大分割I(lǐng)MRT放療在復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用

1、大分割I(lǐng)MRT放療在復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)瘤是原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見腫瘤，其中星形細(xì)胞瘤約占80% 標(biāo)準(zhǔn)的高級別膠質(zhì)瘤治療方案為：手術(shù)+RT+TMZ，但中位生存期仍只有9.4-14.6月，2年生存率27%；間變型星形細(xì)胞瘤中位生存時間2-3年 惡性膠質(zhì)瘤具有原位復(fù)發(fā)的特點，80%發(fā)生在原發(fā)灶外2cm范圍內(nèi) 腫瘤復(fù)發(fā)是膠質(zhì)瘤治療失敗的重要因素 病例介紹 張某，55歲，女性 初次入院時間：2013年4月 本次入院時間：2016年2月 主訴：膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療后近3年，復(fù)發(fā)一周 診斷：間變型星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)（WHO級）2013年3月20日 武漢中心醫(yī)院“左顳葉占位病變切除術(shù)”病理：間變型星形細(xì)

2、胞瘤（WHO級）我院病理會診：星形細(xì)胞瘤（WHO級）GFAP(+),S-100(+),Vim(+),EMA(部分+),Syn(+),KI-67(LI約15%),CD31血管內(nèi)皮（+）2013年4月17日始行IMRT放療DT60Gy/30F同步TMZ（75mg/m2）化療2013年7月-11月6周期TMZ輔助化療第1周期150mg/m22-6周期200mg/m22013年8月-2015年12月：無復(fù)發(fā)（28月）2016年2月：MRI提示復(fù)發(fā)2016年2月24日武漢中心醫(yī)院“左側(cè)顳葉占位部分切除術(shù)”病理：間變型星形細(xì)胞瘤（WHO級）2016年4月8日始行IMRT放療 GTV 60Gy/15F手術(shù)

3、術(shù)后放療 輔助化療 隨訪 再次術(shù)后 再程放療術(shù)前術(shù)后入院檢查 查體：神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，鼻唇溝對稱，頸軟，心肺聽診可，四肢肌力V級，雙側(cè)腱反射（+）對稱，雙側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)克氏征（-），深淺感覺對稱，指鼻試驗（-），快復(fù)輪替試驗（-），跟-膝-脛試驗（-），閉目直立征（） 入院常規(guī)：血常規(guī)、血生化無明顯異常。治療經(jīng)過：術(shù)后殘留病灶放療GTV 60GY/15F放療前 放療后治療經(jīng)過 放療期間出現(xiàn)頭暈，右眼復(fù)視，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后好轉(zhuǎn)。復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤 復(fù)發(fā)后腫瘤與原來的腫瘤相比有很大不同： 1、復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的惡性程度一般會增高，原來二級的

4、變成三級，原來三級的變成四級，稱為腫瘤演進(jìn) 2、生長速度更快 3、血供變得更豐富 4、復(fù)發(fā)腫瘤對原先敏感的化療藥物可能變得耐藥復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤 標(biāo)準(zhǔn)放療加TMZ治療后，膠質(zhì)瘤患者首次復(fù)發(fā)部位常發(fā)生在照射野內(nèi)，約72-90% 再次照射引起腦水腫、腦壞死幾率增加復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療現(xiàn)狀一、再次術(shù)后治療 進(jìn)一步明確復(fù)發(fā)后腫瘤病理，緩解占位效應(yīng)，利于后續(xù)放化療的進(jìn)行，減少糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，延長患者生存。 Guyotat等研究表明，復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者，再次手術(shù)能改善生存期3個月（重復(fù)手術(shù)5個月，未手術(shù)2個月）（級證據(jù)） Oncology reports, 7(4), 899-1803.復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療現(xiàn)狀全身治療替莫唑

5、胺： 第一次治療過程中未用TMZ：STUPP方案（級證據(jù)） 接受放療和TZM治療后復(fù)發(fā)：TMZ劑量密度方案（級證據(jù)） 每28天周期中1-7天和15-21天，劑量100-150mg/m2（吃7天停7天） 每天連續(xù)給藥，劑量40-50mg/m2 每28天中的1-21天，劑量75-100mg/m2（吃21天停7天）復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療現(xiàn)狀 抗血管生成治療-貝伐單抗（級證據(jù)） Friedman等評估了貝伐單抗單獨使用以及與伊立替康聯(lián)合應(yīng)用對復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤療效：單獨使用組中位生存時間 9.2月，聯(lián)合使用組8.7月Journal of Clinical Oncology 27.28 (2009): 4733-47

6、40.復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療現(xiàn)狀 聯(lián)合治療方案：（級證據(jù)） PCV方案，鉑類為基礎(chǔ)的方案，TMZ為基礎(chǔ)的方案復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療現(xiàn)狀三、放射治療：累及野照射（級） 立體定向放射治療 單次大劑量放療SRS：15-20Gy/1F 分次立體定向放療FSRT：30-36Gy/5-18FSRS使復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者總生存獲益單臂研究，32例患者（10-20GY/1F）SRS后中位OS10個月，PFS 7個月，對體積小的腫瘤有優(yōu)勢SRS帶來獲益，尤其是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（10-20GY/1F）前瞻性對照研究，114例患者行SRS后中位PFS 8.6個月37.5個月26個月23個月12個月HSRT應(yīng)用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤(35GY/10

7、F)HSRT后中位OS11月多因素分析提示影響生存的因素有：年齡和瘤體積 考慮到SRS用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤會帶來高幾率的放射性壞死，及周圍正常組織高受量，F(xiàn)SRT或許可以較少這些放射毒性反應(yīng)HSRT聯(lián)合TMZ治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤(30GY/6F)中位OS12.4個月，中位PFS為6個月1年及2年生存率分別為53%和16%HSRT應(yīng)用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤(36GY/18F)聯(lián)用TMZ治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，中位生存時間8個月復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的放射治療 大分割I(lǐng)MRT放療近期療效肯定 能夠最大程度減少對鄰近重要組織損傷，如腦干和視交叉等，同時提高腫瘤放射劑量 是否選擇放療要考慮以下幾個因素： 患者的KPS，腫瘤的性質(zhì)、大小、位置；首次放射劑量