糖皮質(zhì)激素使用管理規(guī)范

1、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理規(guī)范第一 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、用藥監(jiān)管1. 嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2. 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3. 長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4. 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3 天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。二、落實(shí)與督

2、查1. 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡稱“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2. 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會要履行職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。三、醫(yī)院

3、制定糖皮質(zhì)激素類藥物臨床合理使用評價方案我院根據(jù)國家衛(wèi)生部2011 年 2 月 16 日頒布的糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及醫(yī)院實(shí)際情況制定了臨床合理使用評價方案（詳見附件一）。第二 主要疾病糖皮質(zhì)激素的合理使用腎內(nèi)科腎臟疾病糖皮質(zhì)激素的合理使用一、適應(yīng)證：1. 腎病綜合征2. 自身免疫性疾?。⊿LE類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皮肌炎/肌炎）3. 系統(tǒng)性血管炎4. 過敏性紫癜性腎炎5. 各種腎小球腎炎6. 部分間質(zhì)性腎炎7. 器官移植抗排斥反應(yīng)二、劑量小劑量 ：自身免疫性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎、原發(fā)性腎臟疾?。?、器官移植的維持治療，潑尼松劑量不大于10mg/d。中等劑量2大劑量2.d ；誘

4、導(dǎo)治療時間不超過8 周，不宜長時間使用。大劑量沖擊療法（腎移植急性排斥反應(yīng)，腎移植圍手術(shù)期，重癥獲得性系統(tǒng)性紅斑狼瘡如狼瘡性腎炎、嚴(yán)重系統(tǒng)損壞、心包炎、肺出血及狼瘡性腦病，新月體腎炎，重癥過敏性紫瘢性腎炎，系統(tǒng)性血管炎，新月體型IgA腎病等）：潑尼松龍500mg-1000mg/d連續(xù) 3d,可根據(jù)病情重復(fù)1-2個療程。三、使用方法：1、每天給藥：自身免疫性疾病和腎臟疾病，誘導(dǎo)期和維持治療期，每天1 次頓服。隔天療法：維持期治療，可有效減輕糖皮質(zhì)激素的副作用和對HPAtt的抑制作用。沖擊治療：靜脈給藥，起效快，作用持久。四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（一）腎病綜合征需要根據(jù)病理類型制訂免疫治療方案。1.

5、微小病變腎?。禾瞧べ|(zhì)激素對微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服 60 mg/m2.d （不超過80 mg/d） , 46周后約90%勺患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2， 標(biāo)準(zhǔn)療程是8 周，但停藥后易復(fù)發(fā)。為減少復(fù)發(fā)率，可在隔日療法4 周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6 個月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑。成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1mg/（kg?d）（最大劑量不超過80mg/d）。約60%患者于足量糖皮質(zhì)激素治療 8周獲得 緩解，尚有15%20

6、%患者于治療后1216周獲得緩解。完全緩解2周后開始減量，每 2周減去原劑量的5%10%,并以每日或隔日510mg維持較長時間后再停藥，根據(jù)病 情選擇療程，一般總療程不短于 46個月。對于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫 抑制劑治療。2 .局灶節(jié)段性腎小球硬化：對于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時間需酌情延長。單純糖皮質(zhì)激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅15%40%,成人中位完全緩解時間為3 4個月，故建議把足量糖皮質(zhì)激素(潑尼松 1mg/ (kg?d)或60mg/d)持續(xù)使用34個月 作為一線治療方案，超過6 個

7、月無效者稱為糖皮質(zhì)激素抵抗。應(yīng)密切監(jiān)測副反應(yīng)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對于糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。3 .膜性腎?。禾匕l(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的 30%,其中40%-50%病變呈良性進(jìn)展，25有自愈傾向，約25進(jìn)展至終末期腎病。一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。mg/ (kg?d),如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少612個月。4 .膜增生性腎小球腎炎：也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特

8、征的I 型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對兒童患者有效。5 .系膜增生性腎小球腎炎：(1 ) IgA腎?。涸l(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物(免疫及非免疫藥物)的綜合治療。尿蛋白定量小于.5 gmg/ (kg?d) , 68周后漸減量，減量至每日或隔日 510mg時維持，總療程 6 個月或更長時間；尿蛋白定量大于/24h 但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎?。徊±沓示衷罟?jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化，但腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療，以避免不必要的副反應(yīng)。(kg?d) 口

9、服治療，療程6個月或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主，則不主張強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)激素治療。若表現(xiàn)為細(xì)胞纖維性新月體，則根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和病理嚴(yán)重程度來決定。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；但若病理顯示較明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。(2)非IgA系膜增生性腎小球腎炎：根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變進(jìn)行治療(同 IgA腎病)，并在隨訪中根據(jù)治療效果調(diào)整方案。(二)新月體腎炎為腎小球腎炎中最嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿性腎衰竭，呈快速進(jìn)行性發(fā)展，多伴肉眼血尿、腎病綜合征，早期出現(xiàn)貧

10、血。病理顯示有>50%的腎小球存在大型新月體?！局委熢瓌t】1. 糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼松（龍）口服。2. 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。3. 重癥患者給予血漿置換療法?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】以細(xì)胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質(zhì)激素同時合用免疫抑制劑。誘導(dǎo)期給予甲潑尼龍沖擊（500800mg/d,連續(xù)應(yīng)用35天），繼以潑尼松（龍）1mg/（kg?d）治療， 聯(lián)合靜脈或口服環(huán)磷酰胺，48周后逐漸減量；一般于6個月后進(jìn)入維持期，減量至每日 或隔日潑尼松（龍）515mg隹持，免疫抑制劑可采用口服硫唾喋吟或嗎替麥考酚酯，療 程根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理輕重決定；重癥者可給予甲潑尼龍沖擊（500m

11、g/d,連續(xù)應(yīng)用35天 ） 治療。（三）狼瘡性腎炎系指系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟損害，臨床表現(xiàn)輕重不一，如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或者腎功能減退等。病理類型分為輕微病變型（I型）、系膜增生型（R型）、局灶 增生型（田型）、彌漫增生型（IV型）、膜型（V型）、硬化型（VI型）?！局委熢瓌t】用藥必須按照分級治療和個體化原則。以腎病理活檢為主要治療依據(jù)。需定期評價治療效果， 口服糖皮質(zhì)激素治療為主，必要時應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1. I型、R型：尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療；若有腎外癥狀可據(jù)

12、其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。2. 田型和IV型：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能。田型可給予潑尼松（龍）1mg/ （kg?d） 口服，共48周。如反應(yīng)良好，可于6個月 內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg隹持。如對糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑 制劑。重度加型治療同IV型。IV型：可給予潑尼松（龍）1mg/（kg?d） .0gmg/ （kg?d） , 48周后逐漸減量至每 日或隔日潑尼松（龍）510m

13、g隹持。3. V型：單純V型給予潑尼松（龍）1mg/（kg?d）,緩慢減量至每日或隔日潑尼松 （龍） 510mg療效不佳時應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。m 增丫型和1¥ + 丫型，按照m型和IV型治療。4. VI型即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。（四）間質(zhì)性腎炎包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質(zhì)性腎炎?！局委熢瓌t】根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使

14、用方法和時間。 在使用過程中應(yīng)定期評估療效、密切監(jiān)測不良反應(yīng)，并根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎：可給予潑尼松（龍）1mg/ （kg?d） , 24周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，根據(jù)病情決定維持治療時間。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。mg/（kg?d）治療，24周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般總療程 12個月。明顯腎衰竭 時可考慮糖皮質(zhì)激素沖擊治療。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑 治療。3. 慢性間質(zhì)性腎炎：根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療，少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、藥物所致者，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。血液科糖皮質(zhì)

15、激素的合理使用一、適應(yīng)證：1. 自身免疫性溶血性貧血2. 特發(fā)性血小板減少性紫癜3. 急性淋巴細(xì)胞白血病4. 淋巴瘤5. 多發(fā)性骨髓瘤6. 慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征7. 移植物抗宿主病二、劑量：1、小劑量mg/ （kg?d）或60mg/d,用于自身免疫性溶血性貧血（慢性起病、病情較輕 者）、干細(xì)胞移植的維持治療（慢性 GVHD、FIP1LI- PDGFR陰性的慢性嗜酸性粒細(xì)胞 白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 CEL/HES急性淋巴細(xì)胞白血病庇護(hù)所治療階段，糖皮質(zhì) 激素用于鞘內(nèi)注射，用法為每次地塞米松 510mg2、中等劑量：潑尼松40100 mg/m/d或潑尼松龍50 mg/

16、m2/d ,用于淋巴瘤化療聯(lián)合 方案。如NHL多選擇潑尼松，連續(xù)口服5天。少數(shù)方案使用地塞米松，如 Hyper-CVAD 地塞米松為40 mg/d,于第14和1114天口服或靜脈滴注。個別方案（CAPE）中的糖皮 質(zhì)激素為潑尼松龍，劑量50 mg/m2/d ,第25天口服。3、大劑量：用于多發(fā)性骨髓瘤治療。單用時，選擇地塞米松40 mg/d,于第14、9 12和1720天口服或靜脈滴注，35天為一個療程。急性淋巴細(xì)胞白血病治療(長療程方 案中多用潑尼松，60 mg/m2/d或1mg/(kg?d),連續(xù)4周。短療程方案潑尼松4060 mg/n2/d 或 1mg/(kg?d),連用 7 天)4、大

17、劑量沖擊治療：急性GVH胎療中的糖皮質(zhì)激素選用甲潑尼龍，2 mg/ (kg?d), 靜脈滴注，連續(xù)714天。自身免疫性溶血性貧血在急性溶血發(fā)作或伴溶血危象者首選靜 脈滴注甲潑尼龍或地塞米松，劑量按照潑尼松1 mg/ (kg?d)換算，療程714天。三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：(一)自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血(AIHQ是機(jī)體淋巴細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生針對紅細(xì)胞的抗體和(或)補(bǔ)體，并結(jié)合于紅細(xì)胞膜上，致紅細(xì)胞在體內(nèi)破壞加速而引起的一組溶血性貧血?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1. 急性溶血發(fā)作或伴溶血危象者首選靜脈滴注甲潑尼龍或地塞米松，劑量按潑尼松1mg/ (kg?d)換算，療程714天。2. 慢性起

18、病、病情較輕者首選口服潑尼松，劑量 1mg/(kg?d),晨起頓服。3. 足量糖皮質(zhì)激素治療療程以3 個月內(nèi)為宜。血紅蛋白穩(wěn)定于100g/L 后逐漸減量：開始每周遞減10mg/d； 90g/L的劑量)維持治療36個月后可停用。(二)特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 是由于患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體與血小板抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板迅速從循環(huán)中清除的一種自身免疫病。治療方法包括糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈丙種球蛋白、達(dá)那唑或其他免疫抑制劑、脾切除。對于嚴(yán)重出血并發(fā)癥者, 應(yīng)緊急靜脈滴注大劑量丙種球蛋白或(和)輸注血小板。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1 .首選醋酸潑尼松，劑量為1 mg/ (k

19、g?d)。緩解后，可將潑尼松減量至最小維持量， 維持34周后，逐漸減量至停藥。維持治療不宜超過6個月。2 .初治成年患者也可選用地塞米松 40mg/d,連續(xù)4天，若無效可2周后重復(fù)，但不能長期使用地塞米松。(三)急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL )是起源于T或B前體淋 巴細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性月中瘤。化療和造血干細(xì)胞移植是治療ALL的主要方法。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1 .糖皮質(zhì)激素是治療ALL的有效藥物之一，在治療的各個階段都可能會用到，種類主 要是潑尼松和地塞米松。長療程方案中多用潑尼松，60 mg /m2/d或1 mg/ (

20、kg?d),連續(xù)4周，多口服給藥。短療程方案為潑尼松 4060 mg /m2/d或1 mg/ （kg?d）,連用7天, 停用時可以驟停。2 . 庇護(hù)所治療階段，糖皮質(zhì)激素一般是與阿糖胞苷、甲氨蝶呤組成兩聯(lián)或三聯(lián)方案鞘 內(nèi)注射。（四）淋巴瘤淋巴瘤是主要承擔(dān)機(jī)體免疫功能的淋巴細(xì)胞 （主要包括B、T和NK細(xì)胞）的惡性月中瘤， 分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。依據(jù)病理類型、臨床分期和 預(yù)后指數(shù)等選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合化療方案。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】淋巴瘤聯(lián)合化療方案有多種，不同方案所用糖皮質(zhì)激素種類、使用時間、單日（ 次 ） 劑量及單療程總劑量均不同。聯(lián)合化療方案中糖皮質(zhì)激素以潑尼

21、松為主，如HL多數(shù)方案使用潑尼松，單療程總劑量為560 mg/m,均分為14次，每天1次，可連續(xù)或隔日口服。NHL 常用方案多選擇潑尼松，齊1J量為 40100 mg /m2/d,連續(xù)口服5天。淋巴瘤聯(lián)合化療方案 中糖皮質(zhì)激素使用多不超過2周。（五）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞惡性腫瘤。多發(fā)性骨髓瘤主要特征包括骨髓漿細(xì)胞增多、血和（或）尿中存在單克隆性免疫球蛋白或其成分、終末器官損傷。糖皮質(zhì)激素是多發(fā)性 骨髓瘤的主要治療藥物之一。支持治療主要針對骨病、感染、高黏滯血癥和腎功能不全?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素單用時，選擇地塞米松 40 mg/d,于第14、912和1720天口服或靜脈

22、滴注，35 天為一個療程。在多數(shù)患者，糖皮質(zhì)激素宜聯(lián)合其他化療藥物：潑尼松 60 mg/m2/d,與馬法蘭合用，連續(xù)口服4天。其他聯(lián)合化療方案 （DT、VAD DVDffi DT-PACE皆為 地塞米松40 mg/d,第14天口服或靜脈滴注。因MM臺療所用糖皮質(zhì)激素量較大，反復(fù) 化療，需注意停藥反應(yīng)、感染、骨質(zhì)疏松等。（六）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血?。–EL是髓系造血干/祖細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，高嗜酸 性粒細(xì)胞綜合征（HES是一種原因不明、外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多、多臟器受累、預(yù) 后不良的綜合征，它們可以統(tǒng)稱為 CEL/HES FIP1LI- PDGF

23、R a陰性CEL/HESt選糖皮質(zhì) 激素治療，細(xì)胞毒藥物和干擾素可以作為二線用藥?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素的起始用量為60mg/d或1 mg/（kg?d）,待嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量控制后可以逐漸減量，減量的方法目前沒有統(tǒng)一的意見。糖皮質(zhì)激素停用后可能會復(fù)發(fā)，這時可以重 新加用糖皮質(zhì)激素，為了避免其副作用，也可以換用羥基脲、干擾素等其他藥物治療。（七）移植物抗宿主病移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD ）是異基因造血干細(xì)胞移植最常見的并發(fā)癥，由多種免疫細(xì)胞和炎癥細(xì)胞因子參與，分為急性和慢性2 種類型。急性GVHD治療一線方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制

24、劑。慢性GVH掘準(zhǔn)方案是環(huán)抱素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1 .急性GVHD-線預(yù)防方案中一般不加用糖皮質(zhì)激素。二線方案可加用甲潑尼龍，用法每日一次40 mg靜脈滴注，自預(yù)處理治療開始至干細(xì)胞輸注后加1天。2 .急性GVHDB療中的糖皮質(zhì)激素選用甲潑尼龍，2 mg/ （kg?d）,靜脈滴注，連續(xù)714 天，在獲得完全治療反應(yīng)后緩慢減停。mg/ （kg?d）至少2周，再根據(jù)治療反應(yīng)緩慢減停，服藥通常持續(xù)1年。風(fēng)濕免疫性疾病糖皮質(zhì)激素的合理使用一、適應(yīng)癥：（一）彌漫性結(jié)締組織病1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡2. 系統(tǒng)性硬化癥3. 多發(fā)性肌炎和皮肌炎4. 原發(fā)性干燥綜合征5. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6. 系統(tǒng)

25、性血管炎（二）自身免疫性肝炎（三）脊柱關(guān)節(jié)病1. 強(qiáng)直性脊柱炎2. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎4. 未分化脊柱關(guān)節(jié)病5. 炎性腸病性關(guān)節(jié)炎二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：（一）彌漫性結(jié)締組織病1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SL6是自身免疫介導(dǎo)的以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。【治療原則】SLE是一高度異質(zhì)性疾病，治療應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度進(jìn)行個體化治療。輕型 SLE治 療可用小劑量或不用糖皮質(zhì)激素。中型 SLE治療糖皮質(zhì)激素是必要的，且需要聯(lián)用其他免 疫抑制劑。重型SLE的治療主要分兩個階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏

26、固治療，并需大劑量糖皮質(zhì) 激素聯(lián)合免疫抑制劑。如出現(xiàn)狼瘡危象通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以及針對受累 臟器的對癥和支持治療，后繼治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】( 1)首選潑尼松(龍)或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松，劑量根據(jù)SLE病情的輕重進(jìn)行調(diào)整。糖皮質(zhì)激素口服劑量以潑尼松為例：輕癥SLE,宜用小劑量，一般為潑尼松& mg/ (kg?d);重度SLE,潑尼松mg/ (kg?d)后需根據(jù)患者情況減慢減量速 度，通常以0 10mg/d的劑量長時間維持治療。mg/ (kg?d),療程和間隔期長短視具體病情而定。減量方法同上。(3)如

27、果穩(wěn)定期長期用糖皮質(zhì)激素維持治療的SLE患者妊娠，在臨產(chǎn)前后約3天可以將糖皮質(zhì)激素加至相當(dāng)于潑尼松 2040mg/d,以避免出現(xiàn)腎上腺危象。2. 系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis ， SSc) 是一原因不明、多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織病，是一組異質(zhì)性疾病。其特點(diǎn)是小血管的自身免疫反應(yīng)、功能和結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為皮膚和內(nèi) 臟的間質(zhì)和血管的纖維化。系統(tǒng)性硬化的特點(diǎn)是皮膚變硬和增厚以及部分患者臟器受累。 【治療原則】 本病尚無特效藥物。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累，而晚期的目的在 于改善已有的癥狀。治療包括戒煙、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病變(雷諾 現(xiàn)象和指

28、端潰瘍)及肺動脈高壓可以使用血管擴(kuò)張劑以及抗凝血治療。腎危象可通過使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)控制高血壓來改善。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺被推薦用于 治療SSc的問質(zhì)性肺病。質(zhì)子泵抑制劑對胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食管狹窄有效。 促動力藥物用于改善功能性消化道動力失調(diào)。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】mg/( kg?d) mg/( kg?d)。mg/(kg?d)以及同時使用環(huán)磷酰胺治療。療程 46周后減量，每12周減總量的 5%-10%至10mg/d后可據(jù)病情需要長期維持治療或停用。3. 多發(fā)性肌炎和皮肌炎多發(fā)性肌炎和皮肌炎是一病因不清，以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的特發(fā)性炎性肌病。常伴肺間質(zhì)纖維化

29、或食管吞咽困難等內(nèi)臟器官的受累。內(nèi)臟器官受累者病情重，預(yù)后【治療原則】（ 1）典型而無明顯內(nèi)臟器官受累者，首選糖皮質(zhì)激素。同時酌情加用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明顯者還可加用硫酸羥氯喹。（ 2）伴內(nèi)臟受累如肺間質(zhì)病變或吞咽困難的重癥患者，開始可用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，同時選用靜脈給予丙種球蛋白、環(huán)磷酰胺等其他免疫抑制劑等藥物。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】（ 1）首選潑尼松（或者相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）, 劑量為 1 mg/（kg?d） ，一般在12個月內(nèi)皮疹及肌無力癥狀改善，血清肌酶降至正常，達(dá)緩解后，可逐漸將潑尼松減量 至最小維持量，如510mg/d。維持612個月后可考慮逐

30、漸減量至停藥。若停藥后復(fù)發(fā)， 重新使用糖皮質(zhì)激素治療仍可有效。（2）重癥患者在排除感染的情況下，可用甲潑尼龍沖擊治療3天，劑量5001000mg/d, 后改為潑尼松1mg/ （kg?d） 口服治療，同時積極加用免疫抑制劑。4. 原發(fā)性干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征（Sjogren syndrome ，以下簡稱干燥綜合征）是以淚腺、涎腺等外分泌腺受損為特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，患者血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白?！局委熢瓌t】干燥綜合征病情有很大變化，很多患者始終不出現(xiàn)系統(tǒng)損傷僅有眼干、口干等外分泌腺受損表現(xiàn)，此類患者僅對癥治療即可。腎小管酸中毒并低鉀性軟癱者，給予

31、枸櫞酸合劑，調(diào)節(jié)酸堿平衡，治療代謝性骨病。膽道上皮受累并膽管酶異常者，給予熊去氧膽酸治療。出現(xiàn)內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷，病情進(jìn)展迅速者，則需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】.0g/d 靜脈滴注，共3天；然后給于相當(dāng)于潑尼松1mg/（ kg?d） 繼續(xù)使用。mg/ （kg?d）,晨起頓服，持續(xù)1個月后減量，同時給予免疫抑制劑治療。mg/（kg?d）,晨起頓服，根據(jù)活動性指標(biāo)減量，同時給予免疫抑制劑治療。（ 4）當(dāng)臟器受累已進(jìn)展至慢性不可逆期，如出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化、肝硬化失代償期、慢性腎衰竭等，應(yīng)以對癥、替代治療為主，是否給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)充分斟酌利弊，除非考慮存在重要臟器慢

32、性受累基礎(chǔ)上的急性進(jìn)展，否則應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。（5）糖皮質(zhì)激素使用時間應(yīng)根據(jù)病情決定，藥物減量應(yīng)緩慢，通常每12周減總量的 5%-10%5. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)的自身免疫病。可表現(xiàn)為雙手指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)等全身多個關(guān)節(jié)的對稱性持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，或伴有低熱、疲乏、體重下降等。重癥患者可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化等內(nèi)臟受累的表現(xiàn)。半數(shù)以上患者血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CC啦體）等自身抗體?！局委熢瓌t】（ 1）應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合和個體化用藥的原則, 以達(dá)到病情完全緩解為治療目標(biāo)。（2）治療上應(yīng)以非番類消炎藥（NSAIDS減輕關(guān)節(jié)月中痛等癥狀的基礎(chǔ)上，盡早加用緩解

33、病情的抗風(fēng)濕藥（如羥氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及來氟米特等）。對有預(yù)后不良表現(xiàn)或?qū)ι鲜鏊幬锆熜Р钫呖蓱?yīng)用生物制劑如 TNFa拮抗劑。（3）對NSAIDs療效欠佳或不能耐受的重癥患者可考慮短期小劑量糖皮質(zhì)激素，一旦病情改善，應(yīng)逐漸減量。（ 4）外用藥、理療及正確的關(guān)節(jié)腔注射等措施對病情緩解有益。（ 5）應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，并保持關(guān)節(jié)功能位。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】（ 1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：糖皮質(zhì)激素不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，適用于伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥患者。對其他治療反應(yīng)不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作為“橋梁”治療，且以選用中效糖皮質(zhì)激素為原則。mg/（ kg?d）。（ 3）對反復(fù)關(guān)

34、節(jié)積液者可考慮關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免同一關(guān)節(jié)頻繁多次注射。6. 系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎是以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的一組異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制主要是感染等原因?qū)ρ艿闹苯訐p傷和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及多系統(tǒng)、多臟器，嚴(yán)重者可危及生命。目前系統(tǒng)性血管炎的分類多以受累血管的大小、類型、分布、血管外表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)以及原發(fā)或繼發(fā)等進(jìn)行劃分?！局委熢瓌t】系統(tǒng)性血管炎的治療目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。一旦明確診斷，應(yīng)立即進(jìn)行治療；治療方案因不同血管炎而異。（ 1）一般治療：急性活動期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)，如控制口

35、咽部感染等。（ 2）藥物治療：局部治療：口腔潰瘍、眼結(jié)膜炎和角膜炎可局部用糖皮質(zhì)激素膏；重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素。全身治療：糖皮質(zhì)激素是血管炎的基礎(chǔ)治療用藥；凡有重要內(nèi)臟受累者，應(yīng)在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時，及早加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。3）其他治療：必要時可采用其他輔助治療，如血漿置換、靜脈注射大劑量丙種球蛋白、放置血管支架等。血管炎的治療要根據(jù)不同病期進(jìn)行及時調(diào)整?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素是治療本癥的首選藥物，及時用藥可以有效地改善癥狀，緩解病情。治療可分 3 個階段：誘導(dǎo)緩解期、維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。因本病病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，不宜單用潑尼松治

36、療，而以聯(lián)合免疫抑制劑治療為宜。病情較重時，應(yīng)采用大劑量甲潑尼龍沖 擊治療。.0g 靜脈滴注，每日1 次，連續(xù)應(yīng)用3次，1 周后視病情需要可重復(fù)。之后可用潑尼松（龍）1mg/ （kg?d）,晨頓服或分次服用，足量服用 48周后，根據(jù)病情改善情況，改晨頓服并逐漸減量，一般需6 個月左右控制病情。病情輕中度者，可口服潑尼松1mg/（kg?d） , 34周后逐漸減量至原始劑量的半量，減量方法依病人病情而異，可每 10 15天減總量的5%-10%如果聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺，則潑尼松的減量可加快（每 24周減 量510mg 。（ 2）維持緩解期：緩解期是否需要小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療尚有爭議，多數(shù)專家建議少量

37、潑尼松（龍）（1020mg/d）維持2年或更長；也有在病情緩解后維持糖皮質(zhì)激 素至每日或隔日口服510mg能較長期時間（12年）使病情穩(wěn)定的經(jīng)驗(yàn)。（ 3）復(fù)發(fā)的治療：多數(shù)患者在停用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。根據(jù)病情輕重，可按初治方案再次用藥。如果是在初次治療期間出現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時增加潑 尼松劑量控制病情。（二）自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性肝病，女性患者多見，主要臨床表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性等，組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為界面性肝炎和門管區(qū)漿細(xì)胞浸潤。若未予有效治療，可逐漸進(jìn)展為肝硬化，最終致肝功能失代 償導(dǎo)致死亡或需要進(jìn)行肝移植。

38、【治療原則】單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療，單用硫唑嘌呤一般無效。目前自身免疫性肝炎傾向使用聯(lián)合治療方案，以減少糖皮質(zhì)激素相關(guān)性不良反應(yīng)，尤其是對于絕經(jīng)后婦女或患有骨質(zhì)疏松、高血壓、 糖尿病、 肥胖或精神狀況不穩(wěn)定的患者建議使用聯(lián)合治療方案。多數(shù)患者停藥后病情復(fù)發(fā), 對復(fù)發(fā)患者建議終身小劑量糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤維持治療。對上述聯(lián)合治療方案無效或效果不明顯的患者，可選用其他免疫抑制劑。肝衰竭藥物治療無效的患者應(yīng)行肝移植手術(shù)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】起始劑量一般為潑尼松或潑尼松龍 2060mg/d,潑尼松或潑尼松龍1530mg/d聯(lián)合 硫口坐喋吟1mg/（kg?d）, 一般50 mg/d,如治療

39、有效提示病情緩解。此時糖皮質(zhì)激素劑量 逐步減少，每12周減原劑量的5% 10%減至最小劑量維持肝功能正常水平至少 2年或 以上。注意監(jiān)測藥物相關(guān)副作用，特別是硫唑嘌呤引起的白細(xì)胞減少。（三）脊柱關(guān)節(jié)病1. 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis ）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。肌腱端病為本病的特征之一?！局委熢瓌t】尚無根治方法, 但及時診斷及合理治療可控制癥狀并改善預(yù)后。綜合治療方案包括：（ 1）非藥物治療：包括疾病知識的教

40、育和患者的社會心理和康復(fù)治療（如游泳）。（ 2）藥物治療：首選改善癥狀類藥物，包括各類 NSAIDs對癥治療；改善病程類藥物，包括柳氮磺胺叱噬；生物制劑如抗TNFa拮抗劑；祛風(fēng)濕類藥物，如雷公藤等。（ 3）外科治療：關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直或畸形嚴(yán)重影響功能者可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對嚴(yán)重駝背畸形者可行脊柱矯形手術(shù)。（ 4） 糖皮質(zhì)激素: 一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，除非病情進(jìn)展急劇，癥狀嚴(yán)重，NSAIDs藥物無法控制時，短時間進(jìn)行沖擊治療，可收到良好效果。通常情況下糖皮質(zhì)激素作為局部輔助用藥以改善癥狀?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（ 1）對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行

41、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔 34周，一般不超過23次/年。（ 2）頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。（ 3）眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和以糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。（4）對那些頑固性的鼾骼關(guān)節(jié)痛患者，可選擇 CT引導(dǎo)下的鼾骼關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射類固醇激素治療。2. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis ）是一組繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的無菌性炎性關(guān)節(jié)病。細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體等微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，臨床上較常

42、見的類型包括：非淋病性尿道炎后發(fā)病型、細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型、鏈球菌感染后發(fā)病型、結(jié)核性風(fēng)濕癥（即Poncet 病，也稱為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）?！局委熢瓌t】目前尚欠缺特異性或根治性治療方法，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。（ 1）一般治療：急性期可臥床休息，癥狀緩解后盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。（2）對癥治療：NSAIDs治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物，劑量應(yīng)足，如雙氯芬酸鈉 腸溶片75 mg,每日2次。（ 3）抗生素治療：抗生素的治療仍有爭議。一般無需使用抗生素。（ 4）慢作用抗風(fēng)濕藥：關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3 個月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時，可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制

43、劑。（ 5）其他治療：有虹膜炎或嚴(yán)重心臟、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時，需相關(guān)專科協(xié)助處理?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（1）對NSAIDs能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能 阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應(yīng)，一般不主張全身應(yīng)用。（ 2）外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。（ 3）對于單關(guān)節(jié)炎可選擇長效糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。（ 4）對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會引起跟腱斷裂。3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病

44、關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis ）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹、關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。【治療原則】目前還沒有特效藥物，但一般都能很好的控制銀屑病關(guān)節(jié)炎的癥狀和疾病進(jìn)展。（ 1）一般治療：適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。（ 2）藥物治療：NSAIDs適用于輕、中度活動性關(guān)節(jié)炎者，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。慢作用抗風(fēng)濕藥：可單用或聯(lián)合用藥，常用的有甲氨蝶吟，還可選用柳氮磺叱噬、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、來氟米特、生物

45、制劑、植物藥制劑如雷公藤多甙等，治療期間要注意監(jiān)測血尿常規(guī)和肝腎功能。（ 3）局部治療銀屑病的外用藥以還原劑、角質(zhì)剝脫劑以及細(xì)胞抑制劑為主。4）其他：對關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科手術(shù)治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（ 1）全身糖皮質(zhì)激素僅用于病情嚴(yán)重且一般藥物治療不能控制時。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型，且停用后易復(fù)發(fā)，因此一般不選用，也不長期使用；但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，并在抗風(fēng)濕藥起效前起 “橋梁” 作用。（ 2）局部用藥：關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素類藥物適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)使用，1 年內(nèi)不宜超過3 次，同時應(yīng)避開皮損處注射，過

46、多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。穩(wěn)定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質(zhì)類固醇激素，能夠使皮損較快消退。4. 未分化脊柱關(guān)節(jié)病為一類滿足歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG和（或）Amor標(biāo)準(zhǔn)，但不滿足強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ 包括賴特綜合征） 、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎的各自診斷標(biāo)準(zhǔn)的脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA§。其臨床表現(xiàn)常為關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、炎性腰背痛，可伴有虹膜炎、口腔潰瘍等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 HLA-B27可輔助診斷，鼾骼關(guān)節(jié) MRI能顯示早期關(guān)節(jié)病 變?！局委熢瓌t】未分化脊柱關(guān)節(jié)病的治療及預(yù)后缺乏研究，其治療方法多參考強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等

47、脊柱關(guān)節(jié)病的治療原則?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】一般不主張口服或靜脈全身使用糖皮質(zhì)激素；但對于難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和以糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼得到較好控制。對外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療。對頑固性的鼾骼關(guān)節(jié)痛患者，CT引導(dǎo)下的鼾骼關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，減少NSAIDs的使用。5. 炎性腸病性關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎是腸病性關(guān)節(jié)炎（腸病和關(guān)節(jié)疾病之間存在直接因果關(guān)系）的一種，屬于脊柱關(guān)節(jié)病，是指潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。–rohn? disease ）引起的關(guān)節(jié)炎的統(tǒng)稱。【治療原則】（1）對外周關(guān)節(jié)炎和脊柱炎的藥物及物理治療均可應(yīng)用，雖然NSAIDs可能導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎腸道癥狀的惡化，但仍為首選藥物。（ 2）對慢性的單關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治療潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的結(jié)腸癥狀，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)它對脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)炎也有幫助?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】口服糖皮質(zhì)激素可緩解滑膜炎，但對中軸關(guān)節(jié)癥狀無效。只有當(dāng)其有必要用來控制腸道疾病時，才可全身性應(yīng)用。第三 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)一、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1. 醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?/p>