平陽霉素碘油超選擇性栓塞治療肝血管瘤-最新年精選文檔

1、平陽霉素碘油超選擇性栓塞治療肝血管瘤doi ： 10.14033/jki.cfmr.2015.12.063肝血管瘤為臨床常見的肝臟良性病變，女性發(fā)病率高于男性，其中50% 70%無臨床癥狀而在體檢或影像學檢查中發(fā)現(xiàn)。自 Zeng 等 1 以平陽霉素碘油乳劑栓塞肝血管瘤以來，肝血管瘤的介入栓治療，在醫(yī)學界得到了廣泛的認可。筆者對 100 例肝血管瘤患者采用平陽霉素碘油乳劑行超選擇性插管栓塞治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取 2009 年 10 月 -2012 年 10 月來筆者所在醫(yī)院進行介入栓塞治療肝血管瘤患者100 例，其中男43 例，女 57 例，年齡2

2、8 65 歲，平均(43.8 1.5)歲。病灶大小2.5 15 cm，單發(fā)38 例，多發(fā)62 例。 75 例以癥狀性肝血管瘤進行栓塞，主要表現(xiàn)為上腹部不規(guī)則的疼痛，在肝左葉的病灶疼痛較為明顯。其余25 例均是體檢發(fā)現(xiàn)，患者無自覺癥狀，患方要求栓塞治療。所有患者術(shù)前均行CT增強掃描或MR檢查，確定為肝血管瘤，血清AFP正常，血液分析、尿液分析、大便常規(guī)、凝血四項、肝、腎功能檢測均正常，肝功能Child-Pugh 分級均為A級。1.2 治療方法所有患者均在DSA下進行，采用改良Seldinger 法右股動脈穿刺成功后，留置5 6F 動脈鞘， 在導絲引導下送入5F-RH導管或亞西諾導管進行選擇性腹腔

3、動脈造影，造影劑為碘海醇，高壓注射，以6 7 ml/s 注入12 20 ml 。若造影過程中發(fā)現(xiàn)多發(fā)性病灶， 且病灶不是同一根供血動脈者，為了預防急性肝功能衰竭，選擇病灶最大或可能引起癥狀的病灶進行栓塞，其余的半年后再決定栓塞方案。全部病例均采用SP微導管或Progreat 微導管超選擇性到達病灶供血動脈，以2 ml/s 注入碘海醇6 ml ，再次造影確認，盡量避開正常肝組織進行栓塞。栓塞劑為平陽霉素816 mg加超液態(tài)碘油10 20 ml，用注射器進行乳化，制成栓子，在透視下脈沖式注入，盡量使瘤體充滿。術(shù)中給予肌肉注射杜冷丁 50 100 mg 進行止痛。術(shù)后靜脈滴注保肝藥1 周 2 。1.

4、3 栓塞治療肝血管瘤的適應證（ 1）有癥狀的肝血管瘤。（2）病灶位于肝包膜下，受外力作用容易破裂出血者。（3）患者有較大的心理壓力者，不論大小均為適應證。1.4 觀察指標檢查前和手術(shù)治療后6 個月 2 年采用CT來評價碘油的沉積情況，并觀察治療后血管瘤的縮小情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。2 結(jié)果100 例患者術(shù)后6 9 個月、 1 年、 2 年復查CT或 MR， 98%的病例均有不同程度的療效。在術(shù)后6 個月主要了碘油沉積情況， 80 例碘油良好，20 碘油沉積不良?？s小程度大于80%者 53例， 縮小程度在50% 80%有 35 例， 縮小程度小于50%的有10 例，2 例無變化。未發(fā)生膽囊壞死、

5、肝膿腫及肝破裂等嚴重并發(fā)癥，1 例第一次復查發(fā)現(xiàn)脾腫大。同一患者治療前后CT比較見圖1、圖 2。3 討論3.1 肝血管瘤的診斷肝血管瘤并非真證意義上的腫瘤，在介入治療之前，不一定要有病理診斷。對于富血型的血管瘤，各種影像學都有特征性表現(xiàn) 3 。 對于少血供型的血管瘤，需依靠多項影像學檢查來確診，目前筆者所在醫(yī)院常用的有超聲、CT、 MRI、 DSA、 核素血池顯像。本組病例除術(shù)中DSA造影診斷外，在術(shù)前還必須有MR或 /和 CT診斷，在MR或 /和 CT檢查前，大部分患者已有彩超的支持。有以上 2 項影像學檢查呈特征性改變即可確診4 。圖 1 術(shù)前CT表現(xiàn)圖 2 術(shù)后9 個月復查CT造影表現(xiàn)：

6、本組病例來自肝動脈供血者60 例，胃左動脈供血者 22 例， 腸系膜上動脈供血者16 例。 從動脈造影表現(xiàn)來看肝血管瘤可分為三型：為富血型，型為少血供型，為動靜脈分流型（AVS）。本組病例富血供型80 例（80%），造影表現(xiàn)為動脈期出現(xiàn)病灶染色、血竇、血管湖顯影，表現(xiàn)為點狀、團狀造影劑濃染，即“樹上掛果征”， 實質(zhì)期由周圍向中心逐漸顯示更多的血竇及血管湖，靜脈期造影劑仍然滯留，形成典型的“早出晚歸”的特征性表現(xiàn)。少血供型 20 例，表現(xiàn)為動脈期有少量異常血竇， 實質(zhì)期顯示小部分瘤體邊緣，本組沒有發(fā)現(xiàn)動脈靜脈分流型。3.2 并發(fā)癥的預防及治療肝血管瘤行栓塞治療時，術(shù)后會出現(xiàn)栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)

7、厭食、胃部不適、嘔吐、發(fā)熱等，嚴重并發(fā)癥如肝動脈損傷或破裂，狹窄或閉塞，動脈脈瘤，肝壞死，腸管壞死，膽囊壞死，膽汁瘤及其他異位栓塞5 。 預防栓塞后綜合征，術(shù)后給予止吐、止痛、保肝治療，3 5 d 可以緩解；肝動脈損傷或破裂、狹窄或閉塞、動脈脈瘤，在術(shù)中要認真觀察造影圖像，盡量減少來回插管次數(shù)，動作要輕揉；肝壞死、腸管壞死、膽囊壞死的預防主要是盡量將導管插至靶血管，避開胃十二指腸動脈、膽囊動脈及正常的肝組織動脈，電視下觀察栓子無反流。對于少血供者可減小用藥量，具體視血竇充填程度而定。術(shù)中嚴格無菌操作可避免肝膿腫的發(fā)生。多發(fā)病灶行分次栓塞，特別是分別位于肝左、右兩葉的病灶，筆者認為至少分兩次栓塞

8、，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時處理。 本組病例有1 例術(shù)后 3 個月發(fā)現(xiàn)脾腫大，沒有明顯血小板減少，在CT掃描上未見明確的異位栓塞，該患者病灶位于肝左葉，是否與栓塞有關(guān)，目前仍在繼續(xù)觀察中。3.3 平陽霉素治療血管瘤的機理平陽霉素是一種抗腫瘤的抗生素，其栓塞機制為平陽霉素能產(chǎn)生人體內(nèi)最活躍、最強有力的氧自由基。氧自由基與DNA結(jié)合，造成DNA堿基的改變，使DNA單鏈斷裂，阻止DNA復制，同時氧自由基直接損傷細胞膜，造成血管內(nèi)皮細胞損傷，使血管塌陷達到治療目的。碘油本身無治療作用，而是利用其高密度在X線下便于觀察，其流動性，可以進入腫瘤血管，其滯留性可以停留在腫瘤血管內(nèi)，它作為平陽霉素的載體將平陽霉素帶

9、入肝血管瘤的異常血竇中，在血管瘤的異常血竇中長期停留，通過這種局部高濃度的平陽霉素緩慢釋放達到硬化栓塞的目的，使異常血竇血栓機化瘤體皺縮達到治療目的6 。3.4 療效評估目前對肝血管瘤的栓塞療效評價沒有統(tǒng)一規(guī)范的標準，有的學者參照世界衛(wèi)生組織腫瘤療效評價標準，來評價肝血管瘤的療效：即栓塞治療后最大垂直兩直徑乘積縮小大于25%為有效，縮小或增大均小于25%為穩(wěn)定，增大超過25%為無效7 。其實，肝血管瘤并非真正意義上的腫瘤，用腫瘤的療效標準來評價是否客觀，還有待進一步商榷。因此，筆者認為：通過治療后，病灶縮小或消失者為有效，病灶增大或無變化者視為無效。海綿狀血管瘤具有明顯的瘤腔或血竇，血流緩慢，加上畸形血管內(nèi)缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，缺乏吞噬和廓清作用，藥物注入瘤腔后局部濃度較高，輔助碘油栓塞阻斷血供，增加藥物在瘤腔內(nèi)的濃度及潴留時間，因此治療效果較好8 。 對于少血供型的肝血管瘤，攜帶平陽霉素的碘油栓子進入瘤腔或血竇就少，短期內(nèi)被正常肝細胞代謝，達不到預期治療目的，本組2 例無效者，就