射線裝置工作許可證

1、射線裝置工作許可證申請表申請單位（蓋章）地址負責人申請日期四川省衛(wèi)生廳填寫說明一、表中“負責人”是指法人單位填寫法定代表人姓名；非法人單位填寫主要負責人姓名。二、“工程類型”一欄填寫新建、改建或擴建。三、”申請許可項目”一欄填寫生產、使用、銷售等。四、“所在場所”是安裝場所和保存場所；“操作場所”指射線裝置工作的場所。五、申領射線裝置工作許可證需附以下資料：1、建設項目設計衛(wèi)生審查與竣工驗收衛(wèi)生認可書復印件（銷售單位、野外作業(yè)單位、移動式設備不提供）；2、放射工作場所防護檢測報告原件（銷售單位不提供）；3、當地衛(wèi)生監(jiān)督機構現場審查意見原件；4、放射工作人員證復印件；5、成立放射防護管理機構或者

2、組織的文件原件；6、放射防護措施及防護檢測儀器設備有關資料；7、放射防護規(guī)章制度；8、安全操作規(guī)程；9、組織機構代碼證或法人（負責人）身份證復印件；10、省級衛(wèi)生行政部門認為有必要提交的其他有關資料。六、本申請表一式四份，省、市（州）、縣衛(wèi)生行政部門和本單位各備存一份，申報資料一式一份。所交資料均要求使用A4紙，逐頁加蓋公章，按次序裝訂；新設立單位無組織機構代碼證，提供工商行政管理部門的核名通知和法人身份證復印件；凡要求提交的資料為復印件的，均應在復印件上寫明“系原件復印”，并加蓋單位公章；七、申請表請用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內容應完整、準確，字跡工整清晰。申請單位下載后打印的申請表格式應

3、與網上的申請表格式完全相同，使用A4紙打印,不要自行更改。地址郵政編碼電話放射防護機構名稱放射防護負責人放射工作人員數工程類型申請許口項目放射工作場所放射防護設施名稱防護檢測儀器設備名稱型號數檢測頻率(次/月)防護用品、設備名稱數鉛當量(mm)連鎖報警裝置名稱購買日期出廠日期工作原埋放射防護安全管理規(guī)章制度題錄單位名稱負責人生產射線裝置情況表序號裝置名稱型號出廠日期啟用日期醫(yī)用診斷X射線機加速器中子發(fā)生器年生產臺數年銷售臺數所在場所備注額定電壓(Kv)額定電流(mA)額定能量(Mev)平均能量(Meb)銷售射線裝置情況表序號裝置名稱型號生產廠家出廠日期啟用日期醫(yī)用診斷X射線機加速器中子發(fā)生器年

4、銷售臺數所在場所備注額定電壓(Kv)額定電流(mA)額定能量(Mev)平均能量(Meb)使用射線裝置情況表序號裝置名稱數量型號生產廠家出廠日期啟用日期醫(yī)用診斷X射線機加速器中子發(fā)生器所在場所操作場所用途備注額定電壓(Kv)額定電流(mA)額定能量(Mev)平均能量(Meb)醫(yī)用診斷X線機在備注中說明是否帶影像增強器及球管數量工作場所情況表場所名稱機房回枳（平方米）主墻副墻迷路頂部門屏敝材料厚度（米）屏蔽材料厚度（米）屏蔽材料厚度（米）屏蔽材料厚度（米）屏蔽材料厚度（毫米）放射工作人員情況表姓名性別出生年月學歷專業(yè)（工種）技術職稱上崗前體檢情況從放工作年月近期體檢年月專業(yè)技術培訓情況防護知識培訓情況個人劑量/_-1(msv.a)健康檔案編號放射工作人員證號縣級衛(wèi)生監(jiān)督機構審查意見（蓋章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門審查意見（蓋章）年月日市、州衛(wèi)生監(jiān)督機構審查意見（蓋章）年月日市、州衛(wèi)生行政部門