華法林的使用

1、藥劑科張燕娥1一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用2一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用主要內(nèi)容3我院藥房供應(yīng)的華法林品規(guī) 山東華魯制藥 2.5mg 白片 Orion 3mg 藍(lán)片4“住手！我能再試試華法林嗎？”華法林曾經(jīng)的“毒藥”5凝血因子 藥理作用機(jī)制活性 結(jié)合于磷脂表面1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相對(duì)抵抗

2、對(duì)抗維生素對(duì)抗維生素K7口服：生物利用度好，口服90分鐘后血濃度達(dá)到高峰T1/2 36-72小時(shí) 在血漿中主要與白蛋白結(jié)合由肝微粒體酶代謝。Cyp2c9多態(tài)性對(duì)其代謝影響最大。Courtesy of Felix W. Frueh US FDA一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用101112 1、與華法林競爭血漿蛋白，增強(qiáng)華法林作用：阿司匹林、吉非貝齊、苯妥英 2、增強(qiáng)華法林的吸收：阿米替林、多塞平、曲米帕明 3、 減少華法林清除：普羅帕酮、咪康唑n基因多態(tài)性已經(jīng)商品化的CYP2C9和 VK

3、ORC1n藥物和食物不是禁忌證需要調(diào)整劑量和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)14一、華法林是什么樣的藥物？一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效二、哪些因素影響華法林藥效? ?三、如何選擇華法林的劑量？三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？五、哪些患者需要華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用特殊情況的使用15n首次給藥后2-7天出現(xiàn)抗凝作用n建議中國人的初始劑量為1-3mgn不建議給負(fù)荷劑量n不需要迅速抗凝時(shí)，小劑量開始逐漸調(diào)整n通常在2-4周達(dá)到目標(biāo)范圍n下列情況初始劑量應(yīng)該適當(dāng)降低 門診使用，監(jiān)測(cè)不方便 老年和具有出血危險(xiǎn)患者16n治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，

4、頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）波動(dòng)。n如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。n華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更為精確。nINR如超過目標(biāo)范圍（2.0-3.0），可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。劑量調(diào)整17n患者長期服用華法林（3mg/天），劑量和INR穩(wěn)定（每月一次），目標(biāo)INR為2.0-3.0。n最近3次連續(xù)測(cè)定的INR為 2.1 1.8 2.5n是否需要調(diào)整劑量？華法林的劑量調(diào)整18n患者初始華法林劑量為2.5mg/天，用藥1周后測(cè)定INR為1.7，如何調(diào)藥？n華

5、法林劑量調(diào)整必須小劑量，慢慢調(diào)，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切忌隨意大幅度加減量n一般調(diào)整幅度加減 1/4片 (25%)，一周后能觀察療效。華法林的劑量調(diào)整19一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用20nINR = 病人PT值（積）/正常PT均值（積） ISIn經(jīng)過ISI校正后，不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果可比nISI代表當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室凝血活酶的國際敏感指數(shù)，ISI反應(yīng)了某一凝血活酶對(duì)維生素K依賴蛋白凝血因子降低的反應(yīng)性。反應(yīng)越高，ISI越低。21INR最佳范圍INRINR 臨臨床事件床事件抗凝抗凝出血出血藥物藥物藥物藥

6、物2.0 to 3.02.0 to 3.0治治療療窗窗22臨床情況臨床情況INRINR檢測(cè)頻率檢測(cè)頻率在在INRINR達(dá)到治療范圍達(dá)到治療范圍2 2天內(nèi)天內(nèi)1 1次次/ /天天 之后的之后的2 2周內(nèi)周內(nèi)1 1次次/2/2天天 如果如果INRINR值持續(xù)穩(wěn)定值持續(xù)穩(wěn)定1 1次次/2/2周周 或或 1 1次次/4/4周周 如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)仍需重新密切監(jiān)測(cè)仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR INR 長期接受華法林治療的患者由于飲食長期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒酗酒根據(jù)實(shí)際情況決定檢測(cè)頻率根據(jù)實(shí)際情況決定檢測(cè)頻率 ACCPAC

7、CP華法林治療和管理指南華法林治療和管理指南華法林的監(jiān)測(cè)頻率23華法林的禁忌證下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療： n圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷 n明顯肝腎功能損害n中重度高血壓（血壓160/100 mmHg）n凝血功能障礙伴有出血傾向n活動(dòng)性消化性潰瘍n妊娠n其他出血性疾病24如何處理出血？較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn) 可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林用量1/4-1/ 8。明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血，必須停藥并立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，在選擇時(shí)機(jī)重新抗凝。危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。25n

8、抗凝門診 1n患者手提式自我監(jiān)測(cè)儀 2,3n計(jì)算機(jī)輔助 4,5n提高抗凝治療質(zhì)量n減少出血1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-522627Sconce et al. Blood 2005, Yuan et al. Human Mol Genetics 2005, Schelleman et al. Clin Pharmacol Ther 2007, M

9、ontes et al Br J Haemat 200629項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)：項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)：快速調(diào)整劑快速調(diào)整劑量，減少初量，減少初次用藥過于次用藥過于頻繁的抽血頻繁的抽血一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用30長期口服抗凝治療的心血管疾病q 心房顫動(dòng)q 人工心臟瓣膜置換q 心室附壁血栓q 深靜脈血栓q 肺栓塞q 其他31如何預(yù)防房顫相關(guān)的卒中？n有效治療心律失常藥物治療控制心室率或節(jié)律控制電復(fù)律射頻消融或外科迷宮手術(shù)n抗栓治療預(yù)防心腔內(nèi)血栓形成抗凝藥物：華法林，肝素抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷n

10、治療卒中的危險(xiǎn)因素高血壓和糖尿病32華法林預(yù)防房顫卒中的研究n薈萃分析顯示- 與安慰劑比較，卒中危險(xiǎn)下降64% - 與阿司匹林比較，卒中危險(xiǎn)下降38%n與雙重抗血小板治療的研究提示- 卒中危險(xiǎn)下降72% - 嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)相似n在高齡老年人的研究提示 - 與阿司匹林比較，卒中危險(xiǎn)下降54% - 與阿司匹林比較， 嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)沒有增加 332% 2% 華法林華法林60% 無抗凝無抗凝38%胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-2609.64%華法林華法林90.36% 非抗凝非抗凝人群流調(diào) 住院病人34n高危住院病人的預(yù)防性抗凝n骨科等高危外科手術(shù)n內(nèi)科危

11、重病人nDVT/PE長期治療35VTE長期抗凝治療策略可逆性VTE首發(fā)首次特發(fā)性VTE癌癥患者VTE3個(gè)月個(gè)月 6個(gè)月個(gè)月 12個(gè)月個(gè)月 長期長期*可能需要長期治療3個(gè)月612個(gè)月長期*36個(gè)月VTE復(fù)發(fā)具有血栓傾向長期*12個(gè)月長期*36 多數(shù)機(jī)械瓣膜多數(shù)機(jī)械瓣膜 INR 2.5INR 2.53.53.5 生物瓣生物瓣 INR 2.0INR 2.03.0 3.0 主動(dòng)脈瓣二葉式機(jī)械瓣主動(dòng)脈瓣二葉式機(jī)械瓣INR 2.0INR 2.03.03.0 瓣膜類型瓣膜類型ESC第一代第一代 INR 3.04.5第二代第二代 二尖瓣二尖瓣 INR 3.03.5 主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 INR 2.53.0ACC

12、P 37一、華法林是什么樣的藥物？一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效二、哪些因素影響華法林藥效? ?三、如何選擇華法林的劑量？三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？四、如何監(jiān)測(cè)華法林？五、哪些患者需要華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用特殊情況的使用38妊娠期間的抗凝 肝素/低分子肝素 早期* 中期 晚期 38周華法林華法林肝素/低分子肝素分娩前12小時(shí)停用，后與華法林重疊使用4-5天*胚胎病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和出血肝素/低分子肝素39冠心病伴房顫的抗凝出血評(píng)估PCI類型支架種類華法林+雙聯(lián)抗血小板華法林+單一抗血小板華法林高危急診裸金屬支架1個(gè)月2-12個(gè)月長期擇期裸金屬支架2-4周不需長期低中危擇期裸金屬支架1個(gè)月不需長期擇期藥物支架3-6個(gè)月12個(gè)月長期急診任何6個(gè)月12個(gè)月長期出血危險(xiǎn)評(píng)估采用HAS-BLED, 3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)，雙聯(lián)抗血小板為阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d40TFPI (tifacogin)FondaparinuxIdraparinux利伐沙班利伐沙班LY517717YM150DU-176bXimelagatran達(dá)吡加群達(dá)吡加群口服口服靜脈靜脈DX-9