急性闌尾炎臨床路徑

1、急性闌尾炎臨床路徑之阿布王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象.第一診斷為急性闌尾炎（ICD10:K35）K35.902行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3:47.1）（二）診斷依據(jù).根據(jù)臨床診療指南一外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出書社）1 .病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2 .體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰年夜肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3 .實(shí)驗(yàn)室檢查：血慣例、尿慣例、凝血慣例、生化組合等慣例術(shù)前檢查,B超探查闌尾區(qū)；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4 .輔助檢查：泌尿系超聲檢查除外輸尿管結(jié)石等；腹

2、部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；5 .鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí),請(qǐng)婦科會(huì)診.（三）治療方案的選擇.根據(jù)臨床診療指南一外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，時(shí)間：二O二一年七月二十九日人民衛(wèi)生出書社）1 .診斷明確者，建議手術(shù)治療；2 .對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較年夜者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如分歧意手術(shù)，應(yīng)充沛告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎守舊治療；3 .對(duì)有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎守舊治療.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為68天.1 .第一診斷符合急性闌尾炎；2 .有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；3 .如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處置（檢查和治療

3、），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑.（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）入院第1天，所必需的檢查項(xiàng)目.1 .血慣例、尿慣例；2 .凝血功能、生化組合；3 .感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4 .B超（闌尾區(qū)探查）；5 .其他根據(jù)病情需要而定：如心電圖、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等.1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日擇用藥;2,使用二代頭抱菌素及抗厭氧菌藥物：頭抱味辛或頭抱西丁或頭抱替安，頭抱菌素過(guò)敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧菌藥物選用甲硝噪；根據(jù)病情嚴(yán)重水平?jīng)Q

4、定是否聯(lián)合使用抗生素；3.抗生素使用時(shí)間57天,根據(jù)病情而定；（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天.1 .麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉.2 .手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾.3 .病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查.4 .實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查,（九）術(shù)后第二天評(píng)估.1、切口愈合情況；2、各種檢查有無(wú)發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處置；3、有無(wú)其他合并癥存在及是否需要進(jìn)一步處置.（十）術(shù)后住院恢復(fù)57天.1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2,術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3,術(shù)后23天切口換藥,如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處置；4,術(shù)后復(fù)查血慣例.時(shí)間：

5、二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）.1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2 .體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3 .切口愈合良好（可在門診拆線）.（十二）有無(wú)變異及原因分析.需排除的情況：1 .闌尾周圍膿腫形成者；2 .手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，招致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加.3 .住院后呈現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，招致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加.二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性闌尾炎（ICD1QK35）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-347.

6、1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：68天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 交代病情、簽署手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第1天病程t己錄 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 切口換藥 完成術(shù)后第2天病程記錄 完成術(shù)后評(píng)估時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日知情同意書通知手術(shù)室，急診手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 急查血、尿慣例（如門診未查） 急查凝

7、血功能 生化組合 感染性疾病篩查 闌尾區(qū)B超 心電圖、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑： II級(jí)護(hù)理 術(shù)后半流食 抗感染藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： II級(jí)護(hù)理 術(shù)后半流食 抗感染藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作 入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變動(dòng)等 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教觀察患者病情變動(dòng)囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況，切口情況 患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣 飲食指導(dǎo)病情變異記錄口無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班醫(yī)師簽名時(shí)間：二O二一年七月二十

8、九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-8天（術(shù)后第5-7天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 復(fù)查血慣例及相關(guān)生化指標(biāo) 完成術(shù)后第3天病程t己錄 觀察患者切口有無(wú)血腫滲血 進(jìn)食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無(wú)感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果 檢查切口愈合情況與換藥 確定患者出院時(shí)間 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： II級(jí)護(hù)理 半流食 抗感染藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血慣例及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 田級(jí)護(hù)理 普食 抗感染藥物臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床

9、活動(dòng),增進(jìn)腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，增進(jìn)腸功能恢復(fù) 協(xié)助患者規(guī)畫出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄口無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.口無(wú)口有,原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班白班小夜班年夜夜班醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象.第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10:K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:53.0-53.1）（二）診斷依據(jù).根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出書社），成人腹股溝疝、股

10、疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組,2003年）1 .癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可陪伴局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀.2 .體征：病人站立時(shí)，可見(jiàn)腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部份不能回納.3 .鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等.（三）治療方案的選擇.根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出書社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組,2003年）1 .非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶.2 .手術(shù)治療

11、：疝修補(bǔ)術(shù).（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-9天.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1 .第一診斷必需符合ICD-10:K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼.2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處置也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.3 .年齡在1865歲.（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）.1 .所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血慣例、血型、尿慣例、年夜便慣例；（2）生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片.（4）腹股溝B超.2 .根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、CT檢

12、查.（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī).預(yù)防性抗菌藥物：依照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，推薦使用第一或第二代頭抱菌素，包括頭抱嚏咻、頭抱西丁、頭抱吠辛仇家抱菌素過(guò)敏者使用左氧氟沙星.（八）手術(shù)日為入院第2-3天.1 .麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日2 .手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片，術(shù)中根據(jù)具體情況決定使用網(wǎng)片的具體類型，目前經(jīng)常使用的網(wǎng)片包括國(guó)產(chǎn)及意年夜利產(chǎn)杰西充填式網(wǎng)片、PHSUH的片.3 .術(shù)中用藥：麻醉慣例用藥.4 .輸血：通常無(wú)需輸血.（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天.

13、1.必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定.2.術(shù)后用藥：依照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，使用網(wǎng)片患者預(yù)防性抗生素使用時(shí)間不超越72小時(shí),未使用網(wǎng)片患者不建議使用抗生素.（十）術(shù)后第二天評(píng)估.1、切口愈合情況；2、各種檢查有無(wú)發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處置；3、有無(wú)其他合并癥存在及是否需要進(jìn)一步處置.（十一）出院標(biāo)準(zhǔn).1 .切口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲液、裂開及年夜面積皮下淤血情況.2 .沒(méi)有需要住院處置的手術(shù)并發(fā)癥.（十二）變異及原因分析.1 .腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變動(dòng)快，可能有疝內(nèi)容物壞死須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑.2 .合并有影響腹股溝疝

14、手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日3 .呈現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可招致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加.二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為成人腹股溝疝(ICD-10:K40.2,K40.9)行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日4 ：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-9天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天(手術(shù)日)主要診療工作口病史詢問(wèn)與體格檢查口完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案口陪伴疾病會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情受動(dòng)，

15、行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注息事項(xiàng)手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理慣例口二級(jí)護(hù)理普食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理慣例口二級(jí)護(hù)理普食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑擬明日在硬膜外或全麻卜行左/右側(cè)腹股溝長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理慣例一級(jí)/二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑：口心電監(jiān)護(hù)、吸氧(需要時(shí))時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日口血慣例、尿慣k年夜便慣例口生化組合、凝血,能、感

16、染性疾病M查心電圖及正位胸口腹股溝B超需要時(shí)行肺功修、超聲心動(dòng)圖、CT檢查疝手術(shù) 術(shù)前禁食口慣例皮膚準(zhǔn)備 先鋒及普魯卡因皮試 其他特殊醫(yī)囑口切口處沙袋加壓口觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、，施和設(shè)備二入院護(hù)理評(píng)估二護(hù)理計(jì)劃二指導(dǎo)患者到相關(guān)，室進(jìn)行心電圖、山片等檢查二靜脈取血（當(dāng)天&此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水口觀察患者病情變動(dòng)術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無(wú)口有，原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46天（術(shù)后第13天）住院第7-9天（出院日）時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況,進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下f治療方案口敵手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)彳,檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 完成慣例病程、病歷書寫 完成術(shù)后評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病