四月份手術持續(xù)改進

1、四月份手術病例檢查分析匯總、持續(xù)改進一、計劃階段（P）：手術病例檢查作為二甲復審檢查的重點之一，關系到外科工作重點的多方面。全力做好手術的分級管理、手術醫(yī)師資格分級授權管理制度，有利于手術安全的管控，利于年輕醫(yī)生手術技巧、經(jīng)驗培養(yǎng)的有序進行，利于醫(yī)師業(yè)務階梯的形成。指標控制目標：.手術病例質(zhì)控率>80%；.手術同意書術前患者本人簽字（印章）率95%；.手術分級管理制度、手術醫(yī)師資格分級授權管理制度執(zhí)行率>90%；.手術安全核查制度正確執(zhí)行率>90%；.圍手術期管理制度執(zhí)行率>90%；.手術部位正確標識率>90%。計劃通過條形圖、餅圖、折線圖等對制度落實情況進行對比

2、，用魚骨圖對制度落實不到位情況進行分析；以柏拉圖對80%主要原因進行分析，后期將重點監(jiān)測、控制督導。二、執(zhí)行階段（D）：成立手術質(zhì)量控制監(jiān)管小組，科主任為組長，為手術質(zhì)量控制第一責任人。本次檢查采取全面覆蓋、后期回顧性檢查；調(diào)取4月份所有手術病例38例。執(zhí)行方式：.加強思想教育，強化安全意識；.重視人員培訓，規(guī)范核查流程；.嚴格執(zhí)行手術部位標識制度； .規(guī)范手術安全核查表記錄方法；.建立健全監(jiān)督評價機制。三、檢查階段（C）：本次手術病例全部進行質(zhì)控，4月份手術病例38例，質(zhì)控38例，質(zhì)控率100%；科室手術病例不算太多，數(shù)據(jù)量不大，建議后期繼續(xù)全部質(zhì)控；根據(jù)手術分級管理、手術醫(yī)師資格分級授權管

3、理制度、術前病例討論記錄、術前患者確認制度、圍手術期管理制度、手術安全核查制度等執(zhí)行情況分析：.I級手術18例，占47.4%；II級手術12例，占31.6%；III級手術8例，占21%。按照醫(yī)師資格分級管理制度，所有級別手術術者均符合手術級別或者高于手術級別，達標率100%，未發(fā)現(xiàn)術者級別不符合、低于手術級別；.切口分類：I類切口26例，占68.4%；II類切口9例，占23.7%；III類切口3例，占7.9%；其中甲類愈合37例，占97.4%，乙類愈合1例，占2.6%；.I類切口抗菌藥物使用率：(13/26)50%；II類切口抗菌藥物使用率：(8/9)88.9%；III類切口抗菌藥物使用率：(

4、3/3)100%。其中按照抗菌藥物應用指導原則規(guī)定，I類切口抗菌藥物使用率<30%。.手術安全核查制度正確執(zhí)行率：(33/38）86.8%，其中5例手術安全核查表醫(yī)生術后未及時簽字，術后必須立即簽字，未簽字說明手術信息核對、病人信息核對不到位、不準確、不及時。圍手術期管理制度執(zhí)行率：(29/38)76%；其中1例為手術簽字只有家屬簽字，無授權委托書或患者本人簽字、印章或手?。?例為急診手術，血常規(guī)、血型、凝血功能檢查未及時出報告、粘貼；1例違反院感、手術原則，同一病人先行II類切口手術再做I類切口手術，雖切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦發(fā)生問題則屬原則性問題；4例為術前小結(jié)術者未簽名

5、，只有患者及家屬簽名，出院時再補簽的情況！.手術部位標識率：(31/38)81.6%，正確標識率：(20/31)64.5%，手術部位正確標識率：52.6%。其中很多為隨便在手術方位上表示一下，簡單馬虎，并未就手術、患者體質(zhì)、病情等情況進行綜合考慮、分析。.術前病例討論制度執(zhí)行率為0，主要原因為術前病例討論制度4月制定、5月份才開始執(zhí)行，之前所要求的為疑難病例討論制度。.我院屬于綜合性二甲醫(yī)院，所設科室較多，但鑒于硬件設施、人員條件和病源特點限制，未能分出細化的二級分科。所以科室內(nèi)外科病人包括骨外科、普外科、腦外科、胸外科及泌外科等。其中普外手術15例，占39.5%；骨外手術20例，占52.6%

6、；泌外手術3例，占7.9%.所有手術中，平均術前1.6天，術后>6天，有些手術屬非急診手術而做急診手術，這樣容易因為術前準備不及時、不充分，存在安全隱患；再有就是術后時間較長，有些病人術后長期住院、占床，不僅降低了病床使用率，而且浪費醫(yī)保資金，導致輔助用藥時間較長。四、處置階段（A）：1.手術分級管理、手術醫(yī)師資格分級授權管理制度執(zhí)行率必須>90%，這樣才能保證手術風險減小到最低。否則一旦出現(xiàn)任何事情，都會是原則性問題，后果會很嚴重。但是科室也必須有細致的帶教制度，沒有好的帶教制度，年輕醫(yī)生的培訓教育跟不上去，醫(yī)院的手術、醫(yī)療水平就更不上去，這也涉及到了三級醫(yī)生查房制度方面；分級是

7、為了更好的管理，為了規(guī)范診療工作，也是為了更好的培訓年輕醫(yī)生技術力量；2.I類切口抗菌藥物使用率50%，還包括I類切口抗菌藥物使用時限過長、使用藥物分線過高、治療性使用抗菌藥物使用時間長、分線高及抗菌藥物使用不規(guī)范等情況，我們已在抗菌藥物應用管理工作記錄本中關于4月份抗菌藥物使用情況已進行了分析。但其中1例病例存在嚴重缺陷，應全科通報批評：1例違反院感、手術原則，同一病人先行II類切口手術再做I類切口手術，雖切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦發(fā)生問題則屬原則性問題；下個月目標是I 類切口預防性使用抗菌藥物比率<40%；治療性使用抗菌藥物病原微生物送檢率>30%；3.手術安全核查制

8、度正確執(zhí)行率：(33/38）86.8%，圍手術期管理制度執(zhí)行率：(29/38)76%。手術同意書術前患者本人簽字（印章）率：(37/38)97.4%。根據(jù)醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構第三十三條規(guī)定：“施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施”。其他情況一律必須患者本人簽字，不會寫字或因特殊情況簽不了字的，可以代寫名字后按手印確認。非上述情況未簽字的，容易

9、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，患者任何時候都可以否定醫(yī)生手術的合理性，所有此項指標為硬性固定，必須達標，否則后果主管醫(yī)生自負！其中一例為患者年齡較大，不會寫字，家屬已代簽字，但未簽授權委托書、未按手印確認！以后應注意避免，要定期對新進引進人員進行培訓指導。下個月目標為：手術安全核查制度正確執(zhí)行率：90%，圍手術期管理制度執(zhí)行率：90%。手術同意書術前患者本人簽字（印章）率：95%。任何一項未達標，都很容易導致醫(yī)療糾紛，且均為原則性缺陷，應予以改正。4. 手術部位標識率：(31/38)81.6%，正確標識率：(20/31)64.5%，手術部位正確標識率：52.6%。手術部位一旦出現(xiàn)錯誤或存在瑕疵，都容易導致嚴重錯誤、甚至醫(yī)療事故，手術部位標識制度執(zhí)行不到位，說明術者、主管醫(yī)師術前并未就手術、患者體質(zhì)、病情等情況進行綜合考慮、分析。這種情況就容易出現(xiàn)重大失誤，一旦有突發(fā)情況會手足無措，未有預備方式方案。擬下個月目標：手術部位標識率：90%，正確標識率：90%，手術部位正確標識率：80%。 5.術前病例討論制度執(zhí)行率為0，主要原因為