水上水下活動通航安全審核申請書及填寫范本

1、中 華 人 民 共 和 國水上水下活動通航安全審核申 請 書申請人須知一、本申請書依據中華人民共和國水上水下活動通航安全管理規(guī)定制作，是申請人履行正當手續(xù)的法律依據。二、申請人必須遵守中華人民共和國水上水下活動通航安全管理規(guī)定并按規(guī)定要求辦理申請手續(xù)。三、本申請書應用鋼筆，按要求認真、如實、準確填寫。四、填寫說明：1、“作業(yè)程序”是作業(yè)者使用船舶、設施、設備和技術進行施工作業(yè)的方式、方法和步驟。2、“應急的措施”是指作業(yè)者為防止發(fā)生污染和意外事故采取的措施以及一旦發(fā)生污染和意外事故時采取的應急措施。3、“相關部門”是指審批工程或施工作業(yè)項目所涉及的本主管機關以外的部門。4、“設備”應選擇最主要

2、、最關鍵的填寫。涉及吊裝的應填報主要的吊索的尺寸和破斷力；涉及拖航的應填報主拖纜的直徑、長度和質地。5、“附送資料”應詳細填寫資料的名稱、文號、圖號等。6、各欄如不夠填寫，可附頁。五、施工作業(yè)項目、地點、范圍、施工作業(yè)船舶等發(fā)生變更，原申請人須重新辦理申請手續(xù)。六、同一工程重新辦理申請，或工程被取消，或申請人的作業(yè)資格被取消時，原申請書均不退還申請人。項目名稱計劃開工日期建設單位預計完工日期施工單位/活動主辦單位地點范圍施工作業(yè)/活動程序應急措施水上水下活動船舶及設備名 稱主要技術參數附送資料：1、水上水下活動許可申請(1)有關主管部門對該項目的批準文件及其復印件（需辦理批準手續(xù)的項目） (2

3、)與通航安全有關的技術資料及施工作業(yè)圖紙 (3)施工方案；已建立安全及防污染責任制、保障措施和應急預案的證明材料 (4)與施工作業(yè)有關的合同或協(xié)議書及其復印件（規(guī)定必要時） (5)施工作業(yè)單位的資質認證文書及其復印件 (6)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書及其復印件（如施工船舶不在本轄區(qū)可暫不提供原件） (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)專項維護申請（規(guī)定必要時） (10)委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時） 2、港口水域內進行采掘、爆破等活動許可申請(1)港口行政管理部門、公安部門對爆破作業(yè)的同意文書或意

4、見及其復印件（規(guī)定必要時） (2)采掘、爆破作業(yè)方案；已建立安全及防污染責任制、保障措施和應急預案的證明材料 (3)與采掘、爆破作業(yè)有關的合同或協(xié)議書及其復印件 (4)采掘、爆破作業(yè)單位的資質認證文書及其復印件 (5)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書及其復印件（如施工船舶不在本轄區(qū)可暫不提供原件） (6)專項維護申請（規(guī)定必要時） (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時） 3、通航水域內沉船沉物打撈作業(yè)審批申請(1)施工作業(yè)單位的能力證明文件及其復印件 (2)與施工作業(yè)有關的合

5、同或協(xié)議書及其復印件 (3)船舶污染損害責任、沉船打撈責任保險文書或財務擔保證明及其復印件（緊急清障時可事后補辦） (4)打撈作業(yè)計劃和方案；已建立安全及防污染責任制、保障措施和應急預案的證明材料（緊急清障時可事后補辦） (5)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書及其復印件 (6)沉船所有權證書或相關證明及其復印件 (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行警（通）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)專項維護申請（規(guī)定必要時） 文物行政主管部門的批準文件（規(guī)定必要時） 委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時） 申請人名 稱地 址郵 編開戶銀行聯系人開戶帳號電 話申請

6、日期施工作業(yè)示意圖：備注：項目名稱中化格力石化公用碼頭疏浚維護工程計劃開工日期2013年5月20日建設單位中化格力港務有限公司預計完工日期2013年12月8日施工單位/活動主辦單位長江武漢航道工程局中化格力石化公用碼頭疏浚維護工程項目部地點范圍珠海市高欄港區(qū)施工作業(yè)/活動程序施工準備抓斗船組進場抓斗船挖泥，裝駁泥駁外運到拋泥地點拋泥 泥駁返航應急措施應急措施是在緊急情況下，現場人員和有關人員應采取的應變措施。組織機構：（1）應急指揮中心：項目經理擔任應急指揮中心總指揮，主管安全項目副經理任副總指揮，成員由項目部主要成員組成。（2）船上應急組織：船長稔船上應急總指揮，船長應根據本船實際情況制定具

7、體應急措施，并注意培養(yǎng)船員應變能力。船上貼有“應變部署表”，列明各船員的編號、職務和職責。應急程序：（1）發(fā)出警報：當發(fā)生緊急狀態(tài)時，船長或分項工程負責人應立即發(fā)出應急警報，啟動應急程序。（2）聽到警報后，現場人員應按應變部署表進行應急行動，行動中藥服從指揮，防止混亂。（3）所有應急行動現場總指揮應確保與本工程安全調度室保持聯系，并根據情勢請求必要的援助。水上水下活動船舶及設備名 稱主要技術參數粵航達浚01總長43.06米，船寬14米，型深3.4米惠華航388總長49.4米，船寬9.8米，型深4.5米附送資料：1、水上水下活動許可申請(1)有關主管部門對該項目的批準文件及其復印件（需辦理批準手

8、續(xù)的項目） (2)與通航安全有關的技術資料及施工作業(yè)圖紙 (3)施工方案；已建立安全及防污染責任制、保障措施和應急預案的證明材料 (4)與施工作業(yè)有關的合同或協(xié)議書及其復印件（規(guī)定必要時） (5)施工作業(yè)單位的資質認證文書及其復印件 (6)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書及其復印件（如施工船舶不在本轄區(qū)可暫不提供原件） (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)專項維護申請（規(guī)定必要時） (10)委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時） 2、港口水域內進行采掘、爆破等活動許可申請(1)港口行政管理部門、公安部門對爆破作

9、業(yè)的同意文書或意見及其復印件（規(guī)定必要時） (2)采掘、爆破作業(yè)方案；已建立安全及防污染責任制、保障措施和應急預案的證明材料 (3)與采掘、爆破作業(yè)有關的合同或協(xié)議書及其復印件 (4)采掘、爆破作業(yè)單位的資質認證文書及其復印件 (5)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書及其復印件（如施工船舶不在本轄區(qū)可暫不提供原件） (6)專項維護申請（規(guī)定必要時） (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行通（警）告發(fā)布申請（規(guī)定必要時） (9)委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件（委托時） 3、通航水域內沉船沉物打撈作業(yè)審批申請(1)施工作業(yè)單位的能力證明文件及其復印件 (2)與施工作業(yè)有關的合同或協(xié)議書及其復印件 (3)船舶污染損害責任、沉船打撈責任保險文書或財務擔保證明及其復印件（緊急清障時可事后補辦） (4)打撈作業(yè)計劃和方案；已建立安全及防污染責任制、保障措施和應急預案的證明材料（緊急清障時可事后補辦） (5)施工作業(yè)船舶的船舶證書和船員適任證書及其復印件 (6)沉船所有權證書或相關證明及其復印件 (7)已通過評審的通航安全評估報告（規(guī)定必要時） (8)航行