建立特種人群大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)想

1、建立特種人群大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)想隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保障作為國家和社會(huì)為社會(huì)成員的健康和疾病醫(yī)療提供的一種社會(huì)保障制度，已越來越受到人們的重視。由于職業(yè)的特殊性，其在醫(yī)療保障制度的構(gòu)建上是與一般國民的醫(yī)療保障制度選擇有所差別的。創(chuàng)建有中國特色的特種人群醫(yī)療保障制度，對(duì)于提高這一特殊群體的凝聚力、戰(zhàn)斗力會(huì)起到積極的促進(jìn)作用。一、特種人群大病醫(yī)療保障存在的問題現(xiàn)有的醫(yī)療保障待遇是一種福利性很強(qiáng)的免費(fèi)醫(yī)療。免費(fèi)醫(yī)療制度對(duì)保障特種人群的身體健康，促進(jìn)單位建設(shè)和維護(hù)國家安全發(fā)揮了積極的作用，但是，這種制度的保障能力是相當(dāng)?shù)偷?。這種低水平主要體現(xiàn)在全體特種人群享受的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)藥品消費(fèi)等都是

2、最基本的需要，特種人群沒有自由選擇的權(quán)利。這種面向特種人群的免費(fèi)醫(yī)療制度已難以解決市場經(jīng)濟(jì)條件下特種人群的醫(yī)療問題。特別是大病患者的醫(yī)療保障問題，弊端日益凸顯。1 .特種人群體系醫(yī)院難以保障正常就診特種人群要想享受醫(yī)療保障，必須到特種人群體系大醫(yī)院就診，而特種人群醫(yī)院的數(shù)量非常有限，每省大約只有一所，且大多集中在省會(huì)城市，這就給特種人群就診帶來極大的不便。有相當(dāng)一部分在一些小的城市甚至更小的縣城單位工作，離省會(huì)城市比較遠(yuǎn)，通常不會(huì)享受到特種人群體系醫(yī)院的免費(fèi)治療，只能就近選擇地方醫(yī)院醫(yī)治。特種人群體系醫(yī)院對(duì)相當(dāng)一部分特種人群來說形同虛設(shè)，沒有真正發(fā)揮它對(duì)這些人的價(jià)值。特種人群在地方醫(yī)院就診所花

3、費(fèi)用全部由自己解決，單位不予解決，因此，大部分特種人群實(shí)質(zhì)上無法享受到其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2 .保障范圍狹窄12種大病醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)助的病種是參照地方對(duì)于大病范圍界定提出的。但是，單純按照醫(yī)學(xué)專業(yè)角度劃定大病范圍有很多不合理之處。首先，在某些發(fā)病率低的罕見病種的醫(yī)療保障上出現(xiàn)了斷層，這些疾病往往沒有方法徹底治愈，只能依賴維持性治療控制病情，如果特種人群單位所隸屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有治療該疾病的藥物銷售，患者只能只能從地方醫(yī)療部門購買，公費(fèi)醫(yī)療對(duì)這部分人來說名存實(shí)亡。其次，某些患者在疾病早期并不享有大病統(tǒng)籌補(bǔ)助，而一般的公費(fèi)醫(yī)療又難以保障這些疾病享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，如糖尿病等慢性病，但大病醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)助只給

4、出現(xiàn)并發(fā)癥的糖尿病提供保障，而這種疾病進(jìn)入此種狀態(tài)時(shí)已經(jīng)屬于高危階段?？傊?，高福利、低保障能力的特種人群醫(yī)療保障制度已經(jīng)越來越不適應(yīng)特種人群這一特殊群體發(fā)展建設(shè)的需要，市場經(jīng)濟(jì)體制的建立也對(duì)特種人群醫(yī)療保障制度的改革提出了新的要求。只有改革特種人群醫(yī)療保障制度，才能提高特種人群的福利待遇水平，使他們能更好、更放心的服務(wù)于單位，服務(wù)于國家。二、地方大病醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)借鑒目前我國大多數(shù)地方已經(jīng)建立了比較完善的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中有很多方面都值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。山東門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)所謂門診大病，是指一些中晚期的慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，以及處于門診康復(fù)階段的重大疾病，如惡性腫瘤、腎透析、

5、腎移植等。為了減輕慢性病人和重大疾病患者在康復(fù)期門診治療階段個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題，避免患者用住院服務(wù)替代門診服務(wù)，有效地使用統(tǒng)籌基金，山東省各縣市出臺(tái)了“門診大病”進(jìn)統(tǒng)籌的規(guī)定，并且根據(jù)需要和可能，適當(dāng)增加了門診規(guī)定病種，完善了相關(guān)政策，調(diào)整改進(jìn)了門診大病的管理和費(fèi)用支付辦法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理的特點(diǎn)和效果是：實(shí)行門診大病就醫(yī)證制度持有門診大病證的患者，方可獲得在門診治療的資格。也就是說參?；颊咭硎荛T診大病的報(bào)銷待遇，必須要辦理一定的手續(xù)，進(jìn)行準(zhǔn)入資格審批。門診大病證一般由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。目前，全省各地的審批標(biāo)準(zhǔn)和審批程序趨于規(guī)范，由原來只管報(bào)銷不管就醫(yī)服務(wù)，到目前有序的人性化

6、管理服務(wù)；費(fèi)用結(jié)算由原來的手工報(bào)銷，已發(fā)展為網(wǎng)絡(luò)化結(jié)算。2.實(shí)行門診大病資格年審度青島、濟(jì)寧等市建立了退出機(jī)制，以一個(gè)醫(yī)療年度為一個(gè)結(jié)算周期，為了便于管理，門診大病證實(shí)行年度復(fù)審制度。從參保人員第一次由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療年度。門診大病證的年審時(shí)間為本人當(dāng)期醫(yī)療年度的終止日，患者的門診大病證上均有明顯標(biāo)識(shí)。定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的，可通過網(wǎng)絡(luò)查到患者的醫(yī)療年度。在醫(yī)療年度到期時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提醒患者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院所屬的醫(yī)保服務(wù)窗口辦理年度審核；參?；颊咭蛱厥馇闆r延誤年審，最長不得超過規(guī)定時(shí)間的60天，超過60天的，門診大病資格自動(dòng)取消。醫(yī)療年度期滿，需要更換定點(diǎn)醫(yī)院

7、的，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年審和變更手續(xù)，并換取門診大病專用病歷，對(duì)于符合年審要求的即時(shí)可以辦理完畢。目前，對(duì)于特種人群已經(jīng)實(shí)行了持卡就醫(yī)以及醫(yī)療卡年審等制度，在這些方面都應(yīng)加入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容，可以借鑒山東省的取得的成果。石家莊鐵路職工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理以后，石家莊分局職工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)及時(shí)與基本醫(yī)療接軌配套，對(duì)救助因患大病導(dǎo)致的生活困難的職工，穩(wěn)定職工隊(duì)伍產(chǎn)生了重要作用，在職工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌配套的實(shí)踐中，解決了2個(gè)問題：1.優(yōu)化接軌配套方案在總結(jié)以往職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)和不足的基礎(chǔ)上，提出了“比例”加“病種”雙重補(bǔ)助的互助保險(xiǎn)模式。一方面體現(xiàn)了公平性，不論是什么人患什么病,只要花錢多，年年可以按“比例”補(bǔ)助辦法得到補(bǔ)助;另一方面體現(xiàn)了及時(shí)性，如果此人又身患特殊大病，還可按“病種”當(dāng)季再重復(fù)得到一次補(bǔ)助。改變資金使用方式籌資方式為職工個(gè)人自愿繳納，企業(yè)積極資助。職工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)資金由原來的基金式管理變?yōu)橘Y金式管理，即當(dāng)年籌措到的資金及利息均可使用，原則是以籌定