù)者

10、忌作腹腔灌洗。一是穿刺易誤傷粘連于腹壁的腸管，二是粘連間隔影響灌洗液的擴(kuò)散與回流。妊娠和極度肥胖者亦應(yīng)忌用。 判斷灌洗結(jié)果時(shí)須結(jié)合臨床其他資料綜合分析。灌洗過程中要作動態(tài)觀察，必要時(shí)留置導(dǎo)管，反復(fù)灌洗及檢驗(yàn)對比。 單憑腹腔灌洗的陽性結(jié)果作出剖腹探查的決定，勢必帶來過高的陰性剖腹探查率。262022-5-3體檢直腸指診: 直腸前窩：飽滿 觸痛 指套：膿、血便272022-5-3診斷與鑒別診斷診斷依據(jù) 主訴 (急腹痛) 現(xiàn)病史 發(fā)病誘因 病情進(jìn)展 伴隨癥狀 既往個(gè)人史 潰瘍病 膽石癥 慢性腹痛 腹部手術(shù) 月經(jīng)史 體檢 腹部體征 輔助檢查282022-5-3診斷與鑒別診斷診斷思路： 一主訴 二病史

11、(現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 ) 三大常規(guī) 四項(xiàng)物診(腹部體征) 五大輔檢(實(shí)驗(yàn)室 X線 B超 腹穿 直腸指診) 六項(xiàng)注意292022-5-3診斷與鑒別診斷六項(xiàng)注意： 內(nèi)科腹痛(肺炎 心梗 胃腸炎 鉛中毒) 泌尿系急癥(尿路結(jié)石 尿潴留) 婦產(chǎn)科急腹痛(附件炎 黃體破裂 宮外孕 痛經(jīng) 流產(chǎn)) 老年人急腹癥 反應(yīng)差 小兒急腹癥 進(jìn)展快 慎用鎮(zhèn)痛劑302022-5-3治療非手術(shù)治療：適應(yīng)癥 急性腹膜炎有局限化趨勢或已形成局限性腹腔膿腫者 某些腹膜炎（如早期單純性消化道潰瘍病穿孔、部分胰腺炎等），病因明確，腹脹不明顯，腹腔內(nèi)積液少，一般情況好，全身中毒癥狀輕，無休克表現(xiàn)者 原發(fā)性腹膜炎或大多數(shù)盆腔器官感

12、染所致的腹膜炎312022-5-3非手術(shù)治療 一般處理 半臥位 禁食 胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)紊亂 抗生素 以三代頭孢為首選 營養(yǎng)治療 腸外營養(yǎng)為主，3035kCal/kg.d 對癥處理 鎮(zhèn)靜 止痛 吸氧322022-5-3手術(shù)治療適應(yīng)證： 腹腔內(nèi)嚴(yán)重病變所致的腹膜炎，中毒癥狀嚴(yán)重，甚至有休克表現(xiàn)，如壞疽性穿孔性闌尾炎、膽囊炎穿孔、消化道潰瘍穿孔、重癥胰腺炎、外傷性內(nèi)臟破裂 病情嚴(yán)重，一時(shí)難于查明原因的彌漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明顯或腹腔穿刺有陽性所見者 彌漫性腹膜炎經(jīng)812h非手術(shù)治療后，癥狀體征不緩解或加重者332022-5-3手術(shù)治療 積極術(shù)前準(zhǔn)備 處理原發(fā)病灶：切除或縫合 清理腹腔：沖

13、洗或擦拭 腹腔引流 預(yù)防和解除腸麻痹，預(yù)防腸粘連342022-5-3腹腔膿腫 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸間膿腫352022-5-3外外 科科 急急 腹腹 癥癥何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)：發(fā)病急病情重進(jìn)展快，病因復(fù)雜變化多延誤診治就會造成嚴(yán)重后果?372022-5-3分類和病因 炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素 臟器穿孔或破裂:消化液、血液、尿液 臟器梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)：結(jié)石，異物 局部缺血性改變：血栓，血流受阻 出血： 損傷：382022-5-3臨床表現(xiàn) 一般癥狀 發(fā)熱 疲倦乏力 休克表現(xiàn) 腹痛 消化道癥狀 惡心嘔吐 排便情

14、況 其他伴隨癥狀 黃疸 血尿392022-5-3腹痛 腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號 腹痛分類 按神經(jīng)支配傳導(dǎo)途徑 軀體性 內(nèi)臟性 牽涉性 按病變部位分類 真性疼痛 假性疼痛 按疼痛性質(zhì)分類 陣發(fā)性 持續(xù)性 脹痛或刀割樣402022-5-3腹痛發(fā)生機(jī)理1.內(nèi)臟性痛 是因腹腔中空性器官的平滑肌過度緊張收縮或因腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴(kuò)張所引起。亦可因?qū)嵸|(zhì)性器官的包膜受到內(nèi)在的膨脹力或外在的牽引而引起特點(diǎn)有：呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛痛覺深位而廣泛，定位不明確；疼痛部位與臟器的胚胎起源位置有關(guān)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走

15、神 經(jīng)興奮的癥狀412022-5-3腹痛發(fā)生機(jī)理2. 軀體性痛 壁層腹膜或腹壁受到刺激引起，經(jīng)體神經(jīng)（胸6腰1）傳至脊神經(jīng)根特點(diǎn)有： 痛覺敏感，呈持續(xù)性劇烈銳痛； 定位準(zhǔn)確； 伴有腹膜刺激征可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內(nèi)出血422022-5-3432022-5-33. 牽涉性痛牽涉性痛 是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末稍沖動，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致特點(diǎn)有：(1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部442022-5-3 按疼痛發(fā)生部位分為真性疼痛和假性疼痛假性疼痛:非腹腔疾病引起的疼痛胸腔脊柱血液內(nèi)分泌、代謝風(fēng)濕感染、中毒

16、452022-5-3按疼痛性質(zhì)分類陣發(fā)性持續(xù)性持續(xù)性伴陣發(fā)性加重刀割樣鉆頂樣搏動性脹痛隱痛462022-5-3外科急腹癥的診斷方法主要是通過“詳細(xì)”的詢問病史和“細(xì)致”的身體檢查(一)詢問病史 抓住病史特點(diǎn)，重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀年齡與性別既往病史腹痛: 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度472022-5-3 （1）起病情況：誘因、起病緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等（2）腹痛的部位：一般來說，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹482022-5-3 異位內(nèi)臟引起的腹痛等

17、 牽涉性痛：常見的有v 急性膽囊炎及膽管疾病可射至右肩背部v 急性胰腺炎可放射至左腰背v 腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)v 右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射492022-5-3 （3）腹痛的性質(zhì) 可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種： 持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎 陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等502022-5-3 （4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重.此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：q 實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛q 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而

18、劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至q 膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛512022-5-3（5）伴隨的消化道癥狀：繼腹痛之后發(fā)生惡心、嘔吐： 大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機(jī)械性腸梗阻果醬樣血便是小兒腸套疊的特征大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾（6）其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患522022-5-3體格檢查 ：先作全身檢查，根據(jù)病的特點(diǎn)進(jìn)行針對性的檢查,重點(diǎn)檢查腹部u全身檢查：應(yīng)對病人的

19、一般情況作全面了解u腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對比進(jìn)行（1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動波等（2）捫診：囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位， 有無腹膜刺激征，包塊（3）叩診：注意鼓響、肝濁音界、移動性濁音（4）聽診腸鳴音亢進(jìn)常為急性腸炎或機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎直腸指檢輔助檢查：可選行必要的化驗(yàn)、X線、診斷性腹腔穿刺、B超、纖維內(nèi)窺鏡以及CT等輔助檢查，以進(jìn)一步證實(shí)病變的性質(zhì)和部位532022-5-3急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？ 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)一般先有發(fā)熱

20、或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明腹部無固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础保瑳]有反跳痛，無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S女性，出現(xiàn)下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音2.外科急腹癥的特點(diǎn)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥542022-5-3(二) 判斷外科急腹癥的性質(zhì)是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，

21、也是確定腹痛的病因1. 急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：一般起病較急，腹痛為持續(xù)性常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等552022-5-32. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛腸音減弱或消失（“安靜腹”）腹部X線檢查可見膈下游離氣體診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物562022-5-33. 急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：起病急驟，開始癥狀即劇烈腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象： 如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過水聲 膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)572022-5-34. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液582022-5-3（三）估計(jì)病情、確定部位 即最后確定病變在哪個(gè)臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定：根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定根據(jù)病變的某些特征而判斷右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為臍周陣發(fā)