ARDS柏林定義對(duì)臨床改變了什么

1、ARDS 2012柏林標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床帶來的改變主要內(nèi)容ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷柏林新的ARDS定義提出ARDS柏林定義對(duì)臨床診斷和治療的改變ARDS概念的提出概念的提出 1967 Ashbaugh N=12(7例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，4例肺炎） 呼吸衰竭 呼吸頻數(shù)：20-64次/min 低氧血癥：SPO241-85% 肺順應(yīng)性降低：9-19ml/cmH2O 胸片早期斑片陰影，后期浸潤擴(kuò)大 吸氧不能糾正，PEEP治療有效l 預(yù)后9例死亡，死亡率75%l 尸檢：7例 大體：肺重量增加，變硬 光鏡： 肺毛細(xì)血管充血擴(kuò)張 廣泛肺泡萎陷 肺泡透明膜形成 部分間質(zhì)纖維化ARDS-肺泡塌陷廣泛存在CT scan 70-

2、80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū) 分布：下垂部位(dependent field)提示：1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%) 2. 肺損傷具有不均一性肺容積減少肺容積減少Small lung Baby Lung肺順應(yīng)性明顯降低 Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線明顯向右下移位肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力

3、依賴區(qū)重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 1967 1988 1994 2005 2011Original definitionMurray definitionAECC definitionDelphi definitionBerlin definitionARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷 X X線胸片評(píng)分 無異常 1象限受累 2象限受累 3象限受累 4象限受累 低氧血癥評(píng)分 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 225-299 PaO2/FiO2 175-224 PaO2/FiO2 100-174 PaO2/FiO2100 PE

4、EPPEEP評(píng)分 15 cmH2O 順應(yīng)性評(píng)分 80 ml/cmH2O 60-79 ml/cmH2O 40-59 ml/cmH2O 20-39 ml/cmH2O 19 ml/cmH2OMurray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分：no lumg injury ; 1-2.5 mild-moderate lung injury; more than 2.5 presence of ARDSMurray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 不包含MAP 未排除心衰 未闡述危險(xiǎn)因素 預(yù)后預(yù)測(cè)效度差 考慮PEEP和順應(yīng)性 區(qū)分ARDS輕、中、重度 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)特異性高AECC定義與標(biāo)準(zhǔn)（1994）起病起病PaO2/FiO2胸片胸片PAWP

5、(mmhg)ALI急性急性300雙側(cè)浸潤雙側(cè)浸潤18ARDS急性急性200雙側(cè)浸潤雙側(cè)浸潤18或無左房高壓的臨床證據(jù)或無左房高壓的臨床證據(jù)AECC定義與標(biāo)準(zhǔn)（1992）AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎觀察者對(duì)胸片的判定具有

6、較大的個(gè)體差異AECC標(biāo)準(zhǔn)與尸檢結(jié)果對(duì)比 急性起病確切時(shí)間？ 作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的PaO2/FiO2PaO2/FiO2不考慮PEEPPEEP和FiO2FiO2 胸片雙側(cè)浸潤，判讀者之間的差異？程度與范圍？ PAWPPAWP可靠性和實(shí)用性？ ALIALI和ARDSARDS僅分兩級(jí)，敏感性和特異性？AECC定義與標(biāo)準(zhǔn)（1994） 1、低氧血癥：P/F ratio200 且PEEP10cmH2O 2、急性起?。喊l(fā)病時(shí)間 2個(gè)區(qū)間； 4、無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù)（可通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷） 5、肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmH2O（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10

7、cmH2O） 6、高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素Delphi標(biāo)準(zhǔn)Delphi標(biāo)準(zhǔn)排除了200P/F ratio300的ALI標(biāo)準(zhǔn)不包括順應(yīng)性明確急性起病的時(shí)間強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素考慮PEEP水平客觀證據(jù)排除心衰ARDS柏林定義AECC標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)The Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病確定具體時(shí)間確定具體時(shí)間ALIALIPaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg是否有更科學(xué)的分類是否有更科學(xué)的分類氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHgPaO2/FiO2200mmHg，未考慮，未考慮PEEPPEEP水平水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來將機(jī)械通氣狀

8、態(tài)考慮進(jìn)來胸片胸片雙肺彌漫性浸潤雙肺彌漫性浸潤是否有更加量化的指標(biāo)是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWPPAWP18mmHg,PAWP18mmHg,無左心房高壓無左心房高壓PAWPPAWP還用考慮嗎？還用考慮嗎？危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素?zé)o無考慮進(jìn)來考慮進(jìn)來ARDS柏林定義ARDS概念模型： ARDS是已知危險(xiǎn)因素引起的急性彌漫性炎癥性肺損傷，其特征是肺血管通透性和肺重量增加，而參與通氣的肺組織減少 臨床綜合征的特征： 低氧血癥低氧血癥 雙肺透光度下降雙肺透光度下降 伴隨的生理學(xué)異常 肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加 生理死腔通氣增加生理死腔通氣增加 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低 急性期形態(tài)學(xué)特征（水腫、

9、急性期形態(tài)學(xué)特征（水腫、炎癥、透明膜形成或出血）ARDS概念模型：ARDS常見危險(xiǎn)因素： 肺炎 肺外來源的全身性感染 誤吸 創(chuàng)傷 肺挫傷 胰腺炎 吸入性損傷 重度燒傷 非心源性休克 藥物過量 大量輸血或輸血相關(guān)性肺損傷 肺血管炎 溺水The Berlin Definition急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間已知危險(xiǎn)因素，已知危險(xiǎn)因素，1周以內(nèi)起病或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀周以內(nèi)起病或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)雙肺透光度減低雙肺透光度減低不能完全由胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)來解釋不能完全由胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷

10、解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓升高性肺水腫沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓升高性肺水腫氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PEEP5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP5cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O Timing危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi)Clinical risks for development of the ac

11、ute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.ARDS柏林定義：雙肺浸潤影 制作了CXR訓(xùn)練集 符合ARDS診斷、不符合ARDS診斷、不確定ARDS柏林定義：其它生理指標(biāo) 平臺(tái)壓 可能有助于根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行分類，并且有助于對(duì)病情演變進(jìn)行隨訪 某些通氣模式影響平臺(tái)壓測(cè)定 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性 反映肺容積減少的程度 最初作為重度ARDS定義的一部分（Crs,st40ml/cmH2O),源于Murray肺損傷評(píng)分 由于測(cè)定復(fù)雜，且不改善預(yù)測(cè)效度，因此從最后的定義中去除 死腔通氣的測(cè)定

12、矯正后的PaO2進(jìn)行估計(jì) 計(jì)算復(fù)雜，不改善預(yù)測(cè)效度，因此從最后的定義中去除ARDS柏林定義的診斷價(jià)值Berlin：1. ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短 3. ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。ARDS柏林定義的診斷價(jià)值A(chǔ)RDS柏林定義的診斷價(jià)值 柏林2012-ARDS的治療流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣低低-中等水平中等水平 PEEP損傷程度逐

13、漸增加損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣高頻通氣腑臥位通氣腑臥位通氣體外清除體外清除CO2體外膜肺體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2 氧合指數(shù)氧合指數(shù)Limitations 柏林定義和AECC定義本身并不是一個(gè)預(yù)后模型 CPAP/PEEP？ 生物學(xué)指標(biāo)？ 進(jìn)一步修訂？總結(jié) 柏林定義是目前可行性、可靠性及準(zhǔn)確性 均較高的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。 便于臨床病例識(shí)別、預(yù)后判斷及治療方案的選擇。 在臨床實(shí)踐及應(yīng)用中，隨著新診斷手段的發(fā)展，ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)將繼續(xù)完善。主要內(nèi)容ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷柏林新的ARDS定義提出ARDS柏林定義對(duì)臨床診斷和治療的改變肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 1967 1988 1994 2005 2011Original definitionMurray definitionAECC definitionDelphi definitionBerlin definitionARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？ARDS柏林定義：其它生理指標(biāo) 平臺(tái)壓 可能有助于根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行分類，并且有助于對(duì)病情演變進(jìn)