腰椎間盤突出癥治療

1、腰椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療脊柱穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定 傳統(tǒng)理論傳統(tǒng)理論: :兩柱兩柱, ,三柱學(xué)說三柱學(xué)說 兩柱學(xué)說兩柱學(xué)說( Holdsworth 1963( Holdsworth 1963、KellyKelly和和whitesideswhitesides 1968) 1968) 以椎體后緣為界，將脊柱以椎體后緣為界，將脊柱分為前后兩柱。分為前后兩柱。 三柱學(xué)說三柱學(xué)說 ( Mcfee( Mcfee 1983 1983、Denis 1984)Denis 1984) 前柱前柱前縱韌帶，椎體和前縱韌帶，椎體和椎間盤的前椎間盤的前2/32/3（1/21/2）。）。 中柱中柱椎體和椎間盤的后椎體和椎

2、間盤的后1/31/3（1/21/2），后縱韌帶。），后縱韌帶。 后柱后柱椎弓及其連接椎弓及其連接（關(guān)節(jié)突（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、橫突間韌帶、棘間韌帶和棘上關(guān)節(jié)、黃韌帶、橫突間韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）韌帶。） 解剖生理基礎(chǔ)理論解剖生理基礎(chǔ)理論脊柱的穩(wěn)定因素由骨骼和骨骼肌兩方面組成。脊柱的穩(wěn)定因素由骨骼和骨骼肌兩方面組成。1 1、骨骼：、骨骼：對脊柱的穩(wěn)定起著被動(dòng)支架作用；支對脊柱的穩(wěn)定起著被動(dòng)支架作用；支架的主體結(jié)構(gòu)由三個(gè)縱行柱狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成（由椎體架的主體結(jié)構(gòu)由三個(gè)縱行柱狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成（由椎體和椎間盤構(gòu)成前部的縱行柱狀結(jié)構(gòu)、由兩側(cè)的關(guān)和椎間盤構(gòu)成前部的縱行柱狀結(jié)構(gòu)、由兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成后部的兩個(gè)縱

3、行柱狀結(jié)構(gòu)。），后節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成后部的兩個(gè)縱行柱狀結(jié)構(gòu)。），后部的兩個(gè)縱行柱狀結(jié)構(gòu)比較脆弱一經(jīng)破壞很容易部的兩個(gè)縱行柱狀結(jié)構(gòu)比較脆弱一經(jīng)破壞很容易導(dǎo)致柱狀結(jié)構(gòu)中斷；三個(gè)縱行柱狀結(jié)構(gòu)通過椎弓導(dǎo)致柱狀結(jié)構(gòu)中斷；三個(gè)縱行柱狀結(jié)構(gòu)通過椎弓根相互制約，在同一平面形成三點(diǎn)穩(wěn)定局面；支根相互制約，在同一平面形成三點(diǎn)穩(wěn)定局面；支架的輔助結(jié)構(gòu)由韌帶連接構(gòu)成架的輔助結(jié)構(gòu)由韌帶連接構(gòu)成（前縱韌帶、后縱韌帶、橫（前縱韌帶、后縱韌帶、橫突間韌帶、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）突間韌帶、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）；主體結(jié)構(gòu)再生；主體結(jié)構(gòu)再生復(fù)原能力差，輔助結(jié)構(gòu)再生復(fù)原能力強(qiáng)。復(fù)原能力差，輔助結(jié)構(gòu)再生復(fù)原能力強(qiáng)。 解剖生

4、理基礎(chǔ)理論解剖生理基礎(chǔ)理論2、骨骼?。簩怪姆€(wěn)定起著主動(dòng)的決定性作、骨骼?。簩怪姆€(wěn)定起著主動(dòng)的決定性作用用。椎間盤的解剖與生理椎間盤的解剖與生理 椎間盤的構(gòu)造椎間盤的構(gòu)造 椎間盤為一類圓柱體容器形結(jié)構(gòu)，椎間盤為一類圓柱體容器形結(jié)構(gòu)，容器的上下底為軟骨板（透明軟骨容器的上下底為軟骨板（透明軟骨組織），容器的壁為纖維環(huán)（纖維組織），容器的壁為纖維環(huán)（纖維軟骨組織），容器的內(nèi)容物為髓核軟骨組織），容器的內(nèi)容物為髓核（由疏松的纖維軟骨組織和大量的（由疏松的纖維軟骨組織和大量的膠原構(gòu)成的彈性膠狀物質(zhì)）。膠原構(gòu)成的彈性膠狀物質(zhì)）。（容器容積（容器容積的大小可通過纖維環(huán)的厚薄及高度變化來調(diào)節(jié)；髓核體積

5、大小的大小可通過纖維環(huán)的厚薄及高度變化來調(diào)節(jié)；髓核體積大小是通過與軟骨板之間的水交換改變其含水量來調(diào)節(jié)的；正常情是通過與軟骨板之間的水交換改變其含水量來調(diào)節(jié)的；正常情況下髓核的體積與容器容積是一致的，容器容積大小的調(diào)節(jié)較況下髓核的體積與容器容積是一致的，容器容積大小的調(diào)節(jié)較快，髓核體積大小調(diào)節(jié)的較慢，兩者之間需要訓(xùn)練適應(yīng)過程，快，髓核體積大小調(diào)節(jié)的較慢，兩者之間需要訓(xùn)練適應(yīng)過程，否則將發(fā)生病理性改變。）否則將發(fā)生病理性改變。） 椎間盤的生理作用椎間盤的生理作用對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動(dòng)及緩沖震對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動(dòng)及緩沖震蕩的彈性墊作用。蕩的彈性墊作用。 椎間盤的強(qiáng)度維持椎間盤的強(qiáng)

6、度維持 成人一個(gè)腰椎間盤平臥時(shí)承受壓力為成人一個(gè)腰椎間盤平臥時(shí)承受壓力為20kg20kg（主要來自與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉力）（主要來自與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉力），軀軀干直立放松狀態(tài)時(shí)最少承受壓力為干直立放松狀態(tài)時(shí)最少承受壓力為270kg270kg（來自頭、頸、上肢和椎間盤平面以上軀干的重力，（來自頭、頸、上肢和椎間盤平面以上軀干的重力，以及與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉收縮力）以及與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉收縮力） ，( (胥少汀主編胥少汀主編. . 實(shí)用骨科學(xué)實(shí)用骨科學(xué)) )舉舉50kg50kg重物時(shí)重物時(shí)L4-5L4-5或或L5-S1L5-S1椎椎間盤承受壓力為間盤承受壓力為800kg800kg（這個(gè)只是杠桿

7、原理作用力（前后力臂比（這個(gè)只是杠桿原理作用力（前后力臂比1515：1 1）；）；Morris 1963Morris 1963年計(jì)算出體重年計(jì)算出體重170170磅，舉磅，舉200200磅時(shí)磅時(shí)L5-S1L5-S1椎間盤實(shí)際承受壓力為椎間盤實(shí)際承受壓力為20712071磅。）磅。） 。（郭世紱主編（郭世紱主編. .臨床骨科解剖臨床骨科解剖學(xué)學(xué). .）如此大的壓力作用于椎間盤這一容器形結(jié)構(gòu)，它的強(qiáng)度直如此大的壓力作用于椎間盤這一容器形結(jié)構(gòu)，它的強(qiáng)度直接決定它本身是否會(huì)損傷及損傷程度。維持強(qiáng)度的因素有：接決定它本身是否會(huì)損傷及損傷程度。維持強(qiáng)度的因素有：1 1、軟骨板及相鄰椎體、軟骨板及相鄰椎體防

8、止椎間盤容器底的損傷，防止椎間盤容器底的損傷，2 2、纖、纖維環(huán)（前、外或厚，后方?。?、前縱韌帶（厚寬）及后縱韌維環(huán)（前、外或厚，后方?。⑶翱v韌帶（厚寬）及后縱韌帶（薄窄）帶（薄窄）防止椎間盤容器體的損傷，防止椎間盤容器體的損傷，3 3、髓核（它的、髓核（它的彈性及質(zhì)量決定其彈性及質(zhì)量決定其 對椎對椎 間盤容器壁作用力的均勻程度）間盤容器壁作用力的均勻程度） 防止椎防止椎 間盤容器壁因受力不均間盤容器壁因受力不均 所致的局部損傷。所致的局部損傷。腰椎間盤突出病因腰椎間盤突出病因病因只有椎間盤退變和外傷兩大因素。病因只有椎間盤退變和外傷兩大因素。一、一、 椎間盤退變椎間盤退變（正常人從（正常人

9、從20302030歲開始，具體歲開始，具體年齡與遺傳有關(guān)。）年齡與遺傳有關(guān)。）1 1、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力的經(jīng)常、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力的經(jīng)常性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂裂性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂裂隙及彈性下降。隙及彈性下降。2 2、髓核退變：含水量下降、髓核退變：含水量下降（正常人從出生（正常人從出生的的90%90%下降到成人的下降到成人的70%70%，病變的髓核更低。，病變的髓核更低。）、膠原減、膠原減少及纖維軟骨組織增多、髓核組織整少及纖維軟骨組織增多、髓核組織整體組成不均柔韌性下降（不再能均勻體組成不均柔韌性下降（不再能均勻傳力）。傳力）。二、二、 外傷外傷1 1、瞬間作用力

10、使脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。、瞬間作用力使脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。2 2、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運(yùn)、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。動(dòng)失衡。3 3、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)脊柱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。脊柱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。擠壓擠壓牽拉牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力扭轉(zhuǎn)應(yīng)力腰椎間盤突出分型腰椎間盤突出分型椎間盤突出的定義：椎間盤突出的定義：當(dāng)椎間盤容器部分或完全破裂后部分髓當(dāng)椎間盤容器部分或完全破裂后部分髓 核核 組組 織離開原來的髓織離開原來的髓核區(qū)位置的病理變化。核區(qū)位置的病理變化。根據(jù)椎間盤容器的完整性分為膨出型和破裂型兩型。根據(jù)椎間盤容器的完整性分為膨出型和破裂型兩型。1 1、膨

11、出型（即隆起型）：椎間盤容器的完整性未破壞、膨出型（即隆起型）：椎間盤容器的完整性未破壞（主要（主要 指纖維環(huán)整體未完全破裂）指纖維環(huán)整體未完全破裂），部分髓核進(jìn)入椎間盤，部分髓核進(jìn)入椎間盤容器破裂容器破裂 區(qū)區(qū)。2.2.破裂型：破裂型：椎間盤容器的完整性破壞椎間盤容器的完整性破壞, , 部分髓核離開椎間盤部分髓核離開椎間盤 容器；分單純破裂型和游離破裂型容器；分單純破裂型和游離破裂型 單純破裂型：單純破裂型：椎間盤容器的完整性破壞，部分髓核位椎間盤容器的完整性破壞，部分髓核位 于容器破裂區(qū)及纖維環(huán)外，但仍與容器破裂口于容器破裂區(qū)及纖維環(huán)外，但仍與容器破裂口相連。相連。 2 2、破裂型：、破裂

12、型： 游離破裂型：游離破裂型：椎間盤容器破漏，有部分髓核位于椎椎間盤容器破漏，有部分髓核位于椎間盤容器外且與破裂口區(qū)組織脫離。分為纖維環(huán)型、軟間盤容器外且與破裂口區(qū)組織脫離。分為纖維環(huán)型、軟骨板型和軟骨板骨板型和軟骨板- -纖維環(huán)型纖維環(huán)型（郭世紱主編（郭世紱主編. .臨床骨科解剖學(xué)臨床骨科解剖學(xué). .）腰椎間盤突出分型腰椎間盤突出分型軟骨板型 3、椎間盤突出的病理分型：、椎間盤突出的病理分型： 凸起型凸起型 破裂型破裂型 游離型游離型 診斷診斷 臨床癥狀臨床癥狀 1. 1. 脊柱側(cè)彎畸形脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切） 2. 2. 腰痛合并骶叢根性痛腰

13、痛合并骶叢根性痛 小腿、足部感覺障礙小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木）木） 3. 3. 腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能障礙腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能障礙檢查檢查 直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（）直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（）痛痛直腿抬高加強(qiáng)（）直腿抬高加強(qiáng)（） 屈頸試驗(yàn)（）屈頸試驗(yàn)（）痛痛挺腹試驗(yàn)（）挺腹試驗(yàn)（）痛痛下肢后伸試驗(yàn)（）下肢后伸試驗(yàn)（）痛痛 腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓腹壓 椎管內(nèi)壓力椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根 棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn) 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重 小

14、腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物椎管內(nèi)容物 正、側(cè)位正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生椎體邊緣唇樣增生 ！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù) 確診需確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持、神經(jīng)電生理學(xué)等支持診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷診斷癥狀癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體征體征病史病史臨臨床床診診斷斷鑒別診斷鑒別診斷 表一表一病名病名急性病史急性病史腰痛腰痛NSNS檢查檢查直腿抬高直腿抬高/ /加

15、強(qiáng)加強(qiáng)急性腰扭急性腰扭傷傷有有有，下肢牽有，下肢牽掣痛掣痛（）（）（）腰突腰突大多有大多有有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛（）（）多數(shù)（）多數(shù)（） 表二表二病名病名病程病程壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)下肢下肢放射放射痛痛誘發(fā)因素誘發(fā)因素預(yù)后預(yù)后腰突腰突短短腰、腰骶、腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢臀、下肢有有扭挫傷較多扭挫傷較多良良腰肌勞損腰肌勞損長長腰骶、骶髂腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部關(guān)節(jié)部無無勞累環(huán)境勞累環(huán)境尚可尚可病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗(yàn)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)肌電圖腰突有有腰下肢（）（）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛?。ǎ└尚該p害表三表三病名病名病程病程發(fā)病發(fā)病年齡年齡疼痛與體位疼痛與體位的

16、關(guān)系的關(guān)系壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)直腿抬直腿抬高試驗(yàn)高試驗(yàn)腰突腰突短短青壯青壯密切密切腰下肢腰下肢（）（）退行性退行性脊柱炎脊柱炎長長老老無關(guān)無關(guān)腰背部腰背部（ ）表四表四治療治療 目的目的 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突 出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物治則舒筋通絡(luò)活血化瘀理筋整復(fù) 部位及取穴部位及取穴 腰背部腰背部/ /下肢下肢

17、足太陽與足少陽經(jīng)經(jīng)穴為主足太陽與足少陽經(jīng)經(jīng)穴為主 手法手法 滾、按、揉、彈撥、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法、踩蹺等滾、按、揉、彈撥、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法、踩蹺等操作操作 解除肌肉痙攣解除肌肉痙攣 拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力 增加盤外壓力增加盤外壓力 調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連 促經(jīng)損傷的神經(jīng)根功能的恢復(fù)促經(jīng)損傷的神經(jīng)根功能的恢復(fù)預(yù)后預(yù)后 推拿治療效果較好推拿治療效果較好注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 治療期間宜臥硬板床治療期間宜臥硬板床 急性期制動(dòng)急性期制動(dòng) 局部注意保暖局部注意保暖 慎重選擇推拿適應(yīng)癥（慎重選擇推拿適應(yīng)癥（ /型）型） 治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)功能鍛煉治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)功能鍛煉 中央

18、型推拿宜慎重，病情發(fā)展或治療無效中央型推拿宜慎重，病情發(fā)展或治療無效可選擇手術(shù)治療可選擇手術(shù)治療 選用腰圍選用腰圍建建 議議 1、能保守治療的決不手術(shù)、能保守治療的決不手術(shù),保守治療療程內(nèi)應(yīng)杜絕牽引后起床。保守治療療程內(nèi)應(yīng)杜絕牽引后起床。2、手術(shù)治療時(shí)能微創(chuàng)的決不常規(guī)，常規(guī)手術(shù)時(shí)探查必須全面。、手術(shù)治療時(shí)能微創(chuàng)的決不常規(guī)，常規(guī)手術(shù)時(shí)探查必須全面。(申勇報(bào)道髓核突出較小或纖維環(huán)破損大者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，我申勇報(bào)道髓核突出較小或纖維環(huán)破損大者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，我們認(rèn)為可能與髓核游離后移漏有關(guān)們認(rèn)為可能與髓核游離后移漏有關(guān))3、手術(shù)治療在達(dá)到近遠(yuǎn)期解除腿痛等癥狀目的的基礎(chǔ)上應(yīng)盡一、手術(shù)治療在達(dá)到近遠(yuǎn)期解除腿痛等癥狀目的的基礎(chǔ)上應(yīng)盡一切努力減少