腱鞘囊腫臨床路徑

1、腱鞘囊腫臨床路徑（2016年版）、腱鞘囊腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腱鞘囊腫（ICD10:M67.401）行腱鞘囊腫切除術（ICD9CM-3:83.312）（二）診斷依據根據手外科學（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術學（第二版，2010年，復旦大學出版社）、格林手外科手術學（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1. 病史：腕部或手指的腫物，可伴有疼痛；2. 體格檢查：多發(fā)生于關節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最常見部位為：腕背橈側、腕掌部橈側、掌指關節(jié)及手指近節(jié)掌側的屈肌腱腱鞘上；一般邊界清楚，表面光滑。發(fā)生于腕部的囊腫多有活動度，質軟或韌，大小不

2、等；發(fā)生于掌指關節(jié)或手指掌側的囊腫多呈米粒大小，質硬。多數(shù)囊腫局部有壓痛，亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經導致感覺或運動障礙。3. 輔助檢查：彩超檢查、MRI有助于明確診斷（三）治療方案的選擇及依據根據手外科學（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術學（第二版，2010年，復旦大學出版社）、格林手外科手術學（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1. 腕及手部的腱鞘囊腫；2. 觀察或保守治療無效，或引起疼痛、無力、麻木等癥狀者行手術治療。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10:M67.401腱鞘囊腫疾病編碼；2. 位于腕背、

3、腕掌側或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘液囊腫；3. 除外多次復發(fā)、局部瘢痕嚴重的囊腫；4. 除外病變范圍廣泛，引起嚴重畸形、或肢體功能障礙，或切除后影響可能導致嚴重功能障礙者；5. 除外對手術治療有較大影響的疾病（如心腦血管疾病、糖尿病等）；6. 需要進行手術治療，且患者及家屬同意手術治療。（六）術前準備（術前評估）1-3天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能，血糖、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2. 胸部X光片、心電圖；3. 囊腫彩超檢查；必要時行MRI檢查；4. 其他根據患者情況需要而定：如超聲心動圖、動態(tài)心電圖等；5. 有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）預防性抗菌

4、藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥；2. 預防性用藥時間為術前30分鐘；3. 手術超時3小時加用一次；4. 術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第3-4天。1. 麻醉方式：局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻；2. 手術方式：囊腫切除術；3. 術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4. 術后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九）術后住院恢復56天。1. 必須復查的項目：無；2. 必要時復查的項目：彩超，血常規(guī)，肝腎功能，血糖、凝血功能檢查等；3. 術后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導

5、原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）其他對癥藥物：止血、營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、消腫、止痛等。4. 保護下手部功能鍛煉。（十）出院標準（根據一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1. 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2. 切口無異常；3. 無與本病相關的其他并發(fā)癥；4. 病理回報符合腱鞘囊腫診斷。（十一）有無變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：盡管嚴格掌握入選標準，但仍有一些患者因腫瘤累及范圍超過預期，手術后出現(xiàn)一些并發(fā)癥而延期治療，如局部神經血管損傷、關節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚壞死等情況；2. 合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術后這些疾病可能加重，需同時治療，或需延期治

6、療；3. 病理情況：若病理回報結果與腱鞘囊腫不符合，則需要退出臨床路徑。、腱鞘囊腫臨床路徑表適用對象：第一診斷為腱鞘囊腫患者ICD-10:M67.401患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：廠月日院日期年月準住院日：7-10日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術日前1天）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規(guī)檢杳、化驗單上級醫(yī)師查房確定診斷上級醫(yī)師查房與手術前評估確定手術方案和麻醉方式根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進仃評估，必要者請相關科室會診完成必要的相關科室會診元成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄完成術前準備與術前評估簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)

7、議書向患者及家屬交待病情及圍手術期的注意事項重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護理二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿常規(guī)凝血功能肝腎功能血糖離子感染性疾病篩查胸部X光檢查心電圖 彩超檢查（必要時） MRI（必要時）長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護理二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：請相關科室會診長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護理二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：明日在局麻、臂叢麻醉或全麻下行腱鞘囊腫切除術術晨禁食水術區(qū)備皮抗菌素皮試（必要時）主要護理工作介紹病區(qū)環(huán)境、設施 介紹患者主管醫(yī)生和責任護士入院常規(guī)宣教講解疾病相關知識 告知輔檢的注意事項護

8、理等級評定藥物過敏史既往病史在陪檢護士指導下完成輔檢評估關節(jié)功能做好晨晚間護理術前常規(guī)準備（腕帶、對接單）術區(qū)備皮術前宣教心理護理病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（手術日）住院第5天（術后第1天）住院第6-8天（出院前1天）主要診療工作實施手術切除腫物送檢病理完成術后病程記錄24小時內完成手術記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項檢查有無手術并發(fā)癥及相應處理注意創(chuàng)口有無活動性出血查看患者上級醫(yī)師查房完成術后病程記錄向患者及其家屬交待手術后注意事項換藥，觀察切口情況，拔除引流（根據情況）注意血運及腫

9、脹情況注意有無發(fā)熱復查血常規(guī)（必要時）指導患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房 收回病理報告單，根據病理結果向患者及家屬進一步交待病情切口換藥，進行傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 元成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間，地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：術后常規(guī)護理特殊疾病護理普食/流食/糖尿病飲食（術后6小時后）心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測吸氧留置導尿（必要時）術后抗生素（根據情況）術后營養(yǎng)神經藥物應用（必要時）中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑：補液（必要時）術后止血藥物（必要時）術后止痛藥物（必要時）長期醫(yī)囑：術后

10、常規(guī)護理一級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）術后抗生素（根據情況）術后營養(yǎng)神經藥物應用（必要時）術后改善循環(huán)藥物應用（必要時）中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑：補液（必要時）術后止痛藥物（必要時）復查血常規(guī)（必要時）長期醫(yī)囑：二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）術后營養(yǎng)神經藥物應用（必要時）術后改善循環(huán)藥物應用（必要時）中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑：術后止痛藥物（必要時）主要護理工作體位護理：患肢抬高，減輕腫脹。全麻（小兒）患者去枕平臥頭偏一側。病情觀察：觀察切口滲血情況，保持敷料干燥清潔。加強巡視：滿足患者需。飲食指導：營養(yǎng)搭配合理，禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。功能鍛煉：進行適當功能鍛煉。疼痛護理：視術后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。心理護理飲食指導：營養(yǎng)搭配合理，禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。功能鍛煉：進行適當功能鍛煉。疼痛護理：視術后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。心理護理病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.