急性呼吸窘迫綜合癥ARDS.pptx

1、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征Acute Respiratory Distress Syndrome 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科 郭雅斐概念概念A(yù)LI/ARDS是指發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的以急性進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。直接肺損傷因素： 嚴(yán)重肺部感染 肺挫傷 胃內(nèi)容物吸入 淹溺 吸入有毒氣體 氧中毒間接肺損傷因素： 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷 急性重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) DIC病因病因病因病因氣液屏障病理生理病理生理l 基本病理生理改變：肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。病理生理病理生理

2、 肺容積減少，肺 順應(yīng)性下降 通氣/血流比例失調(diào) 肺循環(huán)改變 氧動力學(xué)障礙肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮肺毛細(xì)血管內(nèi)皮CELL損傷損傷肺肺CAP通透性通透性肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性肺容積肺容積肺間質(zhì)和肺泡水腫肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞型肺泡細(xì)胞破壞PS 肺不張，透明膜形成肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)比例失調(diào)彌散功能障礙彌散功能障礙缺缺O(jiān)2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)ALI/ARDS: 急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫 低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2200

3、mmHg（PEEP） 胸部X線檢查兩肺浸潤陰影 (閱片經(jīng)驗) PCWP18 mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)-1994年美歐聯(lián)席會議（年美歐聯(lián)席會議（American-European Consensus Conference, AECC）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)(AECC)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)( (柏林標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn)) )病例介紹病例介紹 患者洪XX，女，60歲； 主訴：誤服樂果11天 入院時間：2016年02月18日18時56分 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 入院前11天前于大量飲酒后誤服農(nóng)藥“樂果”，約兩口（具體量不詳），隨即出現(xiàn)意識不清； 急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性有機(jī)磷中毒”，予阿托品解毒

4、、碘解磷定復(fù)能、抗感染等治療； 病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。病例介紹病例介紹 病程第7天脫機(jī)拔管，拔管后再發(fā)血氧飽和度低，伴高熱，體溫最高約39.4，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸； 查胸部CT提示肺部感染嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予 “泰能、萬古霉素”加強(qiáng)抗感染，病例介紹病例介紹病例介紹病例介紹入院查體： 體溫：37.5 呼吸：25次/分 脈搏：90次/分 血壓133/74mmHg，SPO2 91%；氣管插管在位； 神志清楚，精神倦?。?雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，心律齊，各

5、瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；病例介紹病例介紹輔助檢查： 血?dú)夥治?PH 7.30，PO2 50mmHg，PCO2 51mmHg 血常規(guī)：WBC 33.16*109/L，NE 96.3%，HB 88g/L PCT ： 0.177ng/ml 入院前2.15 CT表現(xiàn)病例介紹病例介紹入院前2.15 CT入院前2.15 CT 2.19入院 胸片病例介紹病例介紹入院診斷： 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 重癥肺炎 II型呼衰 病例介紹病例介紹入院后予： 重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸； 予“泰能+萬古霉素”抗感染， “沐舒坦”化痰，“天晴甘美”保肝，“耐信”制酸，“長托寧”復(fù)能，“阿托品”解毒及營養(yǎng)支持，補(bǔ)液及對癥支持

6、等處理。 2.19停用阿托品 2.20血膽堿酯酶3735U/L，停用長托寧。 治療后病情變化治療后病情變化 2.22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑，予加強(qiáng)濕化氧療； 2.23行氣管切開； 2.23補(bǔ)充診斷：腎功能不全 2.24補(bǔ)充診斷：肝功能不全Company Logo2月23日2月28日呼吸情況呼吸情況2.192.192.202.202.212.212.222.222.232.232.242.242.252.252.262.262.272.272.282.282.292.29PaCO24144465756497996907479PaO26366617061616377647856FiO2（%

7、）10010010010010010010080808095氧合指數(shù)63666170616163968097.559SPO2（%）9090909390939697989395潮氣量PEEP心率、血壓、血氧下降液體平衡情況液體平衡情況時間2.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.28入量18842982374638933010336049144727424350243602出量28201967262842693207398448605470412033437370平衡-936282623-376-197-62454-7431231681-3768尿量28

8、2019422628426932073184426042703020861112胃液102524070大便80060012001100760750超濾量14826438心率、血壓、血氧下降治療后病情變化治療后病情變化 患者2.28 16：50出現(xiàn)心衰發(fā)作，予升壓、強(qiáng)心處理； 予上CRRTCompany Logo治療后病情變化治療后病情變化 3.1 CT表現(xiàn) 原發(fā)病的治療 液體管理 呼吸支持 改善血流動力學(xué) 營養(yǎng)支持ARDSARDS治療治療液體管理液體管理高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。補(bǔ)液和血管活性藥

9、物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療的爭論較大。 有主張ARDS治療中限制液體入量、限制肺動脈楔壓，這在一部分血容量正?；颊咧腥〉幂^好效果。 相反的意見認(rèn)為，ARDS患者應(yīng)給予超生理量的容量支持，并加用血管活性藥物，以提供超生理劑量的氧運(yùn)輸。液體管理液體管理 我們認(rèn)為：對某一特定患者的最適當(dāng)?shù)囊后w治療應(yīng)該考慮以下3個因素： 維持滿意的氧合所需要的氧濃度和跨肺壓； 維持器官灌注的血流動力學(xué)需求（如尿量、動脈血 pH和精神狀態(tài)） 使用大量影響心肌收縮力的藥物可能引起的并發(fā)癥。液體管理液體管理液體管理液體管理在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDSARDS患者的氧合和肺損傷。（

10、B B級）晶體OROR膠體 最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。 研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時間延長，病死率也明顯增加。液體管理液體管理存在低蛋白血癥的ARDSARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（C C級）呼吸支持呼吸支持氧療無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣液體通氣體外膜肺氧合（ECMO）

11、無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持呼吸支持預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮（推薦級別：C）合并免疫功能低下的ARDS早期可首先試用。（推薦級別：C）神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦級別：C）呼吸支持呼吸支持 時機(jī)的選擇 肺保護(hù)性通氣 肺復(fù)張 PEEP的選擇 自主呼吸 半臥位 俯臥位通氣 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松有創(chuàng)機(jī)械通氣保護(hù)性肺部通氣 限制平臺壓 小潮氣量 允許性高碳酸血癥 適當(dāng)?shù)腜EEP 肺復(fù)張不適當(dāng)?shù)?VT急性肺損傷在通氣前過多的VT 或 PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細(xì)血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”

12、保護(hù)性肺部通氣 限制平臺壓:7.2） 肺復(fù)張：可促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（E級） 適當(dāng)?shù)腜EEP：防止肺泡塌陷的最低PEEP（12）（根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O確定）（C級）自主呼吸 膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。 故，ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸。（C級）半臥位 前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45以上）VAP的患病率分別為38%和8%（P=0.003），經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%。 故，若無禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-4530-45半臥位。（B級）俯臥位通氣俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松 對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案并實(shí)施每日喚醒。（鎮(zhèn)靜目標(biāo)及評估）（B級） 對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松