肺部感染性疾病的影像觀察與分析

1、肺部感染性疾病的影像肺部感染性疾病的影像觀察與分析觀察與分析重點掌握支氣管擴(kuò)張、肺炎與肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn).掌握肺膿腫的影像學(xué)表現(xiàn).實驗?zāi)康呐c要求實驗?zāi)康呐c要求（1 1）病因與病理）病因與病理 先天性：為管壁彈力纖維不足或軟骨發(fā)育不全所致； 后天性：繼發(fā)于支氣管、肺的化膿性炎癥、肺不張和肺纖維化。 感染支氣管壁組織破壞 支氣管內(nèi)分泌物淤積支氣管內(nèi)壓 肺不張與肺纖維化支氣管牽拉（2）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：好發(fā)年齡：兒童和青壯年好發(fā)部位：雙肺下葉及左肺舌葉癥狀：咳嗽、咳痰、咯血是本病的三大癥狀。可有杵狀指，若只有反復(fù)咯血，則稱為“干性支氣管擴(kuò)張”支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥（3 3）影像學(xué)表現(xiàn)）影像學(xué)表

2、現(xiàn) 根據(jù)支氣管擴(kuò)張的形態(tài)分為柱狀支氣管擴(kuò)張、囊狀支氣管擴(kuò)張和靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張。X線表現(xiàn)： 可無異常 病變區(qū)肺紋理增多、增濃，分布紊亂，或見“雙軌征” 囊狀或蜂窩狀、薄壁之透亮區(qū)，囊內(nèi)可有液平 支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染時，表現(xiàn)為小斑片狀或較大片狀模糊影。雙肺紋理增多，紊亂；雙肺中下野見大片狀不均勻密度增高影，邊緣模糊，內(nèi)可見多發(fā)圓形薄壁透光區(qū)，部分囊內(nèi)可見液平面；兩側(cè)肋膈角變鈍雙肺支氣管擴(kuò)張合并感染左下肺支氣管擴(kuò)張合并感染左肺中下野見片狀高密度影，邊緣模糊；左肺下野見多發(fā)囊狀低密度影雙肺見多發(fā)大小不等的囊樣透亮影，壁較??；雙下肺紋理增多、紊亂，并見沿肺紋理分布的小斑片樣致密影，邊緣較模糊；左側(cè)肋膈

3、角變鈍，雙肺支氣管擴(kuò)張合并感染，左側(cè)少量胸腔積液2、支氣管造影：支氣管呈柱狀或杵狀擴(kuò)張支氣管呈囊狀擴(kuò)張支氣管呈柱狀和囊狀擴(kuò)張1、擴(kuò)張的支氣管走行與CT檢查層面平行時表現(xiàn)為軌道狀，稱為“軌道征軌道征”；當(dāng)它和檢查層面垂直時則表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮影，此時擴(kuò)張的支氣管與伴行的肺動脈表現(xiàn)為印戒狀，稱為“印戒征印戒征”。（。（正常時肺動脈直徑稍大于伴行的同級支氣管直徑，當(dāng)這種大小關(guān)系發(fā)生倒轉(zhuǎn)時，則表明支氣管擴(kuò)張。）2、擴(kuò)張的支氣管內(nèi)為粘液所充盈時，則表現(xiàn)為與血管伴行而粗于血管的柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影。3、靜脈曲張狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)與柱狀相似，但管壁不規(guī)則，可呈串珠狀。4、囊狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為一組或多發(fā)性含氣

4、囊腫，若囊內(nèi)有液體則呈現(xiàn)葡萄狀，囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴(kuò)張最具特征性征象。CT：HRCT是最常用的檢查方法。是最常用的檢查方法。印戒征 雙軌征囊狀支擴(kuò)并感染囊狀支擴(kuò)并感染胸片后前位（A）顯示左下肺心影后蜂窩狀陰影；常規(guī)CT的5mm層厚肺窗（B）清楚顯示左下肺囊狀支氣管擴(kuò)張；薄層CT肺窗（C）顯示擴(kuò)張的支氣管更加清楚；斜冠狀MPR重建（D）顯示支氣管系統(tǒng)及擴(kuò)張支氣管程度和范圍。 左肺見斑片狀高密度影，邊緣模糊，內(nèi)見多發(fā)囊狀透光區(qū)，部分病灶可見液平面左肺支氣管擴(kuò)張合并感染 右中上肺野范圍致密影，密度不均 下緣清楚、銳利 橫裂、氣管無移位右上葉大葉性肺炎右上葉大葉性肺炎實變期實變期 右中葉范圍

5、 三角形密影 尖端指向外上 右下心緣不清 上緣清晰、銳利，外下緣不清 支氣管氣象 右側(cè)中下肺野可見大片致密影 中外帶部分密度較高 上緣不清 右下心緣清晰 外1/2右膈面不清雙肺上葉大葉性肺炎右肺上葉可見實變影，內(nèi)可見空氣支氣管征右上葉大葉性肺炎23實變期及消散期實變期及消散期影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)1、兩肺紋理增粗、模糊。2、兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分布的顆粒狀、小斑片或斑點狀陰影，可融合成大片狀。整個病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清，單個病灶中央部密度較高，可有小空洞，但較少見。3、可有小葉性肺不張，但影像上與小葉性肺炎變難以區(qū)別。亦可有小葉性肺氣腫。4、部分病例可有肺門模糊、淋巴結(jié)腫大或少量胸

6、腔積液。支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎雙側(cè)肺野內(nèi)、中帶可見斑點狀及小斑片狀密度增高陰影，邊緣較淡、模糊不清雙肺可見多發(fā)斑點、片狀高密度影，邊緣模糊，沿支氣管分布支氣管肺炎支氣管肺炎左肺下葉背段可見斑點、片狀密度增高影，邊緣模糊，部分病灶融合正常胸片正常胸片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎臟層胸膜小葉間隔靜脈小葉中央支氣管小葉中央動 脈磨玻璃密度影、小葉間隔增厚間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎兩肺紋理兩肺紋理多、亂，多、亂，并間有小并間有小點狀或毛點狀或毛玻璃狀病玻璃狀病灶灶慢性支氣管炎慢性支氣管炎病理：支氣管黏膜炎性改變、細(xì)支氣管病理：支氣管黏膜炎性改變、細(xì)支氣管 不完全性阻塞、肺間質(zhì)纖維化。不完全性阻塞、

7、肺間質(zhì)纖維化。慢性支氣管炎的發(fā)展是一個緩慢的漸變過程。慢性支氣管炎的發(fā)展是一個緩慢的漸變過程。 慢性支氣管炎慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫肺源性心臟病。肺源性心臟病。肺紋理改變：增多、紊亂、扭曲、變形, 支氣管壁增厚。肺氣腫，肺大泡.肺動脈高壓. 肺炎：常為間質(zhì)性肺炎.影像表現(xiàn)：慢性支氣管炎感染途徑：吸入性；血源性；直接蔓延 病理：滲出、實變肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔，空洞周圍有較厚的炎性浸潤（急性肺膿腫）；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺。周圍大量肉芽組織和纖維增生（慢性肺膿腫）。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：-急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈弛張型，胸痛，發(fā)病后一周左右可有大量膿痰咳出

8、，有腥臭味，放置后可分3層，有時咯血。WBC明顯升高。-慢性期：以間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳膿痰或膿血痰，胸痛、消瘦為主，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。白細(xì)胞總數(shù)可無明顯變化。1、急性化膿性肺炎：片狀實變，邊緣模糊，有壞死液化時中央密度稍低。2、急性期邊緣不清，向慢性過渡時空洞外緣逐漸清。 3、空洞：厚壁空洞，內(nèi)有液氣平面。4、CT較好顯示壞死液化部分，增強(qiáng)掃描壞死部分不強(qiáng)化；清楚顯示空洞及液氣平面、液液平面。5、周圍纖維化、胸膜增厚、胸膜腔積液。左中上肺野可見類圓形空洞影（），空洞內(nèi)壁不光滑，空洞內(nèi)可見液平面，空洞外緣較清楚肺膿腫肺膿腫 CT平掃肺窗（A、C、D）示左肺下葉密度增高，內(nèi)見一巨大空洞，內(nèi)

9、緣清楚，可見氣液平面，縱隔窗（B）示葉間裂呈弧形凸向上葉（）。左下肺大葉性肺炎伴膿腫形成左下肺大葉性肺炎伴膿腫形成 CT平掃肺窗（A、B）示兩肺多發(fā)厚壁小空洞，內(nèi)緣光滑，外緣模糊，呈斑片狀炎性改變 血源性多發(fā)肺膿腫血源性多發(fā)肺膿腫 a,bCT平掃，c,d冠狀位重組，e,f矢狀位重組。右肺上葉可見斑片狀及大片狀高密度影，邊界不清，右肺上葉后段可見空洞形成（），空洞壁厚薄不均，其下緣以水平裂及斜裂為界，邊緣較清晰，鄰近胸膜增厚。肺膿腫肺膿腫 右肺見大片狀密度增高影，邊界模糊；縱隔窗示病灶內(nèi)密度不均勻，中央?yún)^(qū)密度較低；增強(qiáng)掃描病灶見環(huán)形強(qiáng)化，中央壞死區(qū)未見強(qiáng)化。肺膿腫肺膿腫肺結(jié)核肺結(jié)核 肺結(jié)核是由結(jié)

10、核分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體反應(yīng)性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類型。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可無任何臨床癥狀； 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血； 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗； 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。（一）原發(fā)型肺結(jié)核（一）原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核.各型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)各型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)原發(fā)綜合征包括：原發(fā)綜合征包括：原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征X X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：啞鈴狀表啞鈴狀表現(xiàn)現(xiàn)雙極現(xiàn)象雙極現(xiàn)象原發(fā)病灶：左上肺中帶片狀模糊陰影（）肺門淋巴結(jié)結(jié)核：肺門淋巴結(jié)腫大 ( )淋巴管炎：兩者間見數(shù)

11、條條索狀影（ ） 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征患兒男，6歲 右中上肺大片密度不均影與增大肺門淋巴結(jié)相連，右中上肺大片密度不均影與增大肺門淋巴結(jié)相連，考慮原發(fā)綜合征?？紤]原發(fā)綜合征。 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核示意圖胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核示意圖平片示左肺門增大，有球形占位凸出肺門影 左肺門淋巴結(jié)核 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（二）血行播散型肺結(jié)核（二）血行播散型肺結(jié)核影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核雙側(cè)肺野內(nèi)可見分布均勻、大小均勻和密度均勻的結(jié)節(jié)狀密度增高影，境界較為清楚，雙側(cè)肺野呈磨玻璃樣密度改變。a,bCT平掃，c高分辨力CT檢查，d冠狀位重組。雙側(cè)肺野彌漫性的粟粒性病灶，境界

12、不清，雙側(cè)肺野呈磨玻璃樣密度改變，左側(cè)局部胸膜增厚（）兩肺可見大小均勻、密度均勻、分布均勻的粟粒狀影，考慮急性粟粒型肺結(jié)核 兩肺彌漫性斑片狀影，其大小兩肺彌漫性斑片狀影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分布不一、密度不均、以中上肺野分布為多為多（三不均)現(xiàn)象?，F(xiàn)象。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 兩肺彌漫性斑兩肺彌漫性斑結(jié)節(jié)、粟粒狀影，結(jié)節(jié)、粟粒狀影，其大小不一、密度其大小不一、密度不均、以中上肺野不均、以中上肺野分布為多分布為多（三不均)現(xiàn)象?，F(xiàn)象。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞亞急

13、急性性或或慢慢性性血血行行播播散散型型肺肺結(jié)結(jié)核核a,bCT平掃，c,d冠狀位重組。雙側(cè)肺野粟粒樣病灶，部分病灶互相融合形成結(jié)節(jié)（）病灶分布不均，以兩中上肺野分布較多亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 胸部后前位（A）示雙側(cè)肺野彌漫分布粟粒狀、斑片狀影，兩上肺為主； CT平掃肺窗（B）見結(jié)節(jié)分布廣泛，大小不均勻。 急性粟粒型肺結(jié)核胸部正位（A）示兩肺有大小、密度相似，分布均勻的粟粒樣影，慢性血行播散型肺結(jié)核（B）示兩肺斑、點狀陰影，分布不均，中上肺野多，密度、形態(tài)不一致 四多現(xiàn)象：四多現(xiàn)象： 1.1.多見于成人；多見于成人； 2.2.多發(fā)生于上肺野及下葉背段；多發(fā)生于上肺

14、野及下葉背段； 3.3.常為多發(fā)病灶；常為多發(fā)病灶； 4.4.病變多樣，即有滲出、增殖、纖維化、鈣化病變多樣，即有滲出、增殖、纖維化、鈣化、空洞和播散（結(jié)節(jié)）等多種性質(zhì)的病變。、空洞和播散（結(jié)節(jié)）等多種性質(zhì)的病變。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核滲出浸潤為主型滲出浸潤為主型 斑片狀密度增高影，邊緣模糊，多發(fā)生于上葉尖后段及下葉背段?？梢娍斩醇安ド⒉≡?。繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核滲出性病灶為主滲出性病灶為主右肺中上野片狀高密度影，邊緣模糊,繼發(fā)型肺結(jié)核（滲出病灶為主）浸浸潤潤型型肺肺結(jié)結(jié)核核 CT平掃肺窗橫斷面（A）、冠狀面（C）及縱隔窗（B）顯示雙上肺散在斑片狀病灶（），以左側(cè)為著，密度均勻

15、，邊緣模糊，病灶部分與胸膜粘連，左側(cè)胸腔少量積液浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核 CT平掃肺窗（A）示右肺上葉可見多個斑片狀高密度影，縱隔窗（B）見高密度鈣化影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié) 結(jié)核球：為纖維組織包繞干酪樣病變或空洞引流支氣管阻塞而形成，呈圓形、橢圓形。多數(shù)直徑小于3cm，邊緣較光滑，密度均勻或不均勻，內(nèi)可出現(xiàn)層狀、環(huán)狀或斑點狀鈣化影，或內(nèi)有低密度區(qū)，周圍常有衛(wèi)星灶（纖維增殖病灶）。結(jié)核球結(jié)核球平片見左中肺野外帶球形病灶（C，），CT平掃肺窗（B）示左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑，未見明顯毛刺，病灶周圍可見許多沿支氣管播散的小衛(wèi)星灶，縱隔窗（A）示點狀鈣化左肺上葉結(jié)核球左肺上葉結(jié)

16、核球 左下肺結(jié)核球左下肺結(jié)核球 CT平掃肺窗（B）示左肺下葉后基底段一球形高密度影（），邊緣較光滑，無明顯毛刺，縱隔窗（A）可見斑片狀鈣化灶 結(jié)核球結(jié)核球 干酪性肺炎：為大量結(jié)核分枝桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織引起的干酪樣壞死性肺炎。分大葉性和小葉性。大葉性干酪性肺炎類似于大葉性肺炎的表現(xiàn)，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞，兩肺常有支氣管播散灶。小葉性干酪性肺炎主要來源于支氣管播散，表現(xiàn)為小片狀影。干酪性肺炎干酪性肺炎結(jié)核空洞結(jié)核空洞CT平掃肺窗（A、C）示雙上肺斑片狀、索條狀密度增高影，右上肺尖、前段可見不規(guī)則薄壁空洞影（），縱隔窗（B）示空洞內(nèi)壁光滑（），無壁結(jié)節(jié) 纖維空洞型肺結(jié)核纖維空洞型肺結(jié)核 雙

17、肺上葉均見空洞影，內(nèi)壁凹凸不平，右側(cè)空洞可見液平，病灶邊緣模糊，周圍有斑點、片，索條狀高密度影。繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核右肺上葉尖、后段見厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，無液平，壁有鈣化，病灶周圍邊緣模糊，周圍有衛(wèi)星灶?？紤]繼發(fā)型肺結(jié)核 a. 浸潤性肺結(jié)核：雙側(cè)中上肺野片狀、斑片狀淺淡密度增高影（）；b. 結(jié)核球：右上肺可見一類圓形高密度影（），輪廓較光滑，鄰近肺野可見散在的斑片狀及條索狀高密度影；c. 纖維空洞性肺結(jié)核：右上肺鎖骨上下區(qū)可見形狀不規(guī)則的慢性纖維空洞，周圍有較廣泛的條索狀纖維性改變（），右側(cè)肺門上提，肺紋理垂直向下呈垂柳狀，縱隔被牽拉向患側(cè)移位 繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 a,b. 浸潤性肺結(jié)核：右上肺片狀、斑片狀高密度影（），并可見空洞形成，空洞壁厚薄不均；c,d. 結(jié)核球：左上肺可見一類圓形高密度影（），輪廓較光滑，其內(nèi)有點狀鈣化影，病灶周圍可見散在的斑片狀衛(wèi)星灶；e,f. 纖維空洞性肺結(jié)核：雙上肺可見形狀不規(guī)則的慢性纖維空洞（），周圍有較廣泛的條索狀纖維性改變，雙側(cè)肺門上提，肺紋理垂直向下呈垂柳狀，雙側(cè)局部胸膜增厚繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 分為干性和滲出性。分為干性和滲出性。 影像學(xué)表現(xiàn)