指引與規(guī)范：成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指引

1、指南與規(guī)范：成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1指南與規(guī)范：成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會參與共識編寫及討論的專家：于健春（北京協(xié)和醫(yī)院）、吳國豪（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、韋軍民（北京醫(yī)院）、楊樺（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院）、王新穎（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、伍曉?。ㄋ拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院）、田偉軍（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、遲強(qiáng)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、許媛（北京清華長庚醫(yī)院）、陳偉（北京協(xié)和醫(yī)院）、朱明煒（北京醫(yī)院）、周業(yè)平（北京積水潭醫(yī)院）、胡俊波（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王為忠（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、彭曦（

2、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、王鳳安（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、徐鵬遠(yuǎn)（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、董明（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王烈（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院）、毛翔宇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）執(zhí)筆專家：吳國豪、毛翔宇通信作者：吳國豪（）原文參見：中華外科雜志.2016;54（9）:641-657.目錄1指南制定方法學(xué)2相關(guān)名詞定義3圍手術(shù)期營養(yǎng)不良及其后果，以及營養(yǎng)支持的作用4推薦意見營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定術(shù)前處理及營養(yǎng)支持手術(shù)后營養(yǎng)支持EN和PN制劑的選擇特殊類型手術(shù)圍手術(shù)期處理自2006年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會制定臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊至今已有10年（注：自2008年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸

3、內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會更新臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊至今已有8年），為了更好地規(guī)范我國的臨床營養(yǎng)實踐，我們按照當(dāng)今國際上指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，根據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)，參考各國和國際性營養(yǎng)學(xué)會的相關(guān)指南，綜合專家意見和臨床經(jīng)驗進(jìn)行回顧和分析，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。1指南制定方法學(xué)本指南主要采用德國醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會、蘇格蘭學(xué)院指南協(xié)作網(wǎng)及牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心所提供的分級系統(tǒng)，并根據(jù)GRAD媒統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度做出評定【11o證據(jù)級別主要由研究的數(shù)量和類型決定，用來評判相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量和效果的確定性，等級從“高”到“極低”，最高證據(jù)質(zhì)量來源于多項隨機(jī)對照試驗（RCT所產(chǎn)生的一致結(jié)果和

4、薈萃分析結(jié)果（表1）【2】。表1、本指南采用的證據(jù)分級證據(jù)級別：高定義：我們非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計研究類型：無限制、一致性好、精確、可直接應(yīng)用、無發(fā)表偏倚的RCT效應(yīng)量很大的觀察性研究證據(jù)級別：中定義：對效應(yīng)估計值我們有中等程度信心：真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性研究類型：有嚴(yán)重限制、結(jié)果嚴(yán)重不一致、精確度嚴(yán)重不足、部分不能直接應(yīng)用、可能存在發(fā)表偏倚的RCT有劑量反應(yīng)、效應(yīng)量大的觀察性研究證據(jù)級別：低定義：我們對效應(yīng)估計值的確信程度有限：真實值可能與估計值大不相同研究類型：有極其嚴(yán)重限制、結(jié)果極其嚴(yán)重不一致、精確度極其嚴(yán)重不足、大部分不能直接應(yīng)用、很可能存在發(fā)表

5、偏倚的RCT觀察性研究證據(jù)級別：極低定義：我們對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心：真實值很可能與估計值大不相同研究類型：有非常嚴(yán)重限制、結(jié)果非常嚴(yán)重不一致的RCT結(jié)果不一致的觀察性研究；非系統(tǒng)的觀察性研究（病例系列研究、病例報告）注：RCT為隨機(jī)對照試驗根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊的患者、干預(yù)、對照、結(jié)局（PICO）系統(tǒng)構(gòu)建合適的臨床問題，通過相應(yīng)的關(guān)鍵詞進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)搜索資源中，一級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括MEDLINEPubMedEmBase中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，二級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括系統(tǒng)回顧循證數(shù)據(jù)庫（CochraneDatabaseofSystemicReviews）、美國國家指南交流庫（Natio

6、nalGuidelineClearinghouse）,再利用谷歌（Google）學(xué)術(shù)搜索進(jìn)行搜索（含電子出版物），搜索時間截至2016年3月29日。所有文獻(xiàn)由23位工作人員采用提取數(shù)據(jù)形式的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)驗證和研究方法質(zhì)量評估，每篇文獻(xiàn)生成一個共識評估。采用RevMan（ReviewManager）軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用GRADEPHGDT軟件對分析后的數(shù)據(jù)就干預(yù)措施和其結(jié)果的證據(jù)主體質(zhì)量進(jìn)行評估并生成森林圖。如就某個問題，觀察性研究是唯一可用的證據(jù)時，采用GRADEGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）系統(tǒng)進(jìn)行

7、證據(jù)質(zhì)量評估；如無RC偵觀察性研究能直接回答相關(guān)問題時，由相關(guān)專家對最佳臨床實踐意見進(jìn)行協(xié)商，推薦意見歸為“專家協(xié)商意見”。確定推薦強(qiáng)度時，通過評價推薦意見的效益比、回顧支持性證據(jù)等方法進(jìn)行綜合協(xié)商，最終采用Delphi法進(jìn)行群體決定和投票后達(dá)成一致；每個特定推薦需獲得75%勺參與專家同意方可成立。強(qiáng)烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預(yù)措施獲益大于不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預(yù)措施的獲益是否大于不良影響。經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會所有委員的嚴(yán)格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學(xué)科、組織機(jī)構(gòu)同行專家的意見后形成終稿。2相關(guān)名詞定義圍手術(shù)期(per

8、ioperativeperiod):從患者決定需要手術(shù)治療開始至康復(fù)出院的全過程，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個階段。營養(yǎng)支持(nutritionsupport):經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養(yǎng)素，具有代謝調(diào)理作用的稱為營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN:經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，維持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN:經(jīng)消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予

9、方式的不同，分為口服和管飼。服營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionsupplements,ONS:除普通飲食外還因特定醫(yī)療目的補(bǔ)充規(guī)定食品。ONSPJ型包括液體、粉劑、甜點類或塊狀。免疫調(diào)節(jié)制劑(immune-modulatingformulas):包含能調(diào)節(jié)(提高或減輕)免疫功能底物的制劑。營養(yǎng)不良(malnutrition):能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。定義標(biāo)準(zhǔn)：(1)體重指數(shù)m2(2)無意識體重丟失(必備項，無時間限定情況下體重丟失10彼3個月內(nèi)丟失5衿情況下，出現(xiàn)體重指數(shù)降低(70歲者20kg/m減70歲者22kg/m2或去脂肪體重指數(shù)降低(

10、女性15kg/m2,男性17kg/m2)的任意一項【3】。營養(yǎng)不足(undernutrition):由于能量或蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡；或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營養(yǎng)素缺乏。重度營養(yǎng)風(fēng)險(severenutritionalrisk):因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損。營養(yǎng)篩查(nutritionscreening):醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡便的方法了解患者營養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營養(yǎng)計劃。營養(yǎng)評定(nutritionassessment):營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)、代謝狀況及機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，考慮

11、適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，以制定營養(yǎng)支持計劃。3圍手術(shù)期營養(yǎng)不良及其后果，以及營養(yǎng)支持的作用外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良患病率為20%-80%這與不同人群及所采用的營養(yǎng)評定方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，其中年齡65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥及病理性肥胖患者營養(yǎng)不良風(fēng)險更高【4-6】。外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進(jìn)食不足，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應(yīng)等，這些因素均可引起機(jī)體分解代謝增加、自身組織消耗，從而產(chǎn)生營養(yǎng)不良。食物攝入不足是外科住院患者營養(yǎng)不良最常見的原因。疾病造成無法正常進(jìn)食或進(jìn)食不足，手術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前禁食、術(shù)后較長時間無法正常進(jìn)食均可影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而造

12、成體重丟失、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高、器官功能降低、病死率增加。手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，激素、血液、代謝及免疫系統(tǒng)隨之發(fā)生變化以維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的病理生理主要是內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)程度與組織損傷情況有關(guān)。一方面，損傷會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)大量細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活并刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產(chǎn)生炎癥和內(nèi)分泌反應(yīng)的相互作用。這種反應(yīng)被認(rèn)為是一種固有生存機(jī)制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調(diào)節(jié)代謝過程、動員能源儲備物質(zhì)(糖原、脂肪、骨骼?。﹣頌榇x過程、組織修復(fù)

13、、免疫反應(yīng)蛋白合成提供能量。此外，手術(shù)應(yīng)激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發(fā)生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術(shù)后第5天才可恢復(fù)正常。如果患者一直處于重度應(yīng)激狀態(tài)，會出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動過速、免疫抑制和負(fù)氮平衡。因此，從代謝角度來說，圍手術(shù)期處理應(yīng)盡量減輕機(jī)體的分解代謝狀態(tài)，同時提供適量營養(yǎng)支持以促進(jìn)合成代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、加速康復(fù)。營養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。大量臨床研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、吻合口屢等）發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用

14、增加，從而影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量【7-10】。營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期處理的重要組成部分，目前的證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復(fù)，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結(jié)局。最近一項薈萃分析納入15項RCT共3831例手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間【11】。此外，許多研究結(jié)果也表明術(shù)前710d營養(yǎng)支持對重度營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的改善尤為明顯，說明營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者能從圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中明顯獲益，也預(yù)示著對于有高度營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，立即手

15、術(shù)并非最佳選擇。本指南旨在從循證醫(yī)學(xué)的角度對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)的熱點問題做出推薦。4推薦意見營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定問題：外科住院患者如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定推薦1:外科大手術(shù)或重癥疾病患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對有營養(yǎng)風(fēng)險患者進(jìn)行營養(yǎng)評定，并對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)支持計劃（證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦）。證據(jù)及評價：住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀態(tài)是臨床結(jié)局的一項獨立預(yù)后因素，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定也是制定營養(yǎng)干預(yù)方案的首要條件。營養(yǎng)風(fēng)險指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，其與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費(fèi)用、成本-效益比及生活質(zhì)量等臨

16、床結(jié)局密切相關(guān)。營養(yǎng)評定是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體組成測定等多項主觀或客觀的手段或指標(biāo)，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。營養(yǎng)不良住院患者較營養(yǎng)狀況正?；颊呔哂懈叩牟l(fā)癥發(fā)生率，住院時間長，病死率高。對有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能改善患者的臨床結(jié)局。因此，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)風(fēng)險篩查方法和營養(yǎng)評定工具，鑒別患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)狀況對臨床結(jié)局的影響，為制定合理的營養(yǎng)支持計劃提供根據(jù)。推薦2：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NutritionalRiskScreening2002,NRS-2000可作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。營養(yǎng)評

17、定方法包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀整體評定（SubjectiveGlobalAssessment,SGA、患者主觀整體評定（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutritionuniversalscreeningtool,MUST、微型營養(yǎng)評定（mini-nutritionalassessment,MNA、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（nutritionalriskindex,NRI）等，血生化指標(biāo)（如白蛋白）可作為輔助的評價指標(biāo)（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。證據(jù)及評價：理想的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具和營

18、養(yǎng)評定方法應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是否會增加，預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。由于NRS-2002建立在較強(qiáng)的循證證據(jù)基礎(chǔ)上，因此被多個國家或國際營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查首選工具，其具有相對簡單、易用的特點，目前在國際上已廣泛應(yīng)用。NRS-2002評分3表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，60刈標(biāo)需要量時即可停用PNo圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)710d,更短時間的營養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期效果。推薦8:經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)應(yīng)作為圍手術(shù)期EN首選方式；如預(yù)計喂養(yǎng)時間4周，建議使用胃或空腸造痿置管（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。證據(jù)及評價：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻

19、十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造屢等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術(shù)簡單，方便早期開始營養(yǎng)支持，絕大多數(shù)患者都能適用、耐受，只有當(dāng)胃喂養(yǎng)難以耐受或患者有高吸入風(fēng)險時才轉(zhuǎn)換為幽門后置管。小腸內(nèi)喂養(yǎng)管的放置需要較高的技術(shù)，可能導(dǎo)致喂養(yǎng)開始的延誤。一項納入12項RCT勺薈萃分析結(jié)果顯示，小腸喂養(yǎng)比胃喂養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率降低，但住院時間、機(jī)械通氣輔助時間和病死率相當(dāng)【57】。鼻胃管或10鼻腸管留置超過4周會發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對于需要長期喂養(yǎng)的患者最好根

20、據(jù)需要選擇通過內(nèi)鏡、影像引導(dǎo)或手術(shù)行胃造痿或空腸造痿置管。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿術(shù)及經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造痿術(shù)的出現(xiàn)使患者有了更多的選擇，多項研究結(jié)果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對外科患者更為安全、有效，胸、腹部手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管和經(jīng)空腸造屢喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率和療效并無差異。對于胃、食管吻合手術(shù)患者推薦將喂養(yǎng)管放置于吻合口遠(yuǎn)端。對于經(jīng)腸喂養(yǎng)患者，管飼在腸道內(nèi)的位置越低，反流誤吸風(fēng)險也越低。多項研究的結(jié)果也證實，通過吻合口遠(yuǎn)端置管（空腸造屢術(shù)）或術(shù)中經(jīng)鼻插至遠(yuǎn)端（鼻空腸管）的方式對患者進(jìn)行管飼更能使其在臨床結(jié)局方面獲益。另一方面，管飼喂養(yǎng)應(yīng)根據(jù)腸道耐受性從低流率開始（2030ml/h）,當(dāng)患者耐受

21、時逐漸增量，同時應(yīng)密切監(jiān)測患者的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受患者，喂養(yǎng)量應(yīng)該在72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量應(yīng)在7d內(nèi)逐漸謹(jǐn)慎地達(dá)到目標(biāo)需要量。劑型方面，對于大多數(shù)圍手術(shù)期使用EN的患者推薦使用標(biāo)準(zhǔn)聚合配方或高蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。三、手術(shù)后營養(yǎng)支持問題：術(shù)后應(yīng)該何時開始進(jìn)行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持方式如何推薦9a：無法自主經(jīng)口進(jìn)食的高營養(yǎng)風(fēng)險患者，應(yīng)該在術(shù)后24h內(nèi)開始EN支持（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。推薦9b:術(shù)后營養(yǎng)支持首選EN,EN比PN能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，但耐受性差（證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦）。推薦9c：具有營養(yǎng)支持指征但不宜

22、或不能耐受EN患者應(yīng)及早給予PN如果EN攝入的能量和蛋白質(zhì)60汨標(biāo)需要量，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN（證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦）。證據(jù)及評價：手術(shù)后早期EN的重要性不僅僅是提供營養(yǎng)底物，更重要的意義在于降低機(jī)體高分解代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少炎性因子釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細(xì)菌移位。大量臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)切口愈合、減少并發(fā)癥、縮短住院時間。手術(shù)后患者開始EN的時機(jī)基于兩類研究的證據(jù)，早期EN比推遲EN及早期EN比標(biāo)準(zhǔn)治療。多項ERAS旨南推薦各種類型手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵早期經(jīng)口飲食，并根據(jù)患者耐受程度逐漸加量58,59,60o該領(lǐng)域迄

23、今共有7項Meta分析的結(jié)果表明術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)食較禁食患者吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率不僅不會增加，臨床結(jié)局反而能夠獲益。Lewis等61通過一項納入11項RCT共837例胃腸道手術(shù)患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期ON誠EN并未增加吻合破裂發(fā)生率，而且能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間，但術(shù)后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang等62對結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)食或EN比排氣后進(jìn)食降低了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間。Zhong等11對15篇RCT共3831例外科患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持能降低感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，但病死率和住院費(fèi)用并無明顯

24、差異。另一方面，Koretz和Lipman63發(fā)現(xiàn)早期EN僅能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善病死率和住院時間。我們對既往的Meta分析進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其納入的相關(guān)文獻(xiàn)較混雜且重復(fù)文獻(xiàn)較多；因此，重新篩選文獻(xiàn)對術(shù)后早期進(jìn)食或EN和延遲進(jìn)食或EN對外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)類型：各類型手術(shù)；（2）針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；（3）人群特點：標(biāo)準(zhǔn)人群，部分研究未描述患者營養(yǎng)況；（4）時間及方式：術(shù)后24h內(nèi)通過腸內(nèi)途徑進(jìn)食（包括經(jīng)口、胃腸營養(yǎng)管、造屢置管等方式），與傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食（排氣后逐步過渡至正常飲食）進(jìn)行比較；共納入29篇RCT結(jié)果顯示，術(shù)后24

25、h內(nèi)開始進(jìn)食或EN不會增加吻合口屢發(fā)生率（RR=,95%CI：，P=,可降低總體并發(fā)癥發(fā)生率（RR=,95%CI:，P=,縮短彳i院時間（MD=d,95%CI:，P=,病死率無差異（RR=,95%CI：，P=o手術(shù)后營養(yǎng)支持方式同樣首選ENEN較PN具備優(yōu)勢的證據(jù)在術(shù)前部分中已闡明，對術(shù)后患者來說也是如此。Bozzetti等64發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)后EN較PN能降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間，病死11率及術(shù)后排氣時間也有降低趨勢。Peng等闡對食管癌患者食管切除術(shù)后應(yīng)用EN或PN進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期EN較PN能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口屢的發(fā)生，且能提高術(shù)后血清蛋白濃度。Moore等鬧

26、對高風(fēng)險外科患者術(shù)后早期應(yīng)用EN和PN的療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示EN能明顯降低膿毒癥發(fā)生率。盡管術(shù)后早期EN對臨床結(jié)局的益處已經(jīng)被證實，但值得注意的是，許多范圍廣泛、操作復(fù)雜的手術(shù)后早期，患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、胃腸道功能嚴(yán)重受損，早期EN往往難以實施，或者單名EN難以滿足機(jī)體對能量和蛋白質(zhì)的需求，而長時間的能量及蛋白質(zhì)負(fù)平衡將會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，此時聯(lián)合應(yīng)用PN可改善臨床結(jié)局。Nagata等66發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)患者單獨應(yīng)用EN時中斷率較高，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足，而EN與PN聯(lián)合應(yīng)用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。國內(nèi)也有相似的研究，結(jié)

27、果顯示術(shù)后EN聯(lián)合PN比單獨應(yīng)用PN感染并發(fā)癥減少、住院時間縮短、胃排空障礙發(fā)生率降低67,68,69o因此，當(dāng)EN攝入不足時應(yīng)聯(lián)合PN而無法通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)支持的患者應(yīng)及時應(yīng)用PN一項包含ICU患者的大型觀察性研究結(jié)果顯示，在高營養(yǎng)風(fēng)險患者中，能量供應(yīng)量80俎標(biāo)需求量與最低病死率相關(guān)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的耐受性決定增加EN供應(yīng)量的速度和積極度，不足部分通過PN補(bǔ)充加。因此，對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果無法實施EN或EN無法滿足機(jī)體能量及蛋白質(zhì)需求時，應(yīng)盡快啟動PN補(bǔ)充PN比標(biāo)準(zhǔn)治療對這些患者更有益，這個結(jié)論亦被其他多個Meta分析的結(jié)果證實。盡管如此，對于術(shù)后患者何時開始應(yīng)用補(bǔ)充性PN仍需要

28、更多大型臨床研究來提供證據(jù)。四、EN和PN制劑的選擇問題：哪些患者需要特殊類型營養(yǎng)制劑或藥理營養(yǎng)素推薦10a：大多數(shù)手術(shù)患者能從免疫增強(qiáng)型EN制劑中獲益。免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少術(shù)后感染并發(fā)癥、縮短住院時間，但對病死率無明顯影響（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。推薦10b:有膿毒癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。證據(jù)及評價：免疫增強(qiáng)型EN制劑是在標(biāo)準(zhǔn)型EN制劑基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺、精氨酸、3-3多不飽和脂肪酸（3-3polyunsaturatedfattyacids,w-3PUFA）、核甘酸或抗氧化營養(yǎng)素等特殊營養(yǎng)物質(zhì)，利用這些物質(zhì)的藥理作

29、用達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和免疫功能的目的。迄今為止關(guān)于免疫增強(qiáng)型EN制劑在外科患者中應(yīng)用的Meta分析共有15項，絕大多數(shù)研究結(jié)果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、改善臨床預(yù)后71,72,73,74,75oOsland等71對21項RCT共2005例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示圍手術(shù)期或術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時間，降低吻合口破裂發(fā)生率，但單獨于術(shù)前使用未見明顯獲益，病死率無差異。Hegazi等附研究發(fā)現(xiàn)，免疫增強(qiáng)型EN制劑較常規(guī)飲食能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。Song等73通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后

30、或圍手術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。Lei等四對7項RCT共501例肝移植患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時間，但并不能降低病死率和排斥反應(yīng)。Won球口Aly75對19項RCT共2016例上消化道手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少切口感染并發(fā)癥和住院時間，但其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無明顯差異。最近的2項RCT勺結(jié)果也證實，圍手術(shù)期免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能明顯減少切口感染并發(fā)癥76177o因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腫瘤指南、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會

31、指南和ERAS旨南均推薦圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)制劑。盡管如此，近年來多項設(shè)計良好的研究結(jié)果卻顯示，免疫增強(qiáng)型EN制劑對食管、胃切除術(shù)或肝切除、肝移植患者并無益處限79,80,甚至?xí)又啬承┗颊撸ㄈ鐕?yán)重感染、感染性休克）的病情。為此，免疫增強(qiáng)型EN制劑被建議慎用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，以免造成免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂。事實上，產(chǎn)生上述結(jié)果是因為某些免疫增強(qiáng)型EN制劑中精氨酸含量過高。精氨酸作為一氧化氮合成的12底物，可增加一氧化氮合成，進(jìn)而促進(jìn)感染、炎癥狀況下血管舒張、氧化應(yīng)激損害增加，加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定和器官衰竭81O因此，最新的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥指南認(rèn)為，對于嚴(yán)重膿毒癥患者不應(yīng)常

32、規(guī)使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑82。推薦11a：需長時間全PN支持的患者可通過添加谷氨酰胺獲益（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。推薦11b：嚴(yán)重肝功能不全或腎功能衰竭患者，以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的不易復(fù)蘇的休克患者，無論是EN還是PN均不推薦添加谷氨酰胺（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。證據(jù)及評價：谷氨酰胺是機(jī)體中含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸的50%是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體物質(zhì)，在肝、腎、小腸和骨骼肌代謝中起重要調(diào)節(jié)作用，是在機(jī)體內(nèi)各器官間轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸和氮的主要載體，也是所有快速增殖細(xì)胞如小腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等生長、修復(fù)特需的能源物質(zhì)，對維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性起著十分重要的作用。手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，血漿與骨骼肌內(nèi)谷氨酰胺含量明顯下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成障礙、腸黏膜萎縮、免疫機(jī)能受損。此時補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可通過增加血漿和肌肉中谷氨酰胺濃度，促進(jìn)