脊髓損傷的定位診斷

1、脊髓損傷的定位診斷一 脊髓的位置與外形脊髓位于椎管內(nèi)，成年男性平均長42-45cm。上端在枕骨大孔處與延髓相接，成人脊髓下緣抵第1腰椎下緣或第2腰椎上緣水平（女性可平第2腰椎錐體），兒童位置較低，新生兒脊髓下緣可達第2、3腰椎之間。脊髓的外形呈扁圓柱狀，全長粗細不等，有頸膨大和腰骶膨大兩處明顯的膨大。脊髓末端變細呈圓錐狀，稱脊髓圓錐，圓錐向下延續(xù)為終絲。終絲是軟膜的延續(xù)，達第2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，對脊髓起固定作用。脊髓前面正中縱行的溝稱為前正中裂，此裂兩側(cè)有前外側(cè)溝，脊髓前根由此發(fā)出。后面正中縱行的溝稱后正中溝，后正中溝兩側(cè)有后外側(cè)溝，有脊神經(jīng)后根進入脊髓。前、后根在椎間孔

2、處合成脊神經(jīng)。后根在接近椎間孔處有膨大的脊神經(jīng)節(jié)，主要由感覺傳導通路的第一級神經(jīng)元的細胞體構(gòu)成。脊神經(jīng)前根主運動而后根主感覺。二 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓同神經(jīng)系統(tǒng)的其它部分一樣，是由神經(jīng)元的胞體、突起和神經(jīng)膠質(zhì)以及血管等組成。在新鮮的脊髓切片上可看到內(nèi)部呈H形的灰質(zhì)，其周圍包繞著白質(zhì)。每側(cè)灰質(zhì)和白質(zhì)都分為三個主要部分：灰質(zhì)的前角、后角和中間帶以及白質(zhì)前索、后索和側(cè)索。在灰質(zhì)的中央有一窄細腔隙，稱中央管。（一）脊髓的灰質(zhì)脊髓灰質(zhì)主要由神經(jīng)元胞體、樹突和神經(jīng)末梢組成，其中富含血管。從整體上看，前角、后角和中間帶的側(cè)角稱為前柱、后柱和側(cè)柱。前角中的神經(jīng)元主要為運動神經(jīng)元，即前角運動神經(jīng)細胞，這些細胞的軸

3、突自前外側(cè)溝穿出脊髓，組成脊神經(jīng)前根，支配骨骼肌。后角的神經(jīng)元為中間神經(jīng)元，主要是傳導痛覺、溫度覺及部分觸壓覺的第二級神經(jīng)元所在的部位。每個脊髓節(jié)段的后角細胞接受來自相應節(jié)段皮膚等處的感覺纖維傳入的沖動，并發(fā)出纖維組成上行傳導束。側(cè)角主要見于胸段和上腰段，其內(nèi)為交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的胞體。在骶髓24節(jié)內(nèi)，相當于側(cè)角的位置上，含有副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的胞體。（二）脊髓的白質(zhì)脊髓的白質(zhì)由神經(jīng)纖維、神經(jīng)交質(zhì)細胞和血管組成。由于神經(jīng)纖維中有大量的有髓纖維，因而在新鮮的切片上呈現(xiàn)白色，這些神經(jīng)纖維包含：1、脊神經(jīng)節(jié)發(fā)出的傳入纖維；2、起自脊髓灰質(zhì)神經(jīng)元，組成上行傳導束，將傳入的感覺沖動上傳；3、起自脊髓以

4、上的腦區(qū)，將運動沖動下傳至脊髓，與脊髓運動神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系；4、起自脊髓神經(jīng)元且終止于脊髓運動神經(jīng)元，完成節(jié)段內(nèi)及節(jié)段間聯(lián)系的纖維；5、起自脊髓前角和側(cè)角的運動纖維，經(jīng)前根出脊髓。在白質(zhì)內(nèi)，上行和下行的長距離纖維占據(jù)特定的區(qū)域，且有序的排列，形成不同的傳導束。其中上行傳導束有薄束和楔束、脊髓小腦束、脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓中腦束、脊髓皮質(zhì)束及脊髓橄欖束等；下行傳導束有皮質(zhì)脊髓束、前庭脊髓束、頂蓋脊髓束、紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束及中介脊髓束等。三 脊髓的功能脊髓的功能由其結(jié)構(gòu)決定，主要是傳導功能、反射功能和神經(jīng)營養(yǎng)功能。（一）傳導功能脊髓白質(zhì)由長短不等的上行和下行傳導束組成，將腦和

5、軀干、四肢聯(lián)系為整體，完成神經(jīng)信息的傳導，實現(xiàn)機體的感覺和運動功能。當脊髓的某部分發(fā)生病變后，脊髓的傳導功能受到影響，則在身體的相應部位出現(xiàn)感覺和運動障礙。（二）反射功能包括軀體反射和內(nèi)臟反射，因在脊髓內(nèi)有相應的反射中樞。1 軀體反射包括牽張反射和屈肌反射。當骨骼肌受到外力牽拉時，引起受牽拉的同一肌肉收縮以抵抗牽張，即牽張反射。臨床上常用于檢查的牽張反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、髕反射和踝反射。當四肢遠端皮膚受到傷害性刺激時，被刺激的肢體屈肌收縮，即屈肌反射。2 內(nèi)臟反射脊髓內(nèi)有交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元，因此在脊髓內(nèi)存在內(nèi)臟反射的低級中樞。由脊髓完成的內(nèi)臟反射有血管張力反射、發(fā)

6、汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射和瞳孔反射。（三）軀體神經(jīng)營養(yǎng)功能脊髓前角細胞對其支配的骨骼肌具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，前角細胞損傷可致其支配的肌肉發(fā)生萎縮。另外，前角細胞對其所支配的相應骨骼亦有營養(yǎng)作用，前角細胞損傷后，受損節(jié)段支配的相應骨骼出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。四 脊髓與脊柱的關(guān)系脊髓在結(jié)構(gòu)上并不分節(jié)，但由于脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)，通常將與每對脊神經(jīng)相連接脊髓范圍稱為一個脊髓節(jié)段。整個脊髓節(jié)段可由上而下依次劃分出頸髓8節(jié)，胸髓12節(jié)，腰髓5節(jié)，骶髓5節(jié)，尾髓1節(jié)。在生長發(fā)育過程中，脊髓增長的速度慢于脊柱，故成人脊髓比脊柱短，以致脊髓節(jié)段的位置高于相應椎骨。從胸段開始，每對神經(jīng)根都在椎管內(nèi)斜向下

7、行，方穿出相應的椎間孔，腰、骶、尾神經(jīng)根聚集成束下行，圍繞終絲，形成馬尾。脊髓節(jié)段與椎體序數(shù)的關(guān)系如下：上頸髓（C1C4）大致與同序數(shù)椎骨相對應；下頸髓（C5C8）與上胸髓（T1T4）比相應的椎體高1個椎骨；中胸髓（T5T8）高出2個椎骨；下胸髓高出3個椎骨；腰髓則位于T10T12;骶髓和尾髓位于T12L1之間。由于棘突呈疊瓦式向后下斜行，椎體與棘突不在同一平面，這種脊髓與椎體和棘突相互之間的不對應關(guān)系亦很重要。臨床上采用某些體表標志來確定椎體或其棘突的節(jié)段，如頸部最突出的棘突為C7、兩肩胛崗內(nèi)端連線中點為T3棘突即相當于T4椎體、兩肩胛下角連線中點為T7棘突即相當于T8椎體、兩髂嵴最高點連線

8、中點為L3L4的棘突之間即相當于L4的椎體、兩髂后上嵴連線的中點相當于S2椎體。（一）脊髓橫斷損害的定位診斷1 脊髓完全性橫斷（“橫貫性”似乎更合適）損害在急性脊髓橫斷早期，出現(xiàn)急性脊髓休克（脊髓休克多是指急性脊髓炎性疾病早期，表現(xiàn)為出現(xiàn)肢體軟癱、肌張力減低、腱反射消失、病理反射陰性。一般持續(xù)2-4周則進入恢復期，肌張力逐漸增高，腱反射活躍，出現(xiàn)病理反射，肢體肌力的恢復常始于下肢遠端，然后逐步上移）；約4-6周后逐漸出現(xiàn)橫斷損害節(jié)段平面以下深淺感覺均消失，雙側(cè)痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙及皮膚營養(yǎng)障礙。多見于脊髓挫傷、硬脊膜外膿腫、急性脊髓炎等。（脊髓橫貫性損害早期可有脊髓休克現(xiàn)象，以后導致受損

9、平面以下深淺感覺均減退或消失，雙側(cè)痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙及皮膚營養(yǎng)障礙。多見于脊髓損傷、急性硬脊膜外膿腫、急性脊髓炎等。）2 脊髓半側(cè)損害（Brown-Sequardsyndrome）在病變同側(cè)損害節(jié)段平面以下出現(xiàn)痙攣性癱瘓、深感覺障礙；病變對側(cè)受損節(jié)段以下痛、溫覺減退或消失，觸覺存在；早期有皮膚潮紅、發(fā)熱，以后發(fā)紺、發(fā)冷；在病灶側(cè)與病變節(jié)段相應部位，可有節(jié)段性弛緩性癱瘓、根痛或束帶感等感覺異常（皮膚變化和病損節(jié)段的變化可否省略，否則橫貫性損害部分亦應提及）。常見于硬膜下髓外脊髓腫瘤、脊髓損傷。3 脊髓中央損害在脊髓損害節(jié)段成分離性和節(jié)段性感覺障礙，即痛、溫覺消失，深感覺和精細觸覺存在。較

10、早出現(xiàn)括約肌功能障礙和皮膚自主神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙（“較早出現(xiàn)相應節(jié)段的植物神經(jīng)功能和皮膚營養(yǎng)障礙”是否更合適，臨床所見脊髓空洞多位于頸胸段，鮮見括約肌功能明顯障礙者，不知是否別的文獻中也這樣寫？），運動功能正常。見于脊髓空洞癥等疾病。4 脊髓前角前根損害在受損的前角前根支配區(qū)出現(xiàn)節(jié)段性弛緩性癱瘓；可有肌纖維或肌束震顫（顫動？）但無感覺障礙。見于脊髓前角灰質(zhì)炎、脊前動脈梗死等。5 脊髓后角后根及后索損害主要表現(xiàn)為節(jié)段性感覺障礙。后索損害時，在病灶側(cè)節(jié)段水平以下深感覺最先消失、觸覺次之，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，而痛溫覺和運動功能（“肌力”是否更合適？共濟失調(diào)可是運動障礙）正常；后根損害時，其支配區(qū)早期有

11、劇烈根痛和束帶感，以后各種感覺、反射減退或消失；后角受損時，其支配區(qū)痛、溫覺消失而觸覺和深感覺存在，反射減退或消失。見于脊髓神經(jīng)鞘瘤或脊膜瘤（“髓外硬膜下腫瘤”可概括）、椎間盤突出癥等。（二）脊髓節(jié)段損害的定位診斷（脊髓損害的縱向定位診斷）1高頸段（C1C4）枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。當累及枕骨大孔區(qū)可有頸項強直、強迫頭位、后組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2 頸膨大段（C5T1）肩及上肢放射性疼痛，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓，肱二頭肌反射消失、肱三頭肌反射亢進；病灶以下感覺障礙，C8T1受損側(cè)出

12、現(xiàn)眼裂狹小、瞳孔縮小、面部無汗和眼球內(nèi)陷即Horner綜合征。3 胸段（T2T11、T12）早期胸腹背部放射痛及束帶感，繼而由一側(cè)下肢發(fā)展至雙下肢無力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并感覺障礙，腹壁反射減弱或消失，括約肌功能障礙。4 腰膨大段（T12、L1S2）腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射性根痛，雙下肢弛緩性癱瘓，損害平面以下感覺障礙，膝反射、跟腱反射、提睪反射消失，明顯的括約肌功能障礙。5圓錐部（S2、S3尾1）大腿后部、臀部、會陰肛門區(qū)有鞍狀感覺障礙（“馬鞍區(qū)感覺障礙”？），膝反射、踝反射和肛門反射消失，性功能障礙，括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，但根痛不明顯，下肢運動功能正常。6 馬尾部（L2以下）早

13、期有劇烈的下腰部、骶尾部、會陰部根痛或坐骨神經(jīng)痛，臀部及會陰肛門區(qū)呈鞍狀感覺障礙，可有下肢弛緩性癱瘓，膝以下各種反射消失，早期排尿費力、晚期尿潴留。癥狀和體征兩側(cè)不對稱。（馬尾部的病變其馬鞍區(qū)感覺和二便功能障礙出現(xiàn)較晚，甚至可以不提及的）如馬尾（脊柱L2以下）1下肢根痛明顯，單側(cè)或不對稱。2、小腿肌肉萎縮。3、損傷神經(jīng)根分布區(qū)的感覺障礙及神經(jīng)營養(yǎng)不良。4、膝腱、跟腱反射減弱或消失（三）髓內(nèi)、髓外、硬脊膜內(nèi)外病變的定位診斷（橫向定位診斷）1脊髓病變上界的確定（似乎應該是縱向定位部分的內(nèi)容，臨床工作中感覺平面的檢查十分重要，但往往并不那么典型和可靠，似乎不必寫得過細）主要依據(jù)于：早期根痛于節(jié)段性癥狀；各種感覺消失的上界；反射消失的最高節(jié)段；棘突叩擊壓痛明顯部位。由于相鄰的上下兩個感覺神經(jīng)根支配的皮節(jié)區(qū)有重疊，故節(jié)段性感覺障礙常以感覺減退或過敏帶之間的界限為病變的上界。2髓內(nèi)與髓外及硬膜外病變的鑒別（建議從起病和病程、疼痛性質(zhì)、感覺平面變化、運動功能、括約肌功能、CTM及MRI特點、CSF化驗等方面列表比較）髓內(nèi)病變常以感覺分離或感覺異常為首發(fā)癥狀，感覺和運動障礙常從病變節(jié)段平面自上而下發(fā)展，常為雙側(cè)性、對稱性，根痛較少見，多出