急性左心衰的X線

1、急性左心衰的X線診斷 一、概念:急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起的排量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰（肺水腫）為常見(jiàn)。 二、病因:心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。常見(jiàn)的病因有：1、急性彌漫性心肌損害 如廣泛性心肌梗死，急性彌漫性心肌炎。2、急性心臟負(fù)荷增高（1）急性左室后負(fù)荷增高：如急進(jìn)性高血壓病、高血壓危象、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄。（2）急性左室前負(fù)荷增高：，如輸液過(guò)多過(guò)快、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性乳頭肌功能不全或斷裂等。3、誘因 快速心率失常、感染、勞累、情緒激動(dòng)等。 三、主要的病理生理基礎(chǔ)： 心臟收縮力

2、突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓（LVEDP）迅速升高，肺靜脈回流不暢。 由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。 肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓可升高，但隨著病情持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐步下降。 四、臨床表現(xiàn)：1、癥狀：（缺氧、滲出）突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30-40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰?；颊呖捎蓄l死感，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。2、體征：發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，

3、心尖部第一心音減弱，頻率快，有時(shí)肺部啰音可將心音遮蓋，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。 五、主要X線表現(xiàn)：1、心臟擴(kuò)大；2、肺靜脈擴(kuò)張和肺瘀血；3、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫；4、胸膜水腫和胸腔積液；5、動(dòng)態(tài)變化快。注意：1-4條征象在同一患者可同時(shí)存在！ 六、X線表現(xiàn)分析：1、對(duì)病理生理演變過(guò)程反映： 2、心臟擴(kuò)大：主要為左心室和左心房的增大。心影增大程度，取決于原來(lái)心血管病的程度。如心肌病心衰時(shí) 可明顯增大，而冠心病心衰時(shí) 增大不及 前者。 （縮略圖，點(diǎn)擊圖片鏈接看原圖） 3、肺靜脈擴(kuò)張和肺瘀血：由于肺靜脈壓力升高，雙肺靜脈從擴(kuò)張到肺瘀血和血流再 分布；表現(xiàn)為肺血管紋理

4、增多，邊緣模糊，上肺野血管擴(kuò)張，下肺野血管變細(xì)，是早期左心衰的可靠證據(jù)。 4、間質(zhì)性肺水腫：靜脈壓力升高到一定程度后，毛細(xì)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)內(nèi)，引起間質(zhì)性肺水腫。其產(chǎn)生于肺泡性肺水腫之前。部分病例未出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，已先出現(xiàn)以下一種或多種x線征象:1)肺紋理增強(qiáng)，肺門(mén)密度增高，結(jié)構(gòu)模糊；軸位支氣管壁厚大于1mm (正常1mm以下），稱為“袖口征”；為水腫液滲入到血管支氣管周?chē)g質(zhì)內(nèi)。 “袖口征”； 2） kerley 線（間隔線），有線、線和C線；B線最常見(jiàn)，多為兩側(cè)肋膈角區(qū)與胸膜垂直的致密線條影，長(zhǎng)約23c，寬約0.51.0mm A線少見(jiàn)，分布于肺中央?yún)^(qū)，寬如B線，長(zhǎng)約56cm。 C線

5、分布于中下肺野，呈網(wǎng)格狀,以薄層CT顯示清晰；kerley 線是由于小葉間隔增厚所致，是肺瘀血發(fā)展到間質(zhì)性肺水腫的可靠征象。 3) 肺野透亮度普遍降低呈蒙紗狀，是毛細(xì)血管充血和液體貯積間質(zhì)所致 5、肺泡性肺水腫：通常根據(jù)X線分布和形態(tài)分為典型的中央型、不典型的彌漫型和局限型3種。（1）中央型肺水腫：兩側(cè)肺門(mén)向肺野呈放射狀對(duì)稱地分布密度增高影，其密度以肺門(mén)區(qū)最深，向外逐漸變淡，肺野邊緣寬約23cm之外帶、肺尖和肺底一般保持清晰；稱之為“蝴蝶狀”。 （2）彌漫型肺水腫：密度增高影兩肺分布，但分布不對(duì)稱、密度不等、邊緣模糊。而分布仍位于肺野內(nèi)中帶 3）局限型肺水腫：上述密度增高影局限于一個(gè)肺葉，往往

6、見(jiàn)于右側(cè)。有人認(rèn)為與左心增大壓迫左肺動(dòng)脈和患者喜歡右側(cè)臥位相關(guān)。而所選病例患者喜歡左側(cè)臥位。 6、胸膜水腫和胸腔積液：1）葉間裂增寬，寬度超過(guò)1mm； （2）肋膈角上方平行與腋緣的線條狀密度增高影；(3）胸腔積液一般為少量，雙側(cè)多見(jiàn)。 7、動(dòng)態(tài)觀察：適當(dāng)治療后，X線表現(xiàn)可于短期內(nèi)（一般不超過(guò)3天）可完全消失。 8、鑒別診斷：（1）雙肺炎癥 一般心影不大，抗炎治療后吸收好轉(zhuǎn)慢于本病通常（710天）；臨床急性起病、發(fā)熱、血像高等。（2）膠原性疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡侵及心包、胸膜和肺組織亦可出現(xiàn)類(lèi)似于左心衰的x線表現(xiàn)，即心影增大、兩肺密度增高影和胸腔積液，需結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查方可正確診斷。 七、x線檢查對(duì)左心衰的診斷價(jià)值1、提供早期診斷依據(jù) 許多患者肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn)早于 臨床 表現(xiàn)，可為臨床疑似左心衰病例提供早期診斷依據(jù)。2、了解衰竭的程度 根據(jù)所處的肺靜脈高壓、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫的不同階段和肺水腫的范圍，了解衰竭的程度。3、提供動(dòng)態(tài)信息 動(dòng)態(tài)觀察，為病情的發(fā)展或改善提供診斷依據(jù)。4、有助于鑒別診斷 為肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難的鑒別診斷提