第三十三章 急性化膿性腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎 解剖生理概要解剖生理概要 腹膜腹膜分為相互連續(xù)的分為相互連續(xù)的壁層腹膜壁層腹膜和和臟臟層腹膜層腹膜兩部分。壁層腹膜貼附于腹壁、兩部分。壁層腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；臟層腹膜覆蓋橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟層于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟層腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及幾后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及幾個(gè)韌帶。個(gè)韌帶。 腹腹 膜膜 解解剖剖概概要要大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜 腹腹膜膜解解剖剖概概要要 腹膜腔腹膜腔是壁層腹膜和臟臟腹膜之間是壁層腹膜和臟臟腹

2、膜之間的潛在間隙，男性是密閉的，女性的腹的潛在間隙，男性是密閉的，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。通。腹膜腔是人體最大的體腔。在正常腹膜腔是人體最大的體腔。在正常情況下，腹腔內(nèi)有情況下，腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用。在病變時(shí)，腹膜腔可容體，起潤(rùn)滑作用。在病變時(shí)，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔分為納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔分為大大、小腹小腹腔腔兩部分，即兩部分，即腹腔腹腔和和網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊，經(jīng)由，經(jīng)由網(wǎng)膜孔網(wǎng)膜孔相通。相通。 腹腹膜膜解解剖剖概概要要網(wǎng)膜孔網(wǎng)膜孔腹腔腹腔 壁層腹膜壁層腹膜 網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊 壁層腹膜主要受體神

3、經(jīng)壁層腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的和腰神經(jīng)的分支）的支配支配，對(duì)各種刺激對(duì)各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛和反射性癥時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。依據(jù)。 臟層腹膜受自主神經(jīng)支配臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，對(duì)牽引、胃腸對(duì)牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差定位較差，多，多感覺局限于

4、臍周、腹中部；重刺激時(shí)常感覺局限于臍周、腹中部；重刺激時(shí)?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。 腹膜的表面是一層排列規(guī)則的扁平腹膜的表面是一層排列規(guī)則的扁平間皮細(xì)胞。深面依次為基底膜、漿膜下間皮細(xì)胞。深面依次為基底膜、漿膜下層，含有血管豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)層，含有血管豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維。胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維。 腹膜腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚面積相等，身的皮膚面積相等，1.72 m2。腹膜是。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜

5、。一些小分子能透過腹膜。 具有滲出、具有滲出、吞吞噬、修復(fù)、吸收的功能。噬、修復(fù)、吸收的功能。第一節(jié)第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎概念：概念： 腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥。的炎癥。腹膜炎按發(fā)病機(jī)制可分為腹膜炎按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性原發(fā)性和和繼發(fā)性繼發(fā)性兩類；兩類；腹膜炎按累及的范圍可分為腹膜炎按累及的范圍可分為彌漫性彌漫性和和局限性局限性兩類。兩類。急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。為急性彌漫性腹膜炎。 一、病因一、病因 1. 繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性化膿性腹膜炎是繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的

6、腹最常見的腹膜炎膜炎。引起腹膜炎最常見的原因是引起腹膜炎最常見的原因是腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)器官穿孔器官穿孔、腹壁或內(nèi)臟破裂腹壁或內(nèi)臟破裂其次是其次是腹內(nèi)腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散臟器炎癥擴(kuò)散其他如腹部手術(shù)中污染腹其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口瘺，腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口瘺，腹前、后壁的嚴(yán)重感染也均可引起腹膜炎。前、后壁的嚴(yán)重感染也均可引起腹膜炎。 肝肝臟臟外外傷傷肝肝臟臟外外傷傷外外傷傷肝肝破破裂裂外外傷傷肝肝破破裂裂脾脾 外外 傷傷 破破 裂裂壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔 膈膈下下游游離離氣氣體體出出血血壞壞死死性性胰胰腺腺炎炎腸腸壞壞死死穿穿孔孔化化

7、膿膿穿穿孔孔性性闌闌尾尾炎炎胃腸吻合口破裂胃腸吻合口破裂膽膽 總總 管管 空空 腸腸 吻吻 合合 術(shù)術(shù) 吻吻 合合 口口 瘺瘺女女性性生生殖殖器器官官疾疾病病 引起腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸引起腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌大腸桿菌最為多見；其次為最為多見；其次為厭氧擬桿菌厭氧擬桿菌、鏈鏈球菌球菌、變形桿菌變形桿菌等。一般都是等。一般都是混合混合性感染性感染，故，故毒性劇烈毒性劇烈。 2原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 又稱自發(fā)性腹膜炎，又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶性病灶。 細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般為：細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般為：血血行播散行播散

8、；上行性感染上行性感染；直接擴(kuò)散直接擴(kuò)散；透壁性感染透壁性感染。 原發(fā)性腹膜炎感染范圍大，膿液的原發(fā)性腹膜炎感染范圍大，膿液的性質(zhì)與細(xì)菌的種類有關(guān)。常見的溶血性性質(zhì)與細(xì)菌的種類有關(guān)。常見的溶血性鏈球菌的膿液稀簿，無臭氣。鏈球菌的膿液稀簿，無臭氣。 二、病理生理二、病理生理 腹腔內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后，腹腔內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后，機(jī)體立即產(chǎn)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并機(jī)體立即產(chǎn)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；并出現(xiàn)大量巨噬以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加以壞死組織、細(xì)細(xì)胞

9、、中性粒細(xì)胞，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。而成為膿液。 腹膜炎的結(jié)局腹膜炎的結(jié)局 腹膜炎的結(jié)局腹膜炎的結(jié)局依賴兩方面：一方面依賴兩方面：一方面是病人全身的和腹膜局部的是病人全身的和腹膜局部的防御能力防御能力，另一方面是污染另一方面是污染細(xì)菌的性質(zhì)細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)數(shù)量和時(shí)間間。 在病程后期，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子具有在病程后期，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子具有損害器官的作用。除了細(xì)菌因素以外，損害器官的作用。除了細(xì)菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)，將這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)，將阻斷三羧酸循環(huán)而致細(xì)胞缺氧窒息，造阻斷三羧酸循環(huán)而致細(xì)

10、胞缺氧窒息，造成成多器官衰竭和死亡多器官衰竭和死亡。 另外，大量液體，引起脫水和電解另外，大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，腹脹影響心肺功能，加重質(zhì)紊亂，腹脹影響心肺功能，加重休克休克而導(dǎo)致而導(dǎo)致死亡死亡。 抗病能力強(qiáng)者，可使病菌毒力減抗病能力強(qiáng)者，可使病菌毒力減弱，病變損害輕的能與鄰近的腸管和弱，病變損害輕的能與鄰近的腸管和其他臟器及移過來的大網(wǎng)膜發(fā)生粘連其他臟器及移過來的大網(wǎng)膜發(fā)生粘連成為成為局限性腹膜炎局限性腹膜炎，滲出物逐漸吸收，滲出物逐漸吸收自行修復(fù)而自行修復(fù)而痊愈痊愈，也可形成，也可形成局限性膿局限性膿腫腫。 腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，甚至形

11、成程度的粘連，甚至形成粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn) 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生。例如：胃十二指腸生，也可以逐漸發(fā)生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發(fā)生，而急性闌尾炎的腹膜炎，常為突然發(fā)生，而急性闌尾炎等引起的，則多先有原發(fā)病的癥狀，爾后等引起的，則多先有原發(fā)病的癥狀，爾后再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。 急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊

12、張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。腹 痛這是腹膜炎最主要的癥狀。這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛,故病人不故病人不顧變動(dòng)體位顧變動(dòng)體位.疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。 惡心、嘔吐：1. 此為早期出現(xiàn)

13、的常見癥狀。此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。2. 開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。3. 后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。容物。4. 嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。 體溫、脈搏：1. 其變化與炎癥的輕重有關(guān)。其變化與炎癥的輕重有關(guān)。2. 突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，之突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。原發(fā)病為炎癥，體溫更加增高。后逐漸升

14、高。原發(fā)病為炎癥，體溫更加增高。3. 老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高。老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高。4. 脈搏通常隨體溫的升高而加快。脈搏通常隨體溫的升高而加快。5. 如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。的征象，必須及早采取有效措施。感染中毒癥狀：1. 當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗、當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)?？诟?、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。2. 后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，表情淡漠

15、，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，表情淡漠，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌黃干裂，脈搏細(xì)弱，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌黃干裂，脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現(xiàn)體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現(xiàn)重度缺水，休克，代謝酸中毒。重度缺水，休克，代謝酸中毒。3. 若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。環(huán)衰竭而死亡。腹部體征：1.明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。2.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，

16、壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。3.腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。而有輕重不一。腹部體征：4.突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹板樣腹”。5.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。張可以很輕微而被忽視。6.當(dāng)全腹壓痛劇烈而

17、不易用捫診的方法去辨別當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對(duì)定位診原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對(duì)定位診斷很有幫助。斷很有幫助。腹部體征：7. 腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。8. 胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。9. 腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音。10.聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減

18、弱或消失。11.直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫。示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫。輔助檢查：1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。升高或毒性顆粒出現(xiàn)。2.腹部腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見膈液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視）。這在診斷上下游離氣體存在（應(yīng)立位透視）

19、。這在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片也而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。能顯示有無游離氣體存在。 輔助檢查：3.超聲檢查顯示腹腔內(nèi)不等量液體及腸管擴(kuò)張,但不能鑒別液體性質(zhì)。4.CT檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷幫助較大，亦可評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量。5.直腸指診6.陰道檢查和后穹隆穿刺輔助檢查：7.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。B.穿刺方法：根據(jù)超聲或叩診檢查定位，在兩側(cè)下腹穿刺方法：根據(jù)超聲或叩診檢

20、查定位，在兩側(cè)下腹 部髂前上嵴內(nèi)下方進(jìn)行穿刺抽液。部髂前上嵴內(nèi)下方進(jìn)行穿刺抽液。C. 抽出液性質(zhì)：透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘抽出液性質(zhì)：透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘 渣和糞便等幾種。渣和糞便等幾種。D. 抽出液為全血，須排除誤穿可能。抽出液為全血，須排除誤穿可能。E. 抽出液可作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)抽出液可作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)F. 腹腔內(nèi)液體少于腹腔內(nèi)液體少于100毫升，可作腹腔灌洗。毫升，可作腹腔灌洗。診診斷斷性性腹腹腔腔穿穿刺刺 病因與穿刺液表現(xiàn)病因與穿刺液表現(xiàn)病因病因穿刺液性質(zhì)穿刺液性質(zhì)結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎胃十二指腸急性穿孔胃十二指腸急性穿孔急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎急性闌尾炎急性

21、闌尾炎絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷 草綠色透明腹水草綠色透明腹水黃色、渾濁、含膽汁，無臭氣黃色、渾濁、含膽汁，無臭氣飽食后穿孔含食物殘?jiān)柺澈蟠┛缀澄餁堅(jiān)?、胰淀粉酶含量高血性、胰淀粉酶含量高稀膿性略帶臭氣稀膿性略帶臭氣血性、臭氣重血性、臭氣重完全之新鮮不凝血完全之新鮮不凝血 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1診斷診斷 根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，腹部及分類，腹部X線檢查、線檢查、B超檢查或超檢查或CT檢查等，腹膜炎的診斷一般比較容易。檢查等，腹膜炎的診斷一般比較容易。但兒童在上呼吸道感染期間突然腹痛、但兒童在上呼吸道感

22、染期間突然腹痛、嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時(shí)，要綜合嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時(shí)，要綜合分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激助間神經(jīng)所引起的。激助間神經(jīng)所引起的。2. 鑒別診斷鑒別診斷（1）內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病（2）急性腸梗阻急性腸梗阻（3）化膿性闌尾炎穿孔化膿性闌尾炎穿孔（4）胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔（5）急性膽道感染和膽石病急性膽道感染和膽石?。?）宮外孕破裂宮外孕破裂 治治 療療 非手術(shù)治療適應(yīng)證：非手術(shù)治療適應(yīng)證：1 不能排除原發(fā)性腹膜炎不能排除原發(fā)性腹膜炎2 某些盆腔腹膜炎或淋菌性腹膜炎某些盆腔腹膜炎或淋菌性腹膜炎3 病人一般情況良好，腹膜炎癥狀

23、較輕病人一般情況良好，腹膜炎癥狀較輕,且范圍且范圍 局局限限4 病程較長(zhǎng)超過一天病程較長(zhǎng)超過一天,且腹部癥狀體征有所緩解或有且腹部癥狀體征有所緩解或有減輕趨勢(shì)或已有局限化征象減輕趨勢(shì)或已有局限化征象5 伴有嚴(yán)重心肺等疾患不能耐受手術(shù)伴有嚴(yán)重心肺等疾患不能耐受手術(shù)6 亦可能為術(shù)前準(zhǔn)備亦可能為術(shù)前準(zhǔn)備非手術(shù)治療方法非手術(shù)治療方法 體位：體位： 在無休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，有利于腹在無休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔內(nèi)之滲出液積聚在盆腔,因?yàn)榕枨荒撃[中毒因?yàn)榕枨荒撃[中毒癥狀較輕，也便于引流處理。癥狀較輕，也便于引流處理。 半臥位時(shí)要經(jīng)常活動(dòng)兩下肢，改換受壓部半臥位時(shí)要經(jīng)?；顒?dòng)兩下

24、肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。 休克病人取平臥位或頭，軀干和下肢各抬休克病人取平臥位或頭，軀干和下肢各抬高約高約20度體位。度體位。非手術(shù)治療方法禁食：禁食： 對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。 對(duì)其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，對(duì)其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹加重。必須進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，才可開始進(jìn)飲食。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，才可開始進(jìn)飲食。 胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁胃腸減

25、壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過破口漏入腹腔，血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療。是腹膜炎病人不可少的治療。非手術(shù)治療方法糾正水電解質(zhì)紊亂和酸鹼失調(diào)：糾正水電解質(zhì)紊亂和酸鹼失調(diào)： 對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和血漿，白蛋對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和血漿，白蛋白以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低白以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。蛋白血癥和貧血。 對(duì)輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對(duì)輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽， 對(duì)有休克之病人在輸入晶膠體液之同時(shí)要對(duì)有休克之病人在輸入晶膠體液之同時(shí)要有必要的監(jiān)護(hù)有必要的監(jiān)護(hù)非手術(shù)治療方法抗菌素的應(yīng)

26、用：抗菌素的應(yīng)用： 繼發(fā)腹膜炎病情危重且多為混合感染，致病菌多為繼發(fā)腹膜炎病情危重且多為混合感染，致病菌多為大腸桿菌腸球菌和厭氧菌。大腸桿菌腸球菌和厭氧菌。 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果選用。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果選用。 目前常用三代頭孢目前常用三代頭孢補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)：補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)： 急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補(bǔ)其需要，其急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補(bǔ)其需要，其代謝率為正常的代謝率為正常的140，每日須要熱量達(dá)，每日須要熱量達(dá) 3000 4000千卡千卡 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 ： 對(duì)于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用對(duì)于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也

27、是允許的杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的 手術(shù)治療手術(shù)治療 （1）手術(shù)適應(yīng)證）手術(shù)適應(yīng)證： 經(jīng)上述非手術(shù)治療經(jīng)上述非手術(shù)治療68小時(shí)后小時(shí)后（一般不超過（一般不超過12小時(shí)），腹膜炎癥及小時(shí)），腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者。體征不緩解反而加重者。 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。合口漏所致的腹膜炎。 腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥

28、狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。表現(xiàn)者。 腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)。腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)。 （2）麻醉方法：）麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個(gè)別危多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個(gè)別危重休克病人可用局部麻醉。重休克病人可用局部麻醉。 手術(shù)治療 病灶處理：病灶處理：1 清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好。消除的越早，則預(yù)后愈好。2 原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長(zhǎng)、并適合于改變手術(shù)方式。切口為宜便于上下延長(zhǎng)、并適合于改變手術(shù)方式。3 探查要輕

29、柔細(xì)致，盡量避免不必要的解剖和分離，探查要輕柔細(xì)致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當(dāng)而引起感染擴(kuò)散。防止因操作不當(dāng)而引起感染擴(kuò)散。4 對(duì)原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、對(duì)于對(duì)原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時(shí)胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時(shí)間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)。腔污染輕，病變確須切除時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)。手術(shù)治療5 若病情嚴(yán)重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔若病情嚴(yán)重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染

30、重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、修補(bǔ)術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、36個(gè)月后住院擇期手術(shù)。個(gè)月后住院擇期手術(shù)。6 壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除、若局部炎癥嚴(yán)壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除、若局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術(shù)時(shí)可簡(jiǎn)化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)。術(shù)時(shí)可簡(jiǎn)化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)。待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后36個(gè)月來院做擇個(gè)月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。7 對(duì)于壞死之腸段必須切除。條件實(shí)在不允許時(shí)可對(duì)于壞

31、死之腸段必須切除。條件實(shí)在不允許時(shí)可做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。手術(shù)治療清理腹腔：清理腹腔：1. 應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)?、糞便、異物等。食物和殘?jiān)?、糞便、異物等。2. 若病人體溫高時(shí)，亦可用若病人體溫高時(shí)，亦可用410C之生理鹽之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。3. 當(dāng)腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋當(dāng)腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，為達(dá)到引流通暢的目的

32、、必須將白分隔時(shí)，為達(dá)到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。損傷但效果較好。手術(shù)治療引流：引流： 引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生?？刂?，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一般不須引流。般不須引流。 手術(shù)治療在下列情況下必須放置腹腔引流在下列情況下必須放置腹腔引流壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未壞疽病

33、灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時(shí)。能清除時(shí)。壞疽病灶雖已切除或穿孔已修補(bǔ)，但因縫壞疽病灶雖已切除或穿孔已修補(bǔ)，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時(shí)。合處組織水腫影響愈合有漏的可能時(shí)。腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時(shí)。腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時(shí)。局限性膿腫。局限性膿腫。 術(shù)后處理術(shù)后處理 繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。治療，保證引流管通暢。 根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素。待患者全身情況改善，臨床感染消用有效的抗生素。待患者全身

34、情況改善，臨床感染消失后，可停用抗生素。失后，可停用抗生素。 密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并進(jìn)行相應(yīng)的密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。處理。 微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療第二節(jié)第二節(jié)腹腹 腔腔 膿膿 腫腫西 醫(yī) 外 科 學(xué) 48 膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟臟腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成離腹腔隔離，形成腹腔膿腫腹腔膿腫。臨床可分。臨床可分為為膈下膿腫膈下膿腫、盆腔膿腫盆腔膿腫、腸間膿腫腸間膿腫。一。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見。原發(fā)性感染少

35、見。 腹腹腔腔膿膿腫腫好好發(fā)發(fā)部部位位 一、膈下膿腫一、膈下膿腫 （一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：、全身癥狀： 發(fā)熱發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱持續(xù)高熱 。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。細(xì)胞比例增加。 2、局部癥狀：、局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺

36、激膈肌有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。 （二）診斷和鑒別診斷（二）診斷和鑒別診斷 急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后、或腹部手術(shù)數(shù)日后出病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后、或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進(jìn)進(jìn)步檢查。步檢查。 X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊，積吸活動(dòng)度受限或消失，肋

37、膈角模糊，積液液。 X線片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、線片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張等，膈下可見占位陰影肺下葉部分不張等，膈下可見占位陰影左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位。膿左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位。膿腫含氣者可有液氣平面。腫含氣者可有液氣平面。B超檢查超檢查或或CT檢查對(duì)膈下膿腫的診檢查對(duì)膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。斷及鑒別診斷幫助較大。 （三）治療（三）治療 1經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù) 2切開引流術(shù)切開引流術(shù) （1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口經(jīng)前腹壁肋緣下切口 （2）經(jīng)后腰部切口經(jīng)后腰部切口 二、盆腔膿腫二、盆腔膿腫 （一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn) 急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔急性腹膜炎治