急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)

1、急性心肌梗死急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)及診斷不典型心電圖表現(xiàn)及診斷 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳清啟陳清啟v急性心肌梗死（AMI）患者中，約有40%的心電圖變化不典型，指沒(méi)有病理性Q波或AMI心電圖改變不典型者。一、急性心肌梗死（AMI）出現(xiàn)不典型心電圖變化的原因v1、描記時(shí)間不當(dāng) v2、病變本身的特點(diǎn) v3、AMI圖形被其他疾病所致心電圖所遮蓋 1、描記時(shí)間不當(dāng) v典型的AMI圖形可在發(fā)病后幾天,甚至1周后才出現(xiàn);v描記時(shí)間過(guò)早;v特別是只描記一次,就有可能記錄不到典型AMI圖形。 2、病變本身的特點(diǎn) v小灶性梗塞小灶性梗塞, ,心內(nèi)膜下梗塞心內(nèi)膜下梗塞, ,或梗塞或梗塞

2、 過(guò)小或過(guò)淺過(guò)小或過(guò)淺, ,僅表現(xiàn)為僅表現(xiàn)為STST段下移。段下移。v正后壁梗塞在常規(guī)正后壁梗塞在常規(guī)1212導(dǎo)聯(lián)上變化不顯導(dǎo)聯(lián)上變化不顯著著,僅表現(xiàn)出僅表現(xiàn)出V1V1、V2V2導(dǎo)聯(lián)上高導(dǎo)聯(lián)上高R R波。波。 v局限性高側(cè)壁心肌梗死局限性高側(cè)壁心肌梗死, ,右室梗塞等右室梗塞等, ,心電圖表現(xiàn)均不典型。心電圖表現(xiàn)均不典型。v心肌梗死的兩個(gè)部位相對(duì)應(yīng)心肌梗死的兩個(gè)部位相對(duì)應(yīng),梗塞范梗塞范圍和深度亦相等圍和深度亦相等, ,梗塞向量可互相梗塞向量可互相“抵抵銷(xiāo)銷(xiāo)”。v同一部位再發(fā)梗塞同一部位再發(fā)梗塞, ,可使原有的可使原有的AMIAMI圖形消失。圖形消失。2、病變本身的特點(diǎn) v左束支傳導(dǎo)阻滯v預(yù)激綜

3、合征等3 3、AMIAMI圖形被其他疾病所致的圖形被其他疾病所致的心電圖表現(xiàn)掩蓋心電圖表現(xiàn)掩蓋二、心肌梗死不典型心電圖 改變及其診斷v 1、僅有R波電壓變化的心肌梗死v 2、僅有ST-T變化的心肌梗死v 3、非典型Q波變化的心肌梗死v4、心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無(wú)典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死v5、合并心電圖其他異常變化的 心肌梗死二、心肌梗死不典型心電圖 改變及其診斷1、僅有R波電壓變化的 心肌梗死vRV1RV2RV3 vRV1V3高聳vR波明顯降低v細(xì)小r波vQRS振幅顯著降低RV1RV2RV3v見(jiàn)于某些前間壁或前壁MI；vV1V3不出現(xiàn)病理性Q波；v僅表現(xiàn)為V3、V4R波電壓降低；v此系橫面QRS

4、向量向后、向右移之故；v須除外右位心、右室肥大等。 RV1V3高聳v正后壁MI時(shí),V1V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波高聳且增寬,T波高聳；v加做V7V9導(dǎo)聯(lián),協(xié)助診斷；v很少單獨(dú)出現(xiàn),多合并下壁或側(cè)壁MI。R波明顯降低v較輕微的側(cè)壁MI,I、aVL、V5V6導(dǎo)聯(lián)僅出現(xiàn)R波明顯降低；v某些廣泛MI,各對(duì)應(yīng)部位的起始向量互相“抵消”,心電圖上僅見(jiàn)QRS波群電壓降低,時(shí)間增寬；v此時(shí)應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及酶學(xué)檢查來(lái)確定。 細(xì)小r波v在前壁或下壁MI時(shí),如不伴有室間隔梗塞,則V1V3或、aVF導(dǎo)聯(lián)可呈rS波,但r波極細(xì)小,幾乎呈直線狀,稱(chēng)“線狀波”或“胎生r波”，僅占0.01秒。v此波系間隔的除極波，應(yīng)結(jié)合ST-T

5、的動(dòng)態(tài)變化來(lái)明確MI診斷。 QRS振幅顯著降低 v某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全層,心電圖上僅表現(xiàn)相應(yīng)部位導(dǎo)聯(lián)上QRS振幅顯著降低。v此時(shí)應(yīng)注意排除某些能引起R波減低的技術(shù)因素。2、僅有ST-T變化的心肌梗死v急性心內(nèi)膜下心肌梗死v超急性期MIv部分心肌梗死v乳頭肌梗塞v多次心肌梗死急性心內(nèi)膜下心肌梗死v研究表明:緊貼心室壁內(nèi)膜的一層心肌對(duì)R波形成幾乎無(wú)影響，約位于心室壁內(nèi)側(cè)1/31/2厚度內(nèi)，有人稱(chēng)之為“電靜止層”。v超過(guò)此“電靜止層”，心電圖表現(xiàn)為內(nèi)膜下缺血和損傷圖形改變，而不出現(xiàn)梗塞性Q波。超急性期MIv只持續(xù)數(shù)小時(shí),多數(shù)為T(mén)波高聳,底較寬,升肢和降肢不對(duì)稱(chēng)；v一部分表現(xiàn)為兩肢

6、對(duì)稱(chēng)似圓柱狀的高聳T波；v少數(shù)T波振幅稍為增寬變圓；v在診斷時(shí)注意與急性心包炎、急性心內(nèi)膜下缺血、高血鉀、早期復(fù)極綜合征等鑒別。部分心肌梗死v多系小灶性或內(nèi)膜下MI;v既無(wú)QRS波群變化,也無(wú)ST段移位變化;v僅出現(xiàn)冠狀T波,T波變化符合心肌梗死演變規(guī)律;v如T1T、,TavlTavF，Tavl倒置,呈冠狀T波并有演變者,即可為急性小片狀MI。將V1V5探查電極提高或降低一肋間描記,可有助于診斷。乳頭肌梗塞v突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以下心電圖改變，考慮存在乳頭肌梗塞:va、J點(diǎn)明顯壓低,伴ST段下移,T波直立,多見(jiàn)于陳舊性MI。vB、J點(diǎn)輕度壓低,伴ST弓背向上抬 直立,多見(jiàn)于急性期。v

7、C C、J J點(diǎn)顯著壓低點(diǎn)顯著壓低, ,凹面向上凹面向上, ,T T波直立波直立, ,多多見(jiàn)于乳頭肌斷裂。見(jiàn)于乳頭肌斷裂。vD D、可見(jiàn)可見(jiàn)U U波倒置波倒置, ,T-UT-U段下移。段下移。乳頭肌梗塞乳頭肌梗塞vE、前外側(cè)乳頭MI表現(xiàn)在、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)；vF、后內(nèi)側(cè)乳頭MI,表現(xiàn)在、aVF、V1V4導(dǎo)聯(lián)；v另外，心內(nèi)膜下MI、重度左室肥厚、低血鉀、洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用,也可出現(xiàn)類(lèi)似圖形。多次心肌梗死v新梗塞與原梗塞在同側(cè)部位，心電圖表現(xiàn)為原有梗塞部位上出現(xiàn)ST段抬高及ST-T演變過(guò)程。v反復(fù)多次出現(xiàn)的心肌梗死很少使QRS綜合波進(jìn)一步變形，但新的缺血病變可引起ST段和T波的改變。v部分前間壁

8、MI病例可無(wú)QRS波群變化,僅在右胸導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一時(shí)性ST段抬高與T波變化。3、非典型Q波變化的心肌梗死v正常Q波振幅的順序異常,某些室間隔MI患者的V4導(dǎo)聯(lián)上有Q波,而V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波。如V1V6導(dǎo)聯(lián)上小R波前出現(xiàn)小Q波,即使Q波0.04S,0.03S,Q/R/3;vc.P波有切跡等形態(tài)異常(伴心房MI);vd.并發(fā)房性心律失常;ve.ST抬高1;f、STV2下移/STavF抬高2cm者，88.7%有心肌梗死心電圖改變，而0.52 cm者僅47.1%呈現(xiàn)梗塞圖形。心房梗塞v 均與心室MI一并出現(xiàn),常伴房性心律失常。心房梗塞心電圖特點(diǎn)va a、V V5 5、V V6 6導(dǎo)聯(lián)中導(dǎo)聯(lián)中P-RP-R段抬

9、高段抬高0.50.5mmmm，對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)V V1 1、V V2 2導(dǎo)聯(lián)中壓低；導(dǎo)聯(lián)中壓低；v、導(dǎo)聯(lián)中導(dǎo)聯(lián)中P-RP-R段抬高段抬高0.50.5mm,mm,在在或或?qū)?lián)導(dǎo)聯(lián)中壓低；中壓低；v、有房性心律失常時(shí)、有房性心律失常時(shí), ,胸導(dǎo)聯(lián)中胸導(dǎo)聯(lián)中P-RP-R段壓低段壓低1.51.5mmmm，、導(dǎo)聯(lián)中壓低導(dǎo)聯(lián)中壓低1.21.2mmmm；v、P P波可不正常波可不正常, ,如呈如呈“M”M”型、型、“W”W”型、不型、不規(guī)則形或有切跡等；規(guī)則形或有切跡等；v、在小振幅的導(dǎo)聯(lián)中、在小振幅的導(dǎo)聯(lián)中P-RP-R段壓低段壓低, ,而無(wú)其他導(dǎo)而無(wú)其他導(dǎo)聯(lián)的抬高。聯(lián)的抬高。5、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死v

10、合并陳舊性MI 。v合并右束支傳導(dǎo)阻滯。v合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) v合并預(yù)激綜合征(WPW)合并陳舊性MI 在陳舊性MI的基礎(chǔ)上又發(fā)AMI,v心電圖表現(xiàn)為:心電圖表現(xiàn)為:（一） a、如新梗塞區(qū)在陳舊梗塞區(qū)的對(duì)側(cè),則往往因新梗塞區(qū)的ST段抬高,使陳舊區(qū)除原來(lái)的異常Q波外又出現(xiàn)ST段壓低；b、如新梗塞區(qū)發(fā)生在原來(lái)梗塞區(qū),則表現(xiàn)為梗塞范圍擴(kuò)大或重新有急性型ST段抬高,或T波的明顯改變；心電圖表現(xiàn)為：（二）c、只表現(xiàn)為原梗塞或新梗塞圖像。當(dāng)原梗塞范圍擴(kuò)大而新梗塞部位與之相對(duì),且范圍較小時(shí),則可完全或幾乎被原梗塞圖像掩蓋而表現(xiàn)為原有圖像；反之，主要表現(xiàn)為后者。d、無(wú)明顯梗塞圖像，見(jiàn)于原梗塞區(qū)與新

11、梗塞正相對(duì),范圍、深 度相似時(shí)。此時(shí)心電圖變得比原來(lái)還正常,但由于梗塞范圍擴(kuò)大, 可出現(xiàn)QRS波群低電壓。此種情況雖少見(jiàn),但極易誤診。合并右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)：v不論是前壁前壁或下、或下、后壁MI,均可表現(xiàn)出梗塞性Q波及RBBB圖形。v前間壁MI時(shí),V1V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,V5V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RBBB圖形,QRS時(shí)間增寬;v下壁MI時(shí),、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗塞波,V1V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RBBB圖形。v但是RBBB時(shí),右心前導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)偶可出現(xiàn)QR(或Qr)波,易誤診為前間壁、下壁MI。合并右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)：v單純RBBB時(shí),QR波很少在V2及其以左的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),若右中部心前導(dǎo)聯(lián)乃至左心前導(dǎo)

12、聯(lián)出現(xiàn)Q波,則支持合并前間壁或前壁MI。v單純RBBB雖可在有,aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,但不應(yīng)出現(xiàn)在導(dǎo)聯(lián),故、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QR波,則支持下壁MI的診斷。v正后壁MI與RBBB共存時(shí),由于二者QRS向量向前,診斷需密切結(jié)合臨床。合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)：va、前壁AMI并左束支傳導(dǎo)阻滯 vb、下壁AMI合并LBBB前壁AMI并左束支傳導(dǎo)阻滯 1. 1.因心前導(dǎo)聯(lián)無(wú)因心前導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q Q波出現(xiàn)波出現(xiàn),往往不能診斷往往不能診斷LBBB,LBBB,此此時(shí)可以時(shí)可以S-TS-T段抬高及冠狀段抬高及冠狀T T波加以區(qū)別。波加以區(qū)別。 2. 2.有時(shí)可以從起源于阻滯側(cè)的偶發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)有時(shí)可以從起源于阻滯側(cè)

13、的偶發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)中見(jiàn)到梗塞波而診斷。中見(jiàn)到梗塞波而診斷。 此外有人提出，此外有人提出，LBBBLBBB合并左室游離緣合并左室游離緣MIMI時(shí)時(shí), ,左左室腔的電活動(dòng)室腔的電活動(dòng)( (呈呈RSRS型型)可傳至心外膜外，結(jié)果使可傳至心外膜外，結(jié)果使右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RSRS波波, ,而非而非R R波，可資區(qū)別。波，可資區(qū)別。 當(dāng)室間隔梗塞足以使右向左的除極向量消失當(dāng)室間隔梗塞足以使右向左的除極向量消失, ,心前心前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)Q Q波波( (QR,QRSQR,QRS或或qrs) qrs) 并有并有LBBBLBBB圖形。圖形。下壁AMI合并LBBB：vLBBBLBBB圖形表現(xiàn)

14、在右胸前導(dǎo)聯(lián)中圖形表現(xiàn)在右胸前導(dǎo)聯(lián)中, ,AMIAMI圖形圖形表現(xiàn)在表現(xiàn)在、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)中。此類(lèi)患者的導(dǎo)聯(lián)中。此類(lèi)患者的心電圖的敏感性及特異性相差甚微心電圖的敏感性及特異性相差甚微, ,故仍故仍需依據(jù)臨床診斷需依據(jù)臨床診斷AMIAMI。v有人提出下列改變有一定診斷意義：有人提出下列改變有一定診斷意義：va a、V V1 1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的q q波；波；vb b、V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)rsRSrsRS波波; ;vc c、V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S/R1.0;S/R1.0;vd d、V V3 3V V44導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QSQS波波; ;ve e、aVLaVL、V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波后切跡波后切跡; ;v

15、f f、V V1 1V V2 2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST-TST-T反向過(guò)度增高。反向過(guò)度增高。合并預(yù)激綜合征(WPW)：vAMI的異常Q波及ST-T改變可被WPW的圖像掩蓋。此時(shí),AMI的診斷只能在WPW圖像消失時(shí)(如WPW呈間歇出現(xiàn))才能確定。下列方法有利于鑒別診斷:v密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查,如酶學(xué)檢查等；v應(yīng)用消除迷走神經(jīng)張力的方法,加速正常傳導(dǎo),消除預(yù)激；如注射阿托品或吸入亞硝酸異戊酯；v應(yīng)用阻滯旁路傳導(dǎo)的藥物,如普魯卡因酰胺、心律平,消除預(yù)激；v心電圖同時(shí)出現(xiàn)顯著的ST段弓背向上抬高伴T(mén)波倒置,或ST段呈弓背向下壓低伴T(mén)波正向,應(yīng)疑及AMI的存在。AMI合并WPW時(shí)，ST-T改變有助于MI的診斷。在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高和T波尖銳對(duì)稱(chēng)提示AMI。下列方法有利于鑒別診斷: 總 結(jié)v注意以下幾點(diǎn)：v密切結(jié)合臨床，切不可放棄描記心電圖。對(duì)臨床具有典型AMI表現(xiàn)者，切不能根據(jù)12次心電圖“正?！被颉按笾抡！倍庑募」Ｋ涝\斷。總 結(jié)v疑有心肌梗死者，應(yīng)常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖，甚至胸導(dǎo)上、下一肋間、V6RV9R導(dǎo)聯(lián)心電圖等。v 對(duì)心電圖呈左束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律者，注意觀察有無(wú)與繼發(fā)性ST-T改變方向相反的原發(fā)性ST-T改變及其演變?？?結(jié)v 不僅要注意梗塞性Q波的出現(xiàn)，對(duì)不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的Q