心臟疾病的生化標(biāo)志物

1、2021/3/102一、概述一、概述 二、冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)二、冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō) 五、心力衰竭和高血壓病的生化改變五、心力衰竭和高血壓病的生化改變 四、心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用四、心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用三、急性心肌損傷生化標(biāo)志物三、急性心肌損傷生化標(biāo)志物 主要內(nèi)容主要內(nèi)容2021/3/103 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 心血管病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病心血管病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病, , 是發(fā)達(dá)是發(fā)達(dá)國(guó)家的第一位死因。國(guó)家的第一位死因。 返回章返回章 心腦血管病主要的病理組織學(xué)基礎(chǔ)都是動(dòng)脈硬化。心腦血管病主要的病理組織學(xué)基礎(chǔ)都是動(dòng)脈硬化。2021/3/104血液生化檢查：酶類(lèi)

2、與蛋白類(lèi)心臟標(biāo)志物血液生化檢查：酶類(lèi)與蛋白類(lèi)心臟標(biāo)志物價(jià)格價(jià)格昂貴昂貴不適不適合動(dòng)合動(dòng)態(tài)監(jiān)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè) 價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 心臟疾病的診斷技術(shù)心臟疾病的診斷技術(shù) 心電圖心電圖超聲心動(dòng)超聲心動(dòng)心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查核素心血管造影核素心血管造影電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTCT）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查2021/3/10519691969年，國(guó)際衛(wèi)生組織（年，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHOWHO）規(guī)定）規(guī)定AMIAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛。典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛。明顯的心電圖改變。明顯的心電圖改變。一系列酶的改變一系列酶的改變 20002000年

3、，國(guó)際衛(wèi)生組織（年，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHOWHO）規(guī)定）規(guī)定AMIAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MBCK-MB快速升高后降低，并伴有快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為如下癥狀之一可診斷為AMIAMI。 缺血癥狀。缺血癥狀。 ECG ECG 出現(xiàn)病理出現(xiàn)病理 Q Q 波。波。 ECG ECG 呈缺血改變（呈缺血改變（ ST ST 段抬高或降低）。段抬高或降低）。 冠狀動(dòng)脈檢查有異常。冠狀動(dòng)脈檢查有異常。2021/3/106 冠冠 心心 病病原因：由冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄導(dǎo)致心肌供血減少引起。原因：由冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄導(dǎo)致心肌供

4、血減少引起。2021/3/107無(wú)癥狀無(wú)癥狀 動(dòng)脈硬化初期動(dòng)脈硬化初期心絞痛心絞痛 冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄7070，活動(dòng)后心肌供血不足，活動(dòng)后心肌供血不足不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛（又稱變異性心絞痛，（又稱變異性心絞痛，UAUA） 休息時(shí)心絞痛，休息時(shí)心絞痛， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(20min)(20min)，少數(shù)心肌纖維壞死，少數(shù)心肌纖維壞死急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI(AMI，簡(jiǎn)稱急性心梗，簡(jiǎn)稱急性心梗) ) 血管完全堵塞，心臟無(wú)血管完全堵塞，心臟無(wú) 血供，大面積心肌壞死血供，大面積心肌壞死心源性猝死心源性猝死2021/3/1082021/3/109 心絞痛心絞痛 穩(wěn)定性心絞

5、痛穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死心肌梗死 無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死波心肌梗死 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥 （ACSACS）2021/3/1010病理：病理：斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。 臨床典型胸痛史者，根據(jù)心電圖臨床典型胸痛史者，根據(jù)心電圖: : 1. ST 1. ST段抬高的段抬高的AMIAMI（STEMISTEMI） 2. ST2. ST段不抬高的段不抬高的AMIAMI（NSTEMINSTEMI）: : 非非STST段抬高性急性心肌梗死段抬高性急性心肌梗死 cTncTn正常上限。正常上限

6、。 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 cTncTn正常上限。正常上限。2021/3/1011 危險(xiǎn)因素：是指?jìng)€(gè)體固有的生理、心理因素或生活危險(xiǎn)因素：是指?jìng)€(gè)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。 針對(duì)危險(xiǎn)因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率和死針對(duì)危險(xiǎn)因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率和死亡率明顯下降。亡率明顯下降。 第二節(jié)第二節(jié) 冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō) 2021/3/1012危險(xiǎn)因素并不等同于病因。危險(xiǎn)因素并不等同于病因。危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)。危險(xiǎn)因

7、素不是診斷指標(biāo)。同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，臨床常用同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，臨床常用 相對(duì)危險(xiǎn)度（相對(duì)危險(xiǎn)度（RRRR）表達(dá)其危險(xiǎn)程度。）表達(dá)其危險(xiǎn)程度。 RRRR是指暴露于某一危險(xiǎn)因素的人與未暴是指暴露于某一危險(xiǎn)因素的人與未暴露于此危險(xiǎn)因素或與危險(xiǎn)因素低于某一水平露于此危險(xiǎn)因素或與危險(xiǎn)因素低于某一水平者相比較，發(fā)病的概率的比值。者相比較，發(fā)病的概率的比值。 2021/3/1013高膽固醇是重要的危險(xiǎn)因素，也是促進(jìn)動(dòng)脈硬化的主要物質(zhì)；高膽固醇是重要的危險(xiǎn)因素，也是促進(jìn)動(dòng)脈硬化的主要物質(zhì)； 其常規(guī)測(cè)定指標(biāo)是其常規(guī)測(cè)定指標(biāo)是TC（5.7mmol/L)、HDL-C和和TG； TC和和HDL-C不

8、是很充分的預(yù)報(bào)因子不是很充分的預(yù)報(bào)因子,TCHDL-C比值可更準(zhǔn)確比值可更準(zhǔn)確地預(yù)地預(yù) 報(bào)冠心病的發(fā)生，報(bào)冠心病的發(fā)生，TCHDL-C5，冠心病發(fā)病率急劇上升。，冠心病發(fā)病率急劇上升。 我國(guó)目前也將我國(guó)目前也將TC和和HDLC作為冠心病臨床診斷的首選輔助指作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標(biāo)標(biāo).1. 1. 血脂血脂2021/3/10142.CRP2.CRP CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；和冠心病密切相關(guān)，被看做獨(dú)立的危險(xiǎn)因素； CRP的升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程和粥樣的升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程和粥樣 斑塊的脫落；斑塊的脫落； 和嚴(yán)重感染時(shí)的和嚴(yán)重感染時(shí)的CRP

9、不同，冠心病人的不同，冠心病人的CRP僅輕度升高。僅輕度升高。 超敏超敏C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(hsCRP)，是冠心病一個(gè)長(zhǎng)期或短期的，是冠心病一個(gè)長(zhǎng)期或短期的危危 險(xiǎn)因素，險(xiǎn)因素，2mg/L。 hsCRP和和TC：HDL-C聯(lián)合分析，大大聯(lián)合分析，大大提高了預(yù)測(cè)冠心提高了預(yù)測(cè)冠心病的準(zhǔn)確性。病的準(zhǔn)確性。 2021/3/10153. 3. 凝血因子凝血因子冠脈內(nèi)血栓生成是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一，是冠脈內(nèi)血栓生成是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一，是特發(fā)性冠脈事件的最重要的原因。特發(fā)性冠脈事件的最重要的原因。 溶栓療法已為急性心肌梗死病人的主要治療措施：溶栓療法已為急性心肌梗死病人的主要治療措施：

10、90的急性心肌梗死有血栓生成的急性心肌梗死有血栓生成 （首劑需在（首劑需在6h內(nèi)使用）。內(nèi)使用）。動(dòng)脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素是：血漿纖維蛋白原、凝動(dòng)脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素是：血漿纖維蛋白原、凝血因子血因子和血漿纖溶酶原激活抑制劑。和血漿纖溶酶原激活抑制劑。2021/3/1016l血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原: :冠心病病人血中纖維蛋白原冠心病病人血中纖維蛋白原3g/L3g/L是發(fā)生是發(fā)生l 惡性事件的預(yù)兆。惡性事件的預(yù)兆。 l凝血因子凝血因子:(1):(1)在中年男性中，因子在中年男性中，因子VIIVII的升高是冠心病獨(dú)的升高是冠心病獨(dú)l 立的危險(xiǎn)因素立的危險(xiǎn)因素;(2);(2)因子因子VI

11、IVII水平升高水平升高2525，5 5年內(nèi)發(fā)生冠心年內(nèi)發(fā)生冠心病病l 的危險(xiǎn)性增加的危險(xiǎn)性增加6262。l血漿纖溶酶原激活抑制劑血漿纖溶酶原激活抑制劑: :冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其作用冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其作用l 尚需進(jìn)一步證實(shí)。尚需進(jìn)一步證實(shí)。 2021/3/1017今后發(fā)生冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度今后發(fā)生冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度 2021/3/1018 主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷。正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷。 能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)。能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)。 能估計(jì)梗

12、死范圍大小，判斷預(yù)后。能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后。 能評(píng)估溶栓效果。能評(píng)估溶栓效果。 第四節(jié)第四節(jié) 急性心肌損傷生化標(biāo)志物急性心肌損傷生化標(biāo)志物 理想的心肌損傷標(biāo)志物除高敏感性和特異性外應(yīng)該理想的心肌損傷標(biāo)志物除高敏感性和特異性外應(yīng)該具有以下特性：具有以下特性：2021/3/1019心肌標(biāo)志物的發(fā)展史心肌標(biāo)志物的發(fā)展史2021/3/1020一、一、LDLD和和LDLD同工酶同工酶 1.1.細(xì)胞的胞漿和線粒體中細(xì)胞的胞漿和線粒體中 ，四聚體，四聚體 ，2.H4(LD1)2.H4(LD1)，MH3(LD2)MH3(LD2)， M2H2(LD3)M2H2(LD3)， M3H(LD4)M3H(LD4

13、)，M4(LD5)M4(LD5)；3.3.心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含的心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含的LDLD同工酶比例相近，以同工酶比例相近，以LD1LD1和和LD2LD2為主為主 . .血中出現(xiàn)時(shí)間血中出現(xiàn)時(shí)間 ：發(fā)作后：發(fā)作后8 812h 12h 峰值時(shí)間峰值時(shí)間 ：484872h72h 半壽期半壽期 ：5757170h170h 回復(fù)正?；貜?fù)正常 ：約：約7 712d12d2021/3/10212021/3/1022限制限制LDLD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)病人作個(gè)案處應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)病人作個(gè)案處 理，主要用于排除急性心肌梗死診斷。理，主要用于排除急性心肌梗死診斷。在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作

14、24h24h后測(cè)定后測(cè)定LDLD同工酶，作為同工酶，作為CKMBCKMB補(bǔ)充補(bǔ)充:LD:LD出出 現(xiàn)較遲，窗口期較長(zhǎng)，如果連續(xù)測(cè)定現(xiàn)較遲，窗口期較長(zhǎng)，如果連續(xù)測(cè)定LD,LD,對(duì)于就診較遲對(duì)于就診較遲CKCK 己恢復(fù)正常的己恢復(fù)正常的AMIAMI病人有一定參考價(jià)意義。病人有一定參考價(jià)意義。 LDLD出現(xiàn)較遲，如果出現(xiàn)較遲，如果CKMBCKMB或或cTncTn已有陽(yáng)性結(jié)果，已有陽(yáng)性結(jié)果，AMIAMI診斷診斷 明確，就沒(méi)有必要再檢測(cè)明確，就沒(méi)有必要再檢測(cè)LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。LD1/LD2LD1/LD2比例（比例（0.76%0.76%）更敏感和特異，但不用于評(píng)估）更敏感和特異，但不用于

15、評(píng)估 溶栓療法（常致溶血，使溶栓療法（常致溶血，使LD1LD1升高）。升高）。2021/3/10231.CKBB(CK1)1.CKBB(CK1)存在于腦組織中，存在于腦組織中，CKMB(CK2) CKMB(CK2) 和和CKMM(CK3)CKMM(CK3) 存在各種肌肉組織中；存在各種肌肉組織中；2.CK-MB2.CK-MB占心肌總占心肌總CKCK的的l5%l5%25%25%（骨骼肌中為（骨骼肌中為1 12%2%）。）。 3.CKMB3.CKMB：19721972年首次用于臨床。年首次用于臨床。4.CK4.CK、CKMBCKMB：世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。較：世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指

16、標(biāo)。較 早期診斷早期診斷AMIAMI，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。二、二、CKCK和和CKCK同工酶同工酶 血中超過(guò)正常：發(fā)作后血中超過(guò)正常：發(fā)作后4 46h6h達(dá)峰值時(shí)間：達(dá)峰值時(shí)間：24h24h回復(fù)正常：回復(fù)正常：484872h 72h CKCK半壽期：半壽期：101012h12h2021/3/1024 CK-MB CK-MB亞型在亞型在AMIAMI時(shí)出現(xiàn)早于時(shí)出現(xiàn)早于CK-MB.CK-MB. CK-MB2 CK-MB21.9U/L1.9U/L且且CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB11.51.5為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn); ; MB2/MB1 MB2/MB1和和

17、MM3/MM2MM3/MM2的比值升高的比值升高( (正常人正常人1)1)均可作為均可作為診斷診斷AMIAMI的標(biāo)準(zhǔn)之一。的標(biāo)準(zhǔn)之一。 CK-MM3/CK-MM1CK-MM3/CK-MM11.01.0也可作為也可作為AMIAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 CKCK亞型分析在診斷亞型分析在診斷AMIAMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CKCK總酶和同工酶。總酶和同工酶。2021/3/1025CK-MBCK-MB的質(zhì)量檢測(cè)：的質(zhì)量檢測(cè)：19851985年，單克隆抗體法，其診斷年，單克隆抗體法，其診斷AMIAMI較較 酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快（酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快（10

18、10 40min40min），且可以自），且可以自動(dòng)動(dòng) 化?；?。CKCK同工酶亞型（即同工酶亞型（即CKMBCKMB的亞型）：常用高壓電泳分離（快的亞型）：常用高壓電泳分離（快 速、敏感），但其不是臨床常規(guī)項(xiàng)目。速、敏感），但其不是臨床常規(guī)項(xiàng)目。 測(cè)定時(shí)間：住院時(shí)、測(cè)定時(shí)間：住院時(shí)、3h3h后、后、6h6h后、后、9h9h后共后共4 4次。次。 檢檢 測(cè)測(cè) 2021/3/1026臨床意義（臨床意義（CKCK及其同工酶）及其同工酶）u總總CKCK100U100UL L，CK-MBCK-MB15U15UL L， CKMBCKMB4 4，多考慮，多考慮肌肌u 肉疾病，肉疾病，u總總CKCK200U2

19、00UL L， CKMBCKMB在在4 425%25%，AMIAMI診斷可成立診斷可成立u總總CKCK200U200UL L， CKMBCKMB2525，有，有CKBBCKBB或巨型或巨型CKCK存在。存在。 (1)(1)較早期診斷較早期診斷AMIAMI、估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。、估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。 （2 2）觀察再灌注的效果。）觀察再灌注的效果。溶栓后幾小時(shí)內(nèi)，溶栓后幾小時(shí)內(nèi)，CK-MBCK-MB繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。2021/3/1027 快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)是當(dāng)今應(yīng)

20、 用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。致判斷梗死范圍。 能測(cè)定心肌再梗死。能測(cè)定心肌再梗死。 能用于判斷再灌注。能用于判斷再灌注。2021/3/1028 特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。 在急性心肌梗死發(fā)作在急性心肌梗死發(fā)作6h6h以前和以前和36h36h以后敏感度較低，以后敏感度較低，只有只有CKMBCKMB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。 對(duì)心肌微小損傷不敏感。對(duì)心肌微小損傷不敏感。2021

21、/3/10292021/3/1030 肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Tn)(Tn)：各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)：各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo) 調(diào)節(jié)肌肉收縮。調(diào)節(jié)肌肉收縮。19651965年首次發(fā)現(xiàn)年首次發(fā)現(xiàn)TnTn，新的蛋白因子。，新的蛋白因子。19711971年年TnTn電泳分離出三個(gè)組分電泳分離出三個(gè)組分: :肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C（TnCTnC）, , 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I（TnITnI）, , 肌鈣蛋肌鈣蛋T(TnT)T(TnT)。 三、肌鈣蛋白三、肌鈣蛋白(Tn) (Tn) 肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C：與鈣結(jié)合的部分：與鈣結(jié)合的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I：含有抑制因子的部

22、分：含有抑制因子的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T：與原肌球蛋白結(jié)合：與原肌球蛋白結(jié)合2021/3/1031 cTn cTn為心肌特有為心肌特有, ,并且正常人血清中幾乎測(cè)不到并且正常人血清中幾乎測(cè)不到cTn.cTn.因而因而cTncTn分辨力高，特異性高。分辨力高，特異性高。 由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK(CK(心肌含肌鈣蛋白心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,10.8mg/g,含含CK1.4mg/g)CK1.4mg/g)，因而敏感度高于，因而敏感度高于CKCK，不僅能檢測(cè)出，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死病人，而且能檢測(cè)微小損傷。和急性心肌梗死病人，而且能檢測(cè)微小損傷。

23、和CK-MBCK-MB比較，對(duì)比較，對(duì)AMIAMI有較高的分辨能力。有較高的分辨能力。2021/3/1032 AMI AMI后后4 48h8h升高（與升高（與CK-MBCK-MB類(lèi)似，但晚于肌紅蛋類(lèi)似，但晚于肌紅蛋白），但窗口期長(zhǎng)窗口期長(zhǎng)，白），但窗口期長(zhǎng)窗口期長(zhǎng)，cTnTcTnT長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)7 7天，天，cTnIcTnI長(zhǎng)長(zhǎng)達(dá)達(dá)1010天，甚至天，甚至1414天。診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，天。診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，替代替代LDLD。cTncTn在在AMIAMI發(fā)生后的變化發(fā)生后的變化2021/3/1033cTnTcTnT的臨床意義的臨床意義 1.1.用于用于AMIAMI的診斷的診斷: :

24、隨時(shí)間延長(zhǎng)隨時(shí)間延長(zhǎng), ,敏感性逐步提高敏感性逐步提高. .發(fā)生發(fā)生6h6h后，敏后，敏 感性達(dá)感性達(dá)9090以上（可達(dá)以上（可達(dá)5 5天以上）；對(duì)于單一性天以上）；對(duì)于單一性AMI,AMI,特異性低特異性低 于于CK-MB. CK-MB. 2.2.應(yīng)用應(yīng)用cTnTcTnT對(duì)不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范對(duì)不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范 圍心肌損傷；對(duì)于心肌炎、不穩(wěn)定性心絞痛診斷，圍心肌損傷；對(duì)于心肌炎、不穩(wěn)定性心絞痛診斷，cTnTcTnT是比是比 CK-MBCK-MB敏感。敏感。3.cTnT3.cTnT還可用于評(píng)估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否還可用于評(píng)估溶栓療

25、法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否 復(fù)通復(fù)通; ;（雙峰的出現(xiàn)）（雙峰的出現(xiàn)）4.cTnT4.cTnT與與CK-MBCK-MB均常用于判斷急性心肌梗死大小；均常用于判斷急性心肌梗死大??；2021/3/1034心梗后灌注成功與未再灌注病例心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化的變化 未再灌注未再灌注灌注成功灌注成功2021/3/1035cTnIcTnI的臨床意義的臨床意義 1.cTnI是一個(gè)十分敏感和特異的AMI標(biāo)志物，心肌損傷后46h釋放入血； 2.和cTnT一樣，cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷， 3.cTnI可敏感地測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存在：不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI。 目前檢測(cè)的目前檢

26、測(cè)的cTnI多以復(fù)合物形式存在：多以復(fù)合物形式存在：在在AMI中中90是是 cTnIcTnC復(fù)合物，復(fù)合物，5的的cTnIcTnT。 2021/3/1036 心肌鈣蛋白優(yōu)點(diǎn)心肌鈣蛋白優(yōu)點(diǎn) 1 1）敏感度高于）敏感度高于CKCK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死病人，而，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死病人，而 且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。 2 2）檢測(cè)特異性高于）檢測(cè)特異性高于CKCK。 3 3）有較長(zhǎng)的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和）有較長(zhǎng)的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和 不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過(guò)性損傷。不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的

27、一過(guò)性損傷。 4 4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。 5 5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性， 可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療?？捎糜谂袛嗖∏檩p重，指導(dǎo)正確治療。 6)6)胸痛發(fā)作胸痛發(fā)作6h6h后，血后，血cTncTn濃度正常可排除濃度正?？膳懦鼳MI AMI 2021/3/1037心肌鈣蛋白缺點(diǎn)心肌鈣蛋白缺點(diǎn) 1 1）在損傷發(fā)作）在損傷發(fā)作6h6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。 2 2）由于窗口期長(zhǎng)，診

28、斷近期發(fā)生的再梗死）由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。效果較差。2021/3/1038 Mb Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌肉中是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌肉中（特異性不高），約占肌肉中所有蛋白的（特異性不高），約占肌肉中所有蛋白的2 2。 MbMb分子量小，僅分子量小，僅17.8kD17.8kD，小于，小于CK-MBCK-MB（84kD84kD）質(zhì)更小于質(zhì)更小于LDHLDH（134kD134kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是較早。到目前為止，它是AMIAMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。志物。四、肌紅蛋白四、肌紅

29、蛋白(Mb) (Mb) 2021/3/1039 使用溶栓療法越早，搶救AMI成功率越高； 最好在發(fā)作3h內(nèi)溶栓，每延遲1h，病人在30天內(nèi)存活機(jī)會(huì)減少21/1000； 且首劑必須在急性心肌梗死發(fā)作6h以內(nèi)應(yīng)用，超過(guò)6h，溶栓療法無(wú)效。關(guān)于溶栓療法的時(shí)間關(guān)于溶栓療法的時(shí)間故早期診斷故早期診斷AMIAMI顯得優(yōu)為重要。顯得優(yōu)為重要。 2021/3/1040升高時(shí)間：升高時(shí)間：2h2h達(dá)高峰時(shí)間：達(dá)高峰時(shí)間：6 69h9h，恢復(fù)至正常時(shí)間：恢復(fù)至正常時(shí)間：242436h 36h 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值：100100，在胸痛發(fā)作，在胸痛發(fā)作2 212h12h內(nèi)，如內(nèi)，如MbMb陰性可排除急性心肌梗

30、死。陰性可排除急性心肌梗死。 過(guò)度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重過(guò)度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等。腎衰、肌肉注射等。2021/3/1041心肌梗死病人和急性骨骼肌損傷病人的肌紅蛋白和碳酸酐酶心肌梗死病人和急性骨骼肌損傷病人的肌紅蛋白和碳酸酐酶（CaCa）心肌梗死和急性骨骼肌損傷時(shí)，肌紅蛋白升高，但心肌梗死和急性骨骼肌損傷時(shí)，肌紅蛋白升高，但CaCa特異特異性較高，僅見(jiàn)骨骼肌損傷時(shí)，在心肌梗死時(shí)，始終正常。性較高，僅見(jiàn)骨骼肌損傷時(shí)，在心肌梗死時(shí)，始終正常。2021/3/10422.2.缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1 1）特異性較差，但如結(jié)合）特異性較差，但如結(jié)合CACA，可提高診斷，可提

31、高診斷急性心梗特異性。急性心梗特異性。 2 2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在在12h,12h,急性心梗發(fā)作后急性心梗發(fā)作后16h16h后測(cè)定易見(jiàn)假陰性。后測(cè)定易見(jiàn)假陰性。2021/3/1043 第五節(jié)第五節(jié) 心臟疾病生化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用心臟疾病生化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 脂肪沉積、脂肪條紋形成，脂肪沉積、脂肪條紋形成，粥樣斑塊形成，冠狀動(dòng)脈血流減少，粥樣斑塊形成，冠狀動(dòng)脈血流減少，粥樣斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，心粥樣斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，心肌缺血，肌缺血，一支以上冠狀動(dòng)脈完全阻塞或痙攣，心肌一支以上冠狀動(dòng)脈完全阻塞或痙攣，心肌壞死。壞死。

32、冠心病冠心病的自然的自然病程病程 前兩個(gè)階段病人無(wú)癥狀前兩個(gè)階段病人無(wú)癥狀 2021/3/10442021/3/1045缺血修飾性白蛋白（缺血修飾性白蛋白（ IMAIMA）：）： 在缺血時(shí)，由于自由基等破壞了血清清蛋白的氨在缺血時(shí)，由于自由基等破壞了血清清蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致清蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合能力改變，基酸序列，而導(dǎo)致清蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過(guò)渡金屬結(jié)合能力改變的清蛋白這種因缺血而發(fā)生與過(guò)渡金屬結(jié)合能力改變的清蛋白稱為缺血修飾清蛋白。稱為缺血修飾清蛋白。缺血修飾性清蛋白（缺血修飾性清蛋白（ IMAIMA） 早期心肌缺血的生化標(biāo)志物。早期心肌缺血的生化標(biāo)志物。2

33、021/3/1046 血清中正常清蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶血清中正常清蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，液后，CO2+CO2+可與清蛋白可與清蛋白N-N-末端結(jié)合。心肌缺血患者血清末端結(jié)合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾清蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，中含有較多的修飾清蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于由于IMAIMA與與CO2+CO2+結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在較高濃結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（度的游離鈷，二巰蘇糖醇（DTTDTT）可與游離鈷發(fā)生顏色）可與游離鈷發(fā)生顏色反應(yīng)，以測(cè)定其吸光度，即可推測(cè)反應(yīng)，以測(cè)定其吸光度，即可推測(cè)IMAIMA含量。

34、含量。2021/3/1047AMIAMI標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題1. 1. 急診室的胸痛甄別急診室的胸痛甄別 只要休息時(shí)發(fā)生的胸前區(qū)不適，持續(xù)只要休息時(shí)發(fā)生的胸前區(qū)不適，持續(xù)20min以上，就應(yīng)作緊急狀態(tài)處理。以上，就應(yīng)作緊急狀態(tài)處理。 為了提高診斷效率，迅速作出診斷：為了提高診斷效率，迅速作出診斷：2021/3/1048（1 1）縮短測(cè)定周期（）縮短測(cè)定周期（turnaround time TATturnaround time TAT）：）： TATTAT的定義為的定義為 從采集血樣標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。從采集血樣標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。 樣品測(cè)定周期（樣品測(cè)定周期（TAT

35、TAT）：從采集標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。）：從采集標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。2021/3/1049（2 2）標(biāo)志物的選擇）標(biāo)志物的選擇 早期標(biāo)志物：即急性心肌梗死發(fā)生早期標(biāo)志物：即急性心肌梗死發(fā)生6h6h內(nèi)血中即相對(duì)增加內(nèi)血中即相對(duì)增加 如：如：MbMb。 確診標(biāo)志物：即在急性心肌梗死發(fā)生后確診標(biāo)志物：即在急性心肌梗死發(fā)生后6 612h12h血中濃度血中濃度 增加，對(duì)心肌損傷有高的敏感性和特異增加，對(duì)心肌損傷有高的敏感性和特異 性，在發(fā)作后數(shù)天仍異常。性，在發(fā)作后數(shù)天仍異常。心肌鈣蛋白（指心肌鈣蛋白（指cTnTcTnT或或cTnIcTnI）是當(dāng)前最好的確診急性心?。┦钱?dāng)前最好的確診急性心肌梗死的標(biāo)志

36、物。梗死的標(biāo)志物。 2021/3/1050 心臟標(biāo)志物的敏感性與發(fā)作后的時(shí)間密切相關(guān)心臟標(biāo)志物的敏感性與發(fā)作后的時(shí)間密切相關(guān), ,峰峰值濃度和梗死面積有關(guān)值濃度和梗死面積有關(guān), ,這些都有賴于合理的檢測(cè)頻度這些都有賴于合理的檢測(cè)頻度有關(guān)有關(guān) 。 排除排除AMIAMI，缺少?zèng)Q定性心電圖依據(jù)時(shí)，抽樣頻率：，缺少?zèng)Q定性心電圖依據(jù)時(shí)，抽樣頻率：入院時(shí)即刻入院時(shí)即刻, ,入院后入院后4h4h，入院后，入院后8h,8h,入院后入院后12h12h或第二天或第二天清晨各測(cè)一次。清晨各測(cè)一次。 有確診有確診AMIAMI的心電圖改變時(shí)的抽樣頻度可減少（如的心電圖改變時(shí)的抽樣頻度可減少（如一日二次，早一日二次，早8

37、 8：0000和晚和晚8 8：0000）：進(jìn)一步證實(shí)診斷，）：進(jìn)一步證實(shí)診斷，估計(jì)梗死范圍，確定有無(wú)再梗死。估計(jì)梗死范圍，確定有無(wú)再梗死。2021/3/10513.3.心臟標(biāo)志物的判斷值心臟標(biāo)志物的判斷值 對(duì)于肌鈣蛋白設(shè)立兩個(gè)決定值：低的異常值對(duì)于肌鈣蛋白設(shè)立兩個(gè)決定值：低的異常值決定有無(wú)心肌損傷，高的異常值就是診斷決定有無(wú)心肌損傷，高的異常值就是診斷AMI的的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。 cTnT低臨界值定低臨界值定0.06g/L 0.060.5g/L表明心肌損傷表明心肌損傷 0.5g/L為急性心肌梗死為急性心肌梗死 2021/3/1052 （1 1）心臟肌鈣蛋白）心臟肌鈣蛋白(cTnT(cTn

38、T或或cTnI)cTnI)取代取代CK-MBCK-MB成為檢出成為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。 （2 2）臨床檢驗(yàn)中只需開(kāi)展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定）臨床檢驗(yàn)中只需開(kāi)展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT(cTnT或者或者cTnI)cTnI)。沒(méi)有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋。沒(méi)有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定。如已經(jīng)常規(guī)提供一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定，建白測(cè)定。如已經(jīng)常規(guī)提供一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定，建議不必同時(shí)進(jìn)行議不必同時(shí)進(jìn)行CK-MBCK-MB質(zhì)量測(cè)定。質(zhì)量測(cè)定。 2021/3/1053（3 3）放棄所謂的心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將）放棄所謂的心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將LDLD、ASTAST、HB

39、DHHBDH用于診斷用于診斷ACSACS患者。不考慮繼續(xù)使用患者。不考慮繼續(xù)使用CK-MBCK-MB活性測(cè)定法和活性測(cè)定法和LDHLDH同工酶測(cè)定法來(lái)診斷同工酶測(cè)定法來(lái)診斷ACSACS患者。如果因某些原因暫不開(kāi)患者。如果因某些原因暫不開(kāi)展展cTnTcTnT或或cTnIcTnI測(cè)定，可以保留測(cè)定，可以保留CKCK和和CK-MBCK-MB測(cè)定以診斷測(cè)定以診斷ACSACS患患者，但建議使用者，但建議使用CK-MBCK-MB質(zhì)量測(cè)定法。質(zhì)量測(cè)定法。（4 4）肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特）肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期除外異性不高，主要用于早期除外AM

40、IAMI診斷。診斷。2021/3/1054 （5 5）如果患者已有典型的可確診急性心梗的）如果患者已有典型的可確診急性心梗的ECG(ECG(心電圖心電圖) )變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)急性心梗的治療。對(duì)這些患者進(jìn)行變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)急性心梗的治療。對(duì)這些患者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)急性心梗的診斷，判心臟標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)急性心梗的診斷，判斷梗死部位的大小，檢查有無(wú)合并癥如再梗死或者梗死擴(kuò)斷梗死部位的大小，檢查有無(wú)合并癥如再梗死或者梗死擴(kuò)展。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血二次。展。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血二次。 （6 6）對(duì)那些發(fā)?。?duì)那些發(fā)病6h6h后的就診患者，不需要檢測(cè)

41、早期標(biāo)志后的就診患者，不需要檢測(cè)早期標(biāo)志物物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測(cè)定確定標(biāo)志物如心肌肌鈣蛋物物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測(cè)定確定標(biāo)志物如心肌肌鈣蛋白。白。 2021/3/1055 第六節(jié)第六節(jié) 心力衰竭和高血壓病的生化改變心力衰竭和高血壓病的生化改變一、心力衰竭的生化改變一、心力衰竭的生化改變二、高血壓的生化改變二、高血壓的生化改變2021/3/1056 心力衰竭心力衰竭 又稱心臟功能不全又稱心臟功能不全 ：許多嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缂毙裕涸S多嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃┑臍w宿，心臟不能有效地把心室內(nèi)的血液送心肌梗死）的歸宿，心臟不能有效地把心室內(nèi)的血液送至全身。至全身。8080的的AMIAMI死于（左）心衰、心源性休克。死于（左）心衰、心源性休克。2021/3/1057 心鈉肽（心鈉肽（ANPANP）又稱心鈉素，是由心房分泌的）又稱心鈉素，是由心房