2022年兒童膿毒癥進展

1、四川大學(xué)華西第二(d r)醫(yī)院兒科第一頁，共四十四頁。問題？問題？什么什么(shn me)是敗血癥？是敗血癥？什么是膿毒血癥？什么是膿毒血癥？第二頁，共四十四頁。敗血癥與膿毒血癥含義常?；煜龜⊙Y與膿毒血癥含義常常混淆(hnxio)(hnxio)，其實有區(qū)別：敗，其實有區(qū)別：敗血癥應(yīng)血癥應(yīng)從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更廣，不但包括血培養(yǎng)能生長細(xì)菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不廣，不但包括血培養(yǎng)能生長細(xì)菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不能生長的病毒及原蟲等，全身炎癥反應(yīng)綜合癥（能生長的病毒及原蟲等，全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）和）和多器官

2、功能衰竭多器官功能衰竭(MSOF)(MSOF)是兩者的共同發(fā)展歸屬。是兩者的共同發(fā)展歸屬。第三頁，共四十四頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容膿毒癥有多嚴(yán)重膿毒癥有多嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)？-定義定義如何早期診斷新生兒膿毒癥？如何早期診斷新生兒膿毒癥？-相關(guān)基礎(chǔ)知相關(guān)基礎(chǔ)知識和特點識和特點為什么危害如此大？為什么危害如此大？-發(fā)病機制？發(fā)病機制？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？-治療的治療的關(guān)鍵和進展關(guān)鍵和進展第四頁，共四十四頁。 新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感 染引起的全身炎性反應(yīng)

3、綜合征（染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS），表現(xiàn)為炎性介），表現(xiàn)為炎性介 質(zhì)與抗炎性介質(zhì)引起的生物學(xué)效應(yīng)。由細(xì)菌或真菌感染引質(zhì)與抗炎性介質(zhì)引起的生物學(xué)效應(yīng)。由細(xì)菌或真菌感染引 起的膿毒血癥稱為敗血癥。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異起的膿毒血癥稱為敗血癥。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異 性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴散造成性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴散造成(zo chn)(zo chn) 膿毒血癥，且常迅速進展呈暴發(fā)性多器官受累，病死率較膿毒血癥，且常迅速進展呈暴發(fā)性多器官受累，病死率較高。高。第五頁，共四十四頁?；靖拍詈投x基本概念和定義(dngy)（一）（

4、一）定植：有病原（細(xì)菌、病毒、真菌等）存在，但定植：有病原（細(xì)菌、病毒、真菌等）存在，但沒有機體的反應(yīng)沒有機體的反應(yīng)感染：有病原（細(xì)菌、病毒、真菌等）存在感染：有病原（細(xì)菌、病毒、真菌等）存在并有機體的反應(yīng)或應(yīng)該并有機體的反應(yīng)或應(yīng)該(ynggi)沒有微生物存在沒有微生物存在的地方出現(xiàn)了的地方出現(xiàn)了菌血癥、敗血癥、膿毒血癥菌血癥、敗血癥、膿毒血癥第六頁，共四十四頁。（1）接觸表面（2）定植（3）侵入（4）感染勢均力敵組織損害免疫/損害修復(fù)發(fā)病/死亡攜帶狀態(tài)并不是所有的接觸都會定植定植可以(ky)侵入感染可以潛伏第七頁，共四十四頁?；靖拍詈投x基本概念和定義(dngy)（二）（二）Systemi

5、c Inflammatory Response Syndrome（全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 由各種嚴(yán)重?fù)p傷（感染或非感染因素）造成體內(nèi)炎癥由各種嚴(yán)重?fù)p傷（感染或非感染因素）造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，是機體介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，是機體(jt)(jt)失控的失控的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。膿毒癥，曾稱敗血癥膿毒癥，曾稱敗血癥 懷疑或證實的懷疑或證實的感染感染有關(guān)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（有關(guān)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS） 膿毒癥膿毒癥= =感染性感染性SIRSSIRS（病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲）（病毒、細(xì)菌、真菌、原

6、蟲）第八頁，共四十四頁。基本概念和定義基本概念和定義(dngy)（三）（三）膿毒癥膿毒癥= =感染性感染性SIRSSIRS心或肺或心或肺或2 2個器官個器官膿毒性休克膿毒性休克 （感染性休克）（感染性休克）= =感染感染性性SIRSSIRS心心第九頁，共四十四頁。嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥與膿毒癥休克膿毒癥與膿毒癥休克Severe sepsisSeptic Shock感染性SIRS其他器官肺或2個器官可有可無心或-低氧血癥和低血壓或毛細(xì)血管充盈不良經(jīng)擴容后1小時內(nèi)能恢復(fù)擴容后不能恢復(fù)第十頁，共四十四頁。如何如何(rh)(rh)早期診斷新生兒膿毒癥？早期診斷新生兒膿毒癥？感染性感染性SIRS

7、SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)： 體溫升高體溫升高 血糖血糖(xutng)(xutng)波動波動 心率增快心率增快第十一頁，共四十四頁。尋找尋找(xnzho)感染灶感染灶 常見部位常見部位(bwi)(bwi): : 肺、消化道、腦等，眼眶肺、消化道、腦等，眼眶 病原病原: : 培養(yǎng)培養(yǎng)-致病菌致病菌? ? 潛在危險因素潛在危險因素: : 內(nèi)因：宿主內(nèi)因：宿主-免疫異常（先天性、繼發(fā)性）免疫異常（先天性、繼發(fā)性） 外因：醫(yī)源性，環(huán)境。外因：醫(yī)源性，環(huán)境。第十二頁，共四十四頁。問題？第十三頁，共四十四頁。感染感染, SIRS, 膿毒癥膿毒癥 嚴(yán)重敗血嚴(yán)重敗血(bi xu)征和膿毒癥休克的關(guān)

8、系及原因征和膿毒癥休克的關(guān)系及原因SIRS 感染感染 胰腺炎胰腺炎燒傷燒傷 外傷外傷 其他其他膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥 膿毒癥膿毒癥 休克休克第十四頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克新生兒膿毒癥休克(xik)(xik)： 主要由重度感染引起。正常情況下當(dāng)微生物入侵機主要由重度感染引起。正常情況下當(dāng)微生物入侵機體，機體體，機體(jt)(jt)免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，早期起關(guān)鍵免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，早期起關(guān)鍵作作用的是細(xì)胞因子，用的是細(xì)胞因子，TollToll受體受體TlR2 TlR2 和和TlR4TlR4在新生兒膿毒癥在新生兒膿毒癥不同感染時期有著動態(tài)變化不同感染時期有著動態(tài)

9、變化第十五頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克新生兒膿毒癥休克(xik)(xik)：早期配合醫(yī)生采用熒光定量早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcRPcR法動態(tài)監(jiān)測法動態(tài)監(jiān)測TollToll受體受體TlR2TlR2 和和TlR4TlR4的動態(tài)變化，為抗感染機制提供實驗基礎(chǔ)，為抗感的動態(tài)變化，為抗感染機制提供實驗基礎(chǔ)，為抗感 染措施提供理論依據(jù)。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒染措施提供理論依據(jù)。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒 血癥的死亡率血癥的死亡率1 1，早期常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。，早期常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。 抗生素使用間隔時間嚴(yán)格按照藥物的半衰期。密切觀察體抗生素使用間隔時間嚴(yán)格按照藥物的半衰期。

10、密切觀察體 溫變化，以直腸溫度溫變化，以直腸溫度(wnd)(wnd)為準(zhǔn)。新生兒體溫過低，表示嚴(yán)重為準(zhǔn)。新生兒體溫過低，表示嚴(yán)重感感 染，腎上腺皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染時已廣泛應(yīng)用染，腎上腺皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染時已廣泛應(yīng)用第十六頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克新生兒膿毒癥休克(xik)(xik)：膿毒癥休克的特點是膿毒癥休克的特點是: :低毛細(xì)血管楔壓，低心臟指數(shù)，全低毛細(xì)血管楔壓，低心臟指數(shù)，全 身血管阻力正?；蚱?。補液參照血壓、尿量、皮膚的變身血管阻力正常或偏高。補液參照血壓、尿量、皮膚的變 化，及時調(diào)整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮化，及時調(diào)整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮 膚

11、彈性、血壓等指標(biāo)做出判斷，尿量膚彈性、血壓等指標(biāo)做出判斷，尿量0.5ml0.5ml（kghkgh），），cvp 8cvp 812cm H2O12cm H2O，MAPMAP65mm Hg65mm Hg3 3, ,另可測量氧氣的另可測量氧氣的 輸送、消耗及血清輸送、消耗及血清(xuqng)(xuqng)中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依靠血壓?？垦獕?。第十七頁，共四十四頁。新生兒膿毒癥休克新生兒膿毒癥休克(xik)(xik)：輸液進行加溫，避免大量輸入較冷液體進入體內(nèi)。速度掌輸液進行加溫，避免大量輸入較冷液體進入體內(nèi)。速度掌 握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來的握

12、好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來的20%20%以以 上，呼吸增快，上，呼吸增快，cvpcvp18cmH2O18cmH2O，肺部濕啰音，停止或減慢，肺部濕啰音，停止或減慢 輸液，報告醫(yī)生。如應(yīng)用血管輸液，報告醫(yī)生。如應(yīng)用血管(xugun)(xugun)活性藥物，觀察是否有活性藥物，觀察是否有心律心律 失常、低血壓。心率增快失常、低血壓。心率增快3030次次/min/min以上：或出現(xiàn)心律失常以上：或出現(xiàn)心律失常 或血壓下降，報告醫(yī)生?；蜓獕合陆?，報告醫(yī)生。第十八頁，共四十四頁。肺功能肺功能(gngnng)衰竭：衰竭： 因為膿毒血癥時，機體所需每分通氣量增因為膿毒血癥時，機體所需每分通氣量

13、增加，幾乎所有患兒都有呼吸加，幾乎所有患兒都有呼吸(hx)急促和低氧血急促和低氧血癥，尤其在呼吸道順應(yīng)性降低，氣道阻力癥，尤其在呼吸道順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，呼吸肌力下降時。增加，呼吸肌力下降時。第十九頁，共四十四頁。肺功能肺功能(gngnng)衰竭：衰竭：保持呼吸道通暢，高濃度給氧，保持呼吸道通暢，高濃度給氧，腎上腺受體激動劑可降腎上腺受體激動劑可降低氣道阻力，低氣道阻力，R R5050次次/min/min，血氧飽和度，血氧飽和度75%75%，即便動脈，即便動脈氧分壓正常也不例外，這時需要氧分壓正常也不例外，這時需要(xyo)(xyo)及時的氣管插管和機械及時的氣管插管和機械通通氣以降低呼

14、吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所帶來的一系列氣以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所帶來的一系列危險。新生兒肺保護策略與成人相似，高體積給氧時要避危險。新生兒肺保護策略與成人相似，高體積給氧時要避免氧中毒。免氧中毒。第二十頁，共四十四頁。腎功能減退腎功能減退(jintu)由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損 傷，引起腎功能減退。護理干預(yù)措施：及時充分傷，引起腎功能減退。護理干預(yù)措施：及時充分 的液體補充，改善體內(nèi)微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除的液體補充，改善體內(nèi)微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除 組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退。尿組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退

15、。尿 量的觀察很重要，插尿管，每小時監(jiān)測，用精密量的觀察很重要，插尿管，每小時監(jiān)測，用精密(jngm) 接尿袋，量要準(zhǔn)確。接尿袋，量要準(zhǔn)確。第二十一頁，共四十四頁。消化功能消化功能(gngnng)減退：減退： 因為靜脈營養(yǎng)無法補充腸道黏膜代謝所需的谷氨因為靜脈營養(yǎng)無法補充腸道黏膜代謝所需的谷氨酰胺，可引起腸道黏膜萎縮，同時易形成菌群紊酰胺，可引起腸道黏膜萎縮，同時易形成菌群紊亂，導(dǎo)致亂，導(dǎo)致(dozh)腸道菌群易位。膿毒血癥新生兒需腸道菌群易位。膿毒血癥新生兒需大量蛋白質(zhì)、熱量、營養(yǎng)支持，血流動力學(xué)穩(wěn)定大量蛋白質(zhì)、熱量、營養(yǎng)支持，血流動力學(xué)穩(wěn)定以后，一般可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)。以后，一般可以進行腸內(nèi)

16、營養(yǎng)。第二十二頁，共四十四頁。消化消化(xiohu)功能減退：功能減退：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：中和胃酸、避免腸外營養(yǎng)的靜腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：中和胃酸、避免腸外營養(yǎng)的靜脈置管，保護脈置管，保護(boh)消化道黏膜，避免消化道細(xì)菌入消化道黏膜，避免消化道細(xì)菌入血，避免異源性感染、應(yīng)激性潰瘍。根據(jù)新生兒血，避免異源性感染、應(yīng)激性潰瘍。根據(jù)新生兒耐受情況，持續(xù)滴入腸道營養(yǎng)液。耐受情況，持續(xù)滴入腸道營養(yǎng)液。第二十三頁，共四十四頁。為什么死亡率高為什么死亡率高？爭分奪秒爭分奪秒“golden hour”“golden hour”第二十四頁，共四十四頁。 組織灌注不足組織灌注不足, ,氧供不足氧供不足, ,細(xì)胞營養(yǎng)不

17、足細(xì)胞營養(yǎng)不足 第二十五頁，共四十四頁。 第二十六頁，共四十四頁。臨床早期臨床早期(zoq)認(rèn)識：認(rèn)識：炎癥炎癥SIRS:E發(fā)熱發(fā)熱E心率心率呼吸快呼吸快E血糖波動血糖波動組織灌注不足組織灌注不足E 煩躁煩躁 神志神志恍惚恍惚E 大理石花紋大理石花紋(huwn)、皮膚毛細(xì)血管充盈時間皮膚毛細(xì)血管充盈時間E 尿量尿量E 脈差大脈差大第二十七頁，共四十四頁。血壓血壓(xuy)在新生兒膿毒癥休克中的意義在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人不同于成人 血壓低常為晚期表現(xiàn)血壓低常為晚期表現(xiàn) 心輸出量（心輸出量（COCO）= =心率（心率（HRHR）每搏出量（每搏出量（SVSV）兒童有較快的心率可以維持兒

18、童有較快的心率可以維持(wich)(wich)血壓血壓第二十八頁，共四十四頁。實驗室指標(biāo)實驗室指標(biāo)(zhbio)感染灶及病原：不要在休克期做感染灶及病原：不要在休克期做CSFCSF炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)(zhbio)(zhbio)：CRP PCTCRP PCT代謝指標(biāo)；缺氧指標(biāo)代謝指標(biāo)；缺氧指標(biāo) 酸中毒酸中毒第二十九頁，共四十四頁。如何如何(rh)(rh)能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關(guān)鍵和進展治療的關(guān)鍵和進展早認(rèn)識早認(rèn)識(rn shi)(rn shi)早治療：爭分奪秒早治療：爭分奪秒- “golden hour”- “golden hour”第三十頁，共四十四頁

19、。治療治療(zhlio)原則原則早期早期(zoq)(zoq)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇早期恰當(dāng)應(yīng)用抗生素早期恰當(dāng)應(yīng)用抗生素早期維持機體氧供早期維持機體氧供早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療Early goal directed Early goal directed therapytherapy第三十一頁，共四十四頁。一、早期液體復(fù)蘇1、美國(mi u) 2001年 ：死亡率從23%降低到2%(6年中)2、控制死亡率的危險因素后,早期復(fù)蘇能減少3倍的死亡率Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from men

20、ingococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child. 2001;85(5):386Y390. 第三十二頁，共四十四頁?；謴?fù)組織恢復(fù)組織(zzh)灌注：灌注：強調(diào)早期（強調(diào)早期（6 6小時內(nèi)），充分補液，恢復(fù)組織小時內(nèi)），充分補液，恢復(fù)組織(zzh)(zzh)的的灌注，組織灌注，組織(zzh)(zzh)帶氧帶氧最初的治療最初的治療是糾正和預(yù)防全身組織的低氧的關(guān)鍵，處理心是糾正和預(yù)防全身組織的低氧的關(guān)鍵，處理心臟的前后負(fù)荷和對氧需求，降低持續(xù)性的低血容量，并不臟的前后負(fù)荷和對氧需求，降低持續(xù)

21、性的低血容量，并不增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、腦水腫的發(fā)生率，改善生增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、腦水腫的發(fā)生率，改善生存率，降低死亡率。存率，降低死亡率。隨著細(xì)胞組織缺氧時間延長，心臟功能逐漸降低，在恢復(fù)隨著細(xì)胞組織缺氧時間延長，心臟功能逐漸降低，在恢復(fù)組織灌注時，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。組織灌注時，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。第三十三頁，共四十四頁。抓時間抓時間(shjin)及時治療及時治療(30(30分鐘內(nèi)：超過分鐘內(nèi)：超過6060分鐘分鐘),),死亡率減少死亡率減少40%40%影響治療成功的因素影響治療成功的因素(yn s)(yn s)為為: :早期認(rèn)識早期認(rèn)識 靜脈通道的建立靜脈通道的建立 第

22、三十四頁，共四十四頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)液體量對死亡率的影響液體量對死亡率的影響死亡率第三十五頁，共四十四頁。二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶灶(bngzo)引流引流有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶一經(jīng)一經(jīng)(yjng)(yjng)診斷應(yīng)立即根據(jù)經(jīng)驗對估計的可能病原（如細(xì)診斷應(yīng)立即根據(jù)經(jīng)驗對估計的可能病原（如細(xì)菌、真菌等），選擇菌、真菌等），選擇1-21-2種抗生素。種抗生素?？紤]的因素考慮的因素: :- - 組織的穿透性和毒性組織的穿透性和毒性- - 感染的部位（如肺部、腦）感染的部位（如肺部、腦）- - 病人常

23、規(guī)應(yīng)用抗生素的情況病人常規(guī)應(yīng)用抗生素的情況- - 抗生素藥物的潛在副作用抗生素藥物的潛在副作用第三十六頁，共四十四頁?？寡字委熆寡字委?zhlio)炎癥介質(zhì)的單克隆抗體、炎癥介質(zhì)受體的拮炎癥介質(zhì)的單克隆抗體、炎癥介質(zhì)受體的拮抗劑和酶抑制劑，調(diào)節(jié)抗劑和酶抑制劑，調(diào)節(jié)(tioji)對機體有害的炎性對機體有害的炎性反應(yīng)反應(yīng)第三十七頁，共四十四頁。激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用(yngyng)：理論上：理論上有下丘腦有下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸功能減退腎上腺軸功能減退糖皮質(zhì)激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻止炎癥糖皮質(zhì)激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻止炎癥的級聯(lián)反應(yīng)的級聯(lián)反應(yīng)(fnyng)(fny

24、ng)，中斷炎癥反應(yīng)，中斷炎癥反應(yīng)(fnyng)(fnyng)鏈鏈第三十八頁，共四十四頁。兒童激素兒童激素(j s)應(yīng)用研究證據(jù)：應(yīng)用研究證據(jù)：E高劑量的激素并不能減少高劑量的激素并不能減少(jinsho)(jinsho)膿毒癥休克的膿毒癥休克的死亡率，同時對存在膿毒癥而沒有休克時，甚死亡率，同時對存在膿毒癥而沒有休克時，甚至有害至有害. .E原因原因: :繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障礙的發(fā)繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障礙的發(fā)生率生率Markovitz : PCCM 2005Annane D JAMA 2002；Corticus Trial, NEJM 2008：第三十九頁，共四十四頁。推薦推薦(tujin)：因?qū)δI上腺皮質(zhì)激素抵抗因?qū)δI上腺皮質(zhì)激素抵抗，腎上腺皮質(zhì)激素相對不足，腎上腺皮質(zhì)激素相對不足，只只需生理量的激素，需生理量的激素，維持血管的張力，增加對去甲腎上腺素維持血管的張力，增加對去甲腎上腺素的敏感性。的敏感性。不影響非特異性免疫功能細(xì)胞的吞噬功能和特異性免疫功不影響非特異性免疫功能細(xì)胞的吞噬功能和特異性免疫功能，能減少因為休克和能，能減少因為休克和/ /或其他原因的死亡?；蚱渌虻乃劳?。在腎上腺皮質(zhì)激素的相對不足的情況下可重復(fù)應(yīng)用并適當(dāng)在腎上腺皮質(zhì)激素的相