腎母細(xì)胞瘤--ppt

1、The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤 The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University 概述概述 腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占15歲以下兒童泌尿生殖腫瘤的80%。 屬胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 約75%的腎母細(xì)胞瘤病例年齡在15歲之間，發(fā)病高峰年齡為34歲，成人期少見(jiàn)。 約占小兒實(shí)體瘤的8%，男女之間無(wú)明顯的差異。The Diagnostics Institut

2、e, School of Medicine, Shandong University主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病因 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 治療The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病因病因 腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病原因尚不明了，有一定的家族性發(fā)生傾向，遺傳方式為常染色體顯性遺傳伴不完全（約40%）外顯性，發(fā)生率為1%2%。 從胚胎學(xué)上來(lái)說(shuō)，持續(xù)存在的后腎胚基未能分化為腎小球及腎小管并呈不正常的增殖、發(fā)展為腎母細(xì)胞瘤。腎母細(xì)胞瘤來(lái)自多能干腎細(xì)胞前體, 能產(chǎn)生未分化胚細(xì)胞、原始上皮組織、間質(zhì)組織等。

3、The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病因病因 腎母細(xì)胞瘤有關(guān)的先天畸形包括： WAGR綜合征，表現(xiàn)為Wilms瘤、無(wú)虹膜、生殖泌尿道畸形和智力遲鈍。病人常發(fā)生染色體11p13的缺失。 Denys-Drash綜合征，特點(diǎn)為性腺不發(fā)育、腎臟病變并導(dǎo)致腎功能衰竭為特點(diǎn)。遺傳學(xué)異常主要是WT-1基因的突變。 Beckwith-Wiedemann綜合征，特征為器官肥大、偏身肥大、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞肥大，并容易發(fā)生Wilms瘤和軟組織肉瘤，常出現(xiàn)染色體11p15.5的缺失。The Diagnostics Insti

4、tute, School of Medicine, Shandong University病因病因 WAGR綜合征和Denys-Drash綜合征與Wilms瘤的發(fā)生有密切關(guān)系，兩者均與位于11p13的抑癌基因WT1的缺失或突變有關(guān)。 WT1基因是第一個(gè)證實(shí)與腎母細(xì)胞瘤相關(guān)的基因，而且在胚胎腎的分化發(fā)育中也起到了非常重要的作用。如果在胚胎腎分化時(shí)期后腎胚基細(xì)胞WT1基因的表達(dá)發(fā)生障礙，就可能導(dǎo)致后腎胚基細(xì)胞分化停滯，甚至因后腎胚基細(xì)胞增生因子的抑制減弱而導(dǎo)致胚基細(xì)胞過(guò)度增生而形成腎母細(xì)胞瘤。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shando

5、ng University病理病理 病理組織學(xué)上有未分化小細(xì)胞集團(tuán)、上皮樣構(gòu)造和間質(zhì)成分等三個(gè)要素。腎胚組織為本腫瘤的基本成分，沒(méi)有胚芽組織不能診斷。 如果胚芽組織占腫瘤的60% 以上則稱為胚芽型（低分化型）；如果保持原胚芽結(jié)構(gòu)，稱為腎胚型；若為異型性類似胚胎性肉瘤，稱胚胎性肉瘤型；胚芽組織向上皮組織分化者稱為上皮型。又根據(jù)分化高低而分為腺瘤型或腺癌型；胚芽組織向間葉組織分化為間葉型又稱間葉瘤型或間葉肉瘤型。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病理分型病理分型The Diagnostics Inst

6、itute, School of Medicine, Shandong University病理病理 腎母細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為單個(gè)實(shí)性腫物，體積常較大，邊界清楚，可有假包膜形成。少數(shù)病例為雙側(cè)和多灶性。 腫瘤質(zhì)軟，切面魚肉狀，灰白或灰紅色，可有灶狀出血、壞死或囊性變，有的可見(jiàn)少量骨或軟骨。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病理病理占體重占體重1/5的巨大腎母細(xì)胞瘤的巨大腎母細(xì)胞瘤The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong Univers

7、ity病理病理 轉(zhuǎn)移途徑同腎癌，常侵及腎周圍組織和器官、腎蒂淋巴結(jié)和腎動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 腫瘤癌栓可侵入腎靜脈延向下腔靜脈甚至達(dá)右心房。 肺部轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，肝、腹膜、腦等處次之。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病理病理-分期分期 根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移情況，國(guó)際分類法將本腫瘤根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移情況，國(guó)際分類法將本腫瘤分為分為5 5類（期）：類（期）： 期：腫瘤限于腎內(nèi)可完整切除； 期：腫瘤已超出腎外但可完整切除； 期：殘留的非血運(yùn)性腫瘤局限在腹腔內(nèi)； 期：血運(yùn)播散； 期：不論同時(shí)或先后雙側(cè)腎靜脈受累。The Dia

8、gnostics Institute, School of Medicine, Shandong University臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹部腫塊腹部腫塊 常為前發(fā)癥狀，均可捫及大小不等的腫塊，多先被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。腫塊大小不等，巨大者可占據(jù)腹部的1/31/2。腫瘤壓迫下腔靜脈時(shí)，出現(xiàn)下肢水腫、腹壁靜脈曲張；壓迫消化道時(shí)，可引起便秘、腹瀉、嘔吐或食欲不振。 The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腰腹部疼痛腰腹部疼痛 通常為輕度、暫時(shí)、陣發(fā)性。當(dāng)腫瘤內(nèi)出血或腫瘤包膜破裂可引起急腹痛。此時(shí)常

9、提示病變已非早期。 血尿血尿 呈無(wú)痛性或間歇性?？蔀轱@微鏡血尿，也可呈肉眼血尿。血尿?yàn)楸灸[瘤晚期癥狀之一，提示預(yù)后不佳。此癥狀可為成人患者的首發(fā)癥狀。 發(fā)熱發(fā)熱 多數(shù)患者有不同程度的發(fā)熱。此乃腫瘤產(chǎn)生的毒素被吸收或腎臟繼發(fā)感染所致。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一般血液檢查一般血液檢查 LDH 升高，LDH 同工酶示、升高；血清 NSE輕度升高。 血中腎素活性血中腎素活性 可分為兩種情況：腎素升高，由腫瘤組織自分泌所致；腎素不升高。 血中紅細(xì)胞生成素活性血中紅細(xì)胞生成素活

10、性 可引起升高，并出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。 血中透明質(zhì)酸血中透明質(zhì)酸 由于透明質(zhì)酸刺激因子活性升高，引起患兒血中透明質(zhì)酸值增加。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University診斷診斷嬰幼兒上腹部發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊增大的腫塊，即應(yīng)想到本病。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，可使本腫瘤得以確診。單純單純X X線檢查線檢查 全胸片。發(fā)現(xiàn)本腫瘤的球形轉(zhuǎn)移灶。KUB（腎-輸尿管-膀胱攝影）。由腫瘤壓迫引起的腸道積氣偏位象、腎陰影增大和變形、腫瘤包膜下出血造成的鈣化灶。全身骨片 發(fā)現(xiàn)骨的轉(zhuǎn)移灶。IVPIVP（靜脈注射腎盂攝影檢查）（靜

11、脈注射腎盂攝影檢查） 腎盂、腎盞變形、擴(kuò)大、偏位，較大腫瘤可不顯影，僅見(jiàn)巨大腫塊、軟組織陰影。下腔靜脈造影下腔靜脈造影 僅適用于 IVP不顯影或腹壁靜脈顯著時(shí)。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University診斷診斷 動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影 可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)性腫瘤的多發(fā)性小腫瘤結(jié)節(jié)，與腎上腺腫瘤鑒別。 B B超、超、CTCT、MRI MRI 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；肺轉(zhuǎn)移灶、腎門淋巴結(jié)腫大、腹膜淋巴結(jié)和肝有轉(zhuǎn)移；腫塊是否屬實(shí)質(zhì)性，對(duì)側(cè)腎有無(wú)腫瘤或病變；腎靜脈和下腔靜脈有無(wú)癌栓存在；腫瘤內(nèi)有無(wú)出血和壞死灶，有無(wú)囊性病變。The Di

12、agnostics Institute, School of Medicine, Shandong University超聲超聲The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong UniversityCTCTThe Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University鑒別診斷鑒別診斷 下列疾患應(yīng)與本腫瘤鑒別：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、后腹膜畸形瘤、橫紋肌肉瘤、肝胚胎瘤、腎上腺出血、嗜鉻細(xì)胞瘤等。上述這些腫瘤均為腎外腫瘤，通常通過(guò)影像學(xué)等檢查可資鑒別 下列腫瘤，如中胚層腎瘤、腎

13、明細(xì)胞瘤、腎橫紋肌肉瘤樣腫瘤等均屬腎內(nèi)腫瘤，與本腫瘤的鑒別最終賴于腫瘤的病理組織學(xué)檢查。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University鑒別診斷鑒別診斷 在臨床上，本腫瘤主要與下列疾病相鑒別。 巨大腎積水 均在腰腹部出現(xiàn)腫塊。腎積水腫塊質(zhì)地較軟，在小兒透照法是透明的。逆行尿路造影可確定其梗阻部位。 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 兩者鑒別較為困難，在影像學(xué)上常無(wú)法區(qū)別。只有 NSE等組織化學(xué)染色才能提供鑒別依據(jù)。因?yàn)槟I母細(xì)胞瘤中存在著 NSE 染色陽(yáng)性的胚基（bastema）存在，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤無(wú)此病理特征。The Diagno

14、stics Institute, School of Medicine, Shandong University治療 外科治療外科治療 由于幾乎所有的腎腫瘤手術(shù)同時(shí)切除病腎，因此除了不能手術(shù)的病例，均首先采用手術(shù)切除腫瘤，然后根據(jù)腫瘤進(jìn)展度（病期）和組織學(xué)分類決定術(shù)后的治療方案。對(duì)腫瘤巨大不能手術(shù)切除的病例，必須先通過(guò)化療使巨大腫瘤縮小，然后再施行腫瘤切除術(shù)。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University治療治療 化療和放療化療和放療 美國(guó) National Wilms Tumor Study建議，Wilms

15、瘤術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療及放療。對(duì)病期的腫瘤，短期聯(lián)合使用放線菌素D（actinomycin D）和長(zhǎng)春新堿（vincristine）；對(duì)病期的腫瘤應(yīng)長(zhǎng)期給予上述二藥；對(duì)病期、進(jìn)行性腫瘤術(shù)后先進(jìn)行放療，以后再追加放線菌素D治療。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University術(shù)前是否化療？術(shù)前是否化療？The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University術(shù)前化療? NWTS強(qiáng)調(diào)先手術(shù)切除腫瘤，明確診斷，確定組織學(xué)類型和臨床分期，以免誤診誤治

16、，并使治療個(gè)體化；對(duì)缺乏組織學(xué)依據(jù)僅依靠臨床診斷為腎母細(xì)胞瘤的患兒，誤診率為5，而化療藥物有一定的毒副作用，術(shù)前化療可能影響腫瘤分期和病理分型，與未經(jīng)術(shù)前化療比較，無(wú)瘤生存率無(wú)顯著差異剛。 歐洲國(guó)際兒童腫瘤學(xué)會(huì)(SlOP)則認(rèn)為術(shù)前化療可使腫瘤縮小，減少術(shù)中腫瘤破潰的機(jī)會(huì)，并減少因術(shù)后腫瘤局部殘留而行腹部放療的機(jī)會(huì)。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University術(shù)前化療?近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明術(shù)前放化療的優(yōu)越性，尤其對(duì)巨大腫瘤、長(zhǎng)段腔靜脈瘤栓、浸潤(rùn)主要臟器致手術(shù)切除困難者，主張有計(jì)劃地化療48周，待腫瘤縮小后手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加完整切除腫瘤機(jī)會(huì)，避免術(shù)中腫瘤破潰，減低術(shù)后化療強(qiáng)度和減少術(shù)后放療副作用。術(shù)前化療的時(shí)間，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。SlOP一9研究表明術(shù)前化療4周與8周的結(jié)果無(wú)差異，提出按臨床分期確定術(shù)前化療時(shí)間，即I-期化療4周，期化療6周。而目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)人主張對(duì)腎母細(xì)胞瘤術(shù)前靜脈化療24周，超過(guò)4周瘤體縮小不明顯，且有引起腫瘤耐藥的可能。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong Universit