急性左心衰搶救配合新進(jìn)展

1、急性左心衰的搶救配合新進(jìn)展急性左心衰的搶救配合新進(jìn)展 張家港市第一人民醫(yī)院張家港市第一人民醫(yī)院 邵菊香邵菊香急性左心衰的搶救配合急性左心衰的搶救配合 概述概述診斷與處理診斷與處理?yè)尵扰浜蠐尵扰浜霞毙孕乃サ呐R床分類(lèi)急性心衰的臨床分類(lèi) 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代償）慢性心衰急性失代償（2 2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3 3）高血壓急癥）高血壓急癥（4 4）急性心瓣膜功能障礙）急性心瓣膜功能障礙（5 5）急性重癥心肌炎和圍）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌病生期心肌?。? 6）嚴(yán)重心律失常）嚴(yán)重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床根

2、據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類(lèi)。特征作出的分類(lèi)。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭( (肺心?。┓涡牟。?3. 3. 非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：（1 1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征（2 2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I 綜合征）綜合征）（3 3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4 4）大塊肺栓塞等）大塊肺栓塞等概念概念 急性急性左心衰左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心排或處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，

3、導(dǎo)致組織器官灌注不足和血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。是臨床最常見(jiàn)的急危重急性淤血綜合征。是臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相癥之一，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)關(guān)。Company Logo常見(jiàn)誘發(fā)因素常見(jiàn)誘發(fā)因素 感染感染 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)血容量增加過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)血容量增加 妊娠后期及分娩過(guò)程妊娠后期及分娩過(guò)程 高血壓未控制高血壓未控制 治療不當(dāng)治療不當(dāng) 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病Company Logo臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床程度

4、分級(jí)臨床程度分級(jí) 適用一般的門(mén)診和住院患者。適用一般的門(mén)診和住院患者。分分級(jí)級(jí)皮膚皮膚肺部肺部啰啰音音級(jí)級(jí)干、暖干、暖無(wú)無(wú)級(jí)級(jí)濕、暖濕、暖有有級(jí)級(jí)干、冷干、冷無(wú)無(wú)/ /有有級(jí)級(jí)濕、冷濕、冷有有Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。 I I級(jí)無(wú)肺部級(jí)無(wú)肺部啰啰音和第三心音音和第三心音 IIII級(jí)肺部有級(jí)肺部有啰啰音，但音，但啰啰音的范圍小于音的范圍小于1/21/2肺野肺野 IIIIII級(jí)肺部級(jí)肺部啰啰音的范圍大于音的范圍大于1/21/2肺野（肺水腫肺野（肺水腫) ) IVIV級(jí)休克級(jí)休克急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病

5、史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部胸部X X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投染€檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%90%）、超聲心動(dòng)圖）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其考慮肺部疾病或其他疾病他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷明確診斷，并作出心，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因度、確定病因初始治療初始治療有有無(wú)無(wú)正常正常異常異常進(jìn)一步進(jìn)一步治療治療急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥

6、物：呋塞米或者其他藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、嗎啡、毛花甙毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和超濾等通氣和超濾等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案治療方案初始治療初始

7、治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療搶救配合搶救配合體位體位 取坐位取坐位, ,雙腿下垂雙腿下垂, ,以減少靜脈回流以減少靜脈回流, ,減輕心臟負(fù)擔(dān)。減輕心臟負(fù)擔(dān)。Company Logo搶救配合搶救配合輪流結(jié)扎輪流結(jié)扎 坐位，雙腿下垂。坐位，雙腿下垂。四肢輪流結(jié)扎三肢，減少回心四肢輪流結(jié)扎三肢，減少回心血量。血量。 方法：寬橡皮，肩以下方法：寬橡皮，肩以下10cm10cm，腹股溝下，腹股溝下15cm15cm，每，每次結(jié)扎三個(gè)肢體，每肢體次結(jié)扎三個(gè)肢體，每肢體15-20min15-20min、壓力稍低于、壓力稍低于收縮壓，可捫及脈搏收縮壓，可捫及脈搏。搶救配合搶救配合氧療氧療l 高流量吸高流量吸6-8L/

8、min6-8L/minl 30-50%30-50%酒精濕化吸入酒精濕化吸入l 面罩給氧或無(wú)創(chuàng)通氣支持面罩給氧或無(wú)創(chuàng)通氣支持, , l 吸氧過(guò)程中，觀察病人神志吸氧過(guò)程中，觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善改善, ,保證吸氧管道通暢。保證吸氧管道通暢。搶救配合搶救配合鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑嗎啡嗎啡: :有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜作用有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜作用, ,能夠輕度能夠輕度擴(kuò)張血管減輕前后負(fù)荷擴(kuò)張血管減輕前后負(fù)荷, ,并減慢心并減慢心率率, ,降低心肌耗氧量的作用。降低心肌耗氧量的作用。用法：用法：3 35 mg5 mg緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，3 3分分鐘推完，必要時(shí)每隔鐘推完，必要時(shí)每隔

9、1515分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)一次，共一次，共2-32-3次。次。副作用副作用: :抑制呼吸，降低血壓抑制呼吸，降低血壓搶救配合搶救配合支氣管解痙劑支氣管解痙劑氨茶堿氨茶堿 緩解支氣管痙攣緩解支氣管痙攣, ,同時(shí)強(qiáng)心利尿同時(shí)強(qiáng)心利尿, ,對(duì)控制急對(duì)控制急性肺水腫有效。性肺水腫有效。0.25g0.25g氨茶堿稀釋后緩慢靜氨茶堿稀釋后緩慢靜推推( (亦可加入輸液瓶靜滴亦可加入輸液瓶靜滴) ) 。 副作用：可加速竇性或致異位心動(dòng)過(guò)速。副作用：可加速竇性或致異位心動(dòng)過(guò)速。二羥丙茶堿二羥丙茶堿搶救配合搶救配合利尿劑利尿劑呋塞米：減少循環(huán)血容量，減輕前呋塞米：減少循環(huán)血容量，減輕前負(fù)荷。負(fù)荷。20-40mg20

10、-40mg靜脈注射靜脈注射,2,2分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)推完，推完，5 5分鐘開(kāi)始起效，半小時(shí)達(dá)分鐘開(kāi)始起效，半小時(shí)達(dá)到高峰到高峰, ,可重復(fù)使用?？芍貜?fù)使用。注意事項(xiàng)：急性左心衰時(shí)，直接注意事項(xiàng)：急性左心衰時(shí)，直接靜脈注射效果好靜脈注射效果好. .出現(xiàn)利尿反應(yīng)出現(xiàn)利尿反應(yīng)后，應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。后，應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。搶救配合搶救配合血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物(1)(1)硝普鈉硝普鈉: :動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑, ,靜注后靜注后2-52-5分鐘起效，初始劑量分鐘起效，初始劑量0.3ug/kg.min,0.3ug/kg.min,用微泵輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，最大用微泵輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，

11、最大劑量可至劑量可至5ug/kg.min5ug/kg.min，維持劑量，維持劑量50-50-100ug/min100ug/min。注意：注意： 使用時(shí)易引起血壓下降或波動(dòng)；避光；使用時(shí)易引起血壓下降或波動(dòng)；避光；連續(xù)用藥不能超過(guò)連續(xù)用藥不能超過(guò)2424小時(shí)。小時(shí)。搶救配合搶救配合血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物（2 2）硝酸甘油）硝酸甘油: :可擴(kuò)張小靜脈減少回心血量。可擴(kuò)張小靜脈減少回心血量。（3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素） 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)制劑商品該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈名為新活素，主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括

12、冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。（4 4）烏拉地爾）烏拉地爾搶救配合搶救配合正性肌力藥物正性肌力藥物(1)(1)洋地黃類(lèi)洋地黃類(lèi): : 主要有正性肌主要有正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作力、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作用。適用于心率快尤其房用。適用于心率快尤其房顫伴心室率過(guò)快者。顫伴心室率過(guò)快者。靜脈注射去乙酰毛花苷宜慢靜脈注射去乙酰毛花苷宜慢常常15-2015-20分鐘分鐘（2 2）多巴胺：小于）多巴胺：小于2 2ug/kg.minug/kg.min，可降低外周，可降低外周阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管。管。搶救配合搶救配合正性肌力藥物正性肌力藥物（3 3）多

13、巴酚丁胺）多巴酚丁胺 ：可增加心輸出量，初治：可增加心輸出量，初治2-2-3 3ug/kg.minug/kg.min ，根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整，根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高劑量，最高20ug/kg.min20ug/kg.min。可使心律失常發(fā)生率增加?？墒剐穆墒С０l(fā)生率增加。（4 4）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)米力農(nóng)，氨力農(nóng)（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于腎上腺素能刺激，可用于正接受正接受受體阻滯劑治療的患者。受體阻滯劑治療的患者。 左西孟旦是鈣離子增敏劑類(lèi)藥物中近左西孟旦是鈣離子增敏劑

14、類(lèi)藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1 1）鈣離子增敏作用（為主）鈣離子增敏作用（為主） （2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管擴(kuò)張作用）血管擴(kuò)張作用 鉀通道開(kāi)放鉀通道開(kāi)放 特點(diǎn)特點(diǎn): :增加心肌收縮力增加心肌收縮力, ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧, ,能夠改善心肌的舒張功能能夠改善心肌的舒張功能 新的正性肌力藥新的正性肌力藥 - - 左西孟旦左西孟旦ZJCompany Logo搶救配合搶救配合 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏( IABP)( IABP) 已成為心源性已成為心源性休克

15、或嚴(yán)重左心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分休克或嚴(yán)重左心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分 適用于：適用于：對(duì)輸液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物無(wú)反應(yīng)；對(duì)輸液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物無(wú)反應(yīng)；并發(fā)嚴(yán)重的二尖瓣反流或室間隔破裂；并發(fā)嚴(yán)重的二尖瓣反流或室間隔破裂；伴有嚴(yán)重的心肌缺血伴有嚴(yán)重的心肌缺血, ,準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影或血運(yùn)準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影或血運(yùn)重建術(shù)。重建術(shù)。Company Logo原理是將一原理是將一303050 ml50 ml的球囊置于胸主動(dòng)的球囊置于胸主動(dòng)脈脈, ,球囊在舒張期充氣可升高主動(dòng)脈壓和球囊在舒張期充氣可升高主動(dòng)脈壓和冠脈血流冠脈血流, ,在收縮期放氣以降低后負(fù)荷和在收縮期放氣以降低后負(fù)荷和促進(jìn)左心室排

16、空。促進(jìn)左心室排空。u 禁用于主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重主動(dòng)禁用于主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全的患者。脈關(guān)閉不全的患者。IABP搶救配合搶救配合搶救配合搶救配合機(jī)械通氣機(jī)械通氣 （1 1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 （2 2）氣道插管和人工機(jī)械通氣）氣道插管和人工機(jī)械通氣 搶救配合搶救配合超濾超濾心室機(jī)械輔助裝置心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO) ECMO) 外科手術(shù)外科手術(shù) 搶救配合搶救配合病情觀察病情觀察 監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖的變化，檢查電解質(zhì)、血?dú)獾?，安置漂浮?dǎo)管者的變化，檢查電解質(zhì)、血?dú)獾?，安置漂浮?dǎo)管者監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化，記

17、錄出入量，觀察意識(shí)、監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化，記錄出入量，觀察意識(shí)、皮膚顏色及溫度、肺部皮膚顏色及溫度、肺部啰啰音的變化。音的變化。Company Logo床邊漂浮導(dǎo)管床邊漂浮導(dǎo)管用來(lái)測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反應(yīng)中用來(lái)測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反應(yīng)中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈楔壓（心靜脈壓）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWPPCWP）、心輸出量（）、心輸出量（COCO）是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。PCWPPCWP正常值為正常值為6-12mmHg6-12mmHg8mmHg,8mmHg,伴心輸出量的降低，周?chē)h(huán)障礙，說(shuō)明血容伴心輸出量的降低，周?chē)h(huán)障

18、礙，說(shuō)明血容量不足；量不足；20mmHg20mmHg，說(shuō)明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；，說(shuō)明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；25mmHg25mmHg，提示左心功能?chē)?yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可，提示左心功能?chē)?yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。能。搶救配合搶救配合心理護(hù)理心理護(hù)理 恐懼與焦慮可加重呼吸困難恐懼與焦慮可加重呼吸困難，醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)必須鎮(zhèn)靜，醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)必須鎮(zhèn)靜，使病人產(chǎn)生安全與信任感，不使病人產(chǎn)生安全與信任感，不在病人前討論病情，必要時(shí)留在病人前討論病情，必要時(shí)留親屬陪伴親屬陪伴。小結(jié)小結(jié) 急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重

19、患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。 急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。KillipKillip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?。法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?。小結(jié)l確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。繼以進(jìn)一步治療。l初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、初始治療包