多重耐藥菌鑒別與分析

1、多重耐藥菌：1 .怎么確診多重耐藥菌？方法？2 .你們多重耐藥菌都報(bào)哪些？怎么報(bào)？3 .對檢出率較高的多重耐藥菌是否做同源性分析及耐藥基因檢測？4 .怎樣總結(jié)多重耐藥菌分析？多長時(shí)間公布一次？你們醫(yī)院多重耐藥菌聯(lián)席會能定期召開嗎？根據(jù)群里的討論，總結(jié)如下：一.怎么確證多重耐藥菌？方法？所謂多重耐藥菌：是指對臨床使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥（MDR:對三類或三類以上抗菌藥物（每類中至少一種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）泛耐藥（XDR:對除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有一種）不敏感，也就是只對1-2類抗菌藥物敏感。全耐藥（PD

2、R）:對所有抗菌藥物種類中的所有藥物不敏感。不同菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物，見以下5個(gè)表：表1定義MDRXDRPDR萄球菌屬的17類抗菌藥物類別及代表性藥物氨基精#類慶大霉素安莎薄素類利福平抗MRSA勺頭抱而k頭抱洛林抗葡萄球菌的比內(nèi)酰胺類本口坐西林或頭抱西*氟唾諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲嗯陛夫西地酸夫西地酸糖肽類萬古霉素替右拉丁特拉萬星甘氨酰環(huán)素類替加壞素林可酰胺類克林霉素脂肽類達(dá)托霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素嗯陛烷酮類利奈明按氯霉素類氯霉素瞬酸類磷霉素鏈陽國素類全奴普/達(dá)福普汀四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素表2定義MDRXDRPDF球菌屬的氨基糖節(jié)類（不包括鏈霉素）米諾環(huán)素11類

3、抗菌藥物類別及代表性藥物慶大霉素（高水平）鏈霉素鏈霉素（高水平）碳青霉烯類亞胺培南屎腸球菌*美羅培南多尼培南氟唾諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星糖肽類萬占霉素替右拉丁甘氨酰環(huán)素類替加壞素脂肽類達(dá)托霉素嗯口坐烷酮類利奈明按1青霉素類曼卜四林鏈陽國素類奎奴普/達(dá)福普汀糞腸球菌*四環(huán)素類米諾環(huán)素多西環(huán)素*屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對鏈陽菌素類固有耐藥，定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從上表分別剔除。表3用于定義腸肝菌科MDRXDRPDR的抗菌藥物類別及代表性藥物氨基精#類慶大霉素雷氏、斯氏普羅威登斯菌妥布霉素雷氏、斯氏普羅威登斯菌阿米卡星奈普米星雷氏、斯氏普羅威登斯菌抗MRSA勺頭抱而k頭抱洛林（只核準(zhǔn)

4、用丁E.coli、肺克、廣酸克雷伯菌抗假單胞類屬青霉素+酶抑制劑什西林/克拉維酸物氏埃布國哌拉西林/他口坐巴坦物氏埃布國碳青霉烯類厄他培南亞胺培南美羅培南多尼培南非廣譜頭抱菌素類：第一、一代頭抱菌素頭抱口坐咻弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌頭抱吠辛摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌廣譜頭抱菌素類：第三、四代頭抱菌素頭抱曝曲或頭抱曲松頭抱他咤頭抱口比的頭霉素類頭抱西弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌頭抱替坦弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌氟唾諾酮類

5、環(huán)丙沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲惡陛甘氨酰環(huán)素類替加壞素單環(huán)伊內(nèi)酰胺類氨曲南青霉系失曼卜四林弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌屬某種、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌青霉素類+酶抑制劑阿莫四林/克拉維酸弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌,、黏質(zhì)沙雷菌凌洋四林/舒巴坦弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、雷氏普羅維登斯菌,、黏質(zhì)沙雷菌氯霉素類氯霉素瞬酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、

6、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌、黏質(zhì)沙雷菌四環(huán)素類四環(huán)素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌多西環(huán)素摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌米諾環(huán)素摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅維登斯菌若*中的某種病原體對某個(gè)代表性抗菌藥物或這個(gè)類別抗菌藥物固有耐藥，則這個(gè)或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細(xì)菌耐藥時(shí)不能計(jì)算到當(dāng)中。表4用于定義PA的MDRXDRPDR勺8類抗菌藥物類別及代表性藥物氨基精#類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈普米星抗假單胞菌屬碳青霉烯類亞胺培南美羅培南多尼培南抗假單胞菌屬頭抱菌素類頭抱他咤頭

7、抱口比的抗假單胞菌屬氟唾諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星抗假單胞類屬青霉素+酶抑制劑伊卡西林/克拉維酸哌拉西林/他口坐巴坦單環(huán)伊內(nèi)酰胺類氨曲南瞬酸類磷霉素多粘菌素失粘菌素多粘菌素B表5用于定義MDRXDRPD杯動桿菌屬的9類抗菌藥物類別及代表性藥物妥布霉素阿米卡星奈普米星抗假單胞菌屬碳青霉烯類亞胺培南美羅培南多尼培南抗假單胞菌屬氟唾諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星抗假單胞類屬青霉素+酶抑制劑伊卡西林/克拉維酸哌拉西林/他口坐巴坦:廣譜頭抱菌素類頭抱曝的頭抱曲松頭抱他咤頭抱口比的葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲惡陛青霉素類+酶抑制劑氨卞四林/舒巴坦多粘菌素失粘菌素多粘菌素B四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素1、MRSA對苯

8、晚西林和（或）頭抱西丁耐藥的金黃色葡萄球菌2、VRE瓊脂篩選法能檢測全部的VREffl,為臨床常規(guī)篩選VRE的既簡便有可靠的方法；紙片擴(kuò)散法（需驗(yàn)證萬古霉素mic）、自動化藥敏檢測法及分子生物學(xué)3、CR-ABACR-PAE根據(jù)美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會CLSI規(guī)定，抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對于XDRABEPDRABS株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對于XDRABEPDRABS染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置

9、，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法，把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。4、CRE紙片擴(kuò)散法及MIC法，不論用哪種方法，都要求進(jìn)行產(chǎn)碳青霉烯酶的驗(yàn)證方法，一般有三種方法：改良HOdg故當(dāng)金、EDT剛、同實(shí)驗(yàn)、Etest條實(shí)驗(yàn)（IMI和IMI+EDTA協(xié)同實(shí)驗(yàn)）二.你們多重耐藥菌都報(bào)哪些？怎么報(bào)？因?yàn)槟壳俺Ｒ姸嘀啬退幘图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLS細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE（如產(chǎn)I型新德里金屬B-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青

10、霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。目前國內(nèi)大多醫(yī)院在國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)（監(jiān)測MRSAVRECRECR-ABCR-PAE種）的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況一般上報(bào)MRSACREVRECR-ABCR-PAESBLs以及符合定義的其他陰性桿菌。報(bào)告的程序：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后，在報(bào)告單注：多重耐藥，請隔離，再分別填寫多重耐藥報(bào)表（院感科留檔）、多重耐藥聯(lián)系表（微生物聯(lián)系臨床用），電話聯(lián)系院感科及臨床護(hù)理人員，做好登記轉(zhuǎn)告相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，做好隔離措施，院感科根據(jù)耐藥報(bào)表（微生物提供）去臨床督查。處理流程方面，

11、因各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況不同有所不I因ESBLs目前確實(shí)太多，給臨床帶來很多負(fù)擔(dān)，不能一一都做到隔離，目前很多醫(yī)院都只是納入多耐菌的統(tǒng)計(jì)，而未納入隔離的要求。這方面或許不規(guī)范，請專家指正?。┤?對檢出率較高的多重耐藥菌是否做同源性分析及耐藥基因檢測?目前大多基層醫(yī)院都沒有投入設(shè)備做同源性分析及耐藥基因檢測。只有較少的大型醫(yī)院、科研機(jī)構(gòu)和CDCtt做到。建議可以多方合作，甚至送第三方檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染疑似暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)的同源性分析。比如：檢測多耐藥的鮑曼的同源性及B內(nèi)酰胺類和氨基糖花類耐藥基因，MRSAW多位點(diǎn)耐藥基因。醫(yī)院感染疑似暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床

12、癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。細(xì)菌同源性研究-分子生物學(xué)方法隨機(jī)引物多態(tài)性（RAPDERIC-PCR脈沖場凝膠電泳（PFGE多位點(diǎn)序列分析（MLST）多位點(diǎn)重復(fù)序列分析（rep-PCR）專家共識：PFGE首選方法。RAPE復(fù)性和實(shí)驗(yàn)室間可比性差。MLST辨力不高。推薦：簡單但適用的方法-隨機(jī)引物多態(tài)性（RAPERAP跋術(shù)是以8-10bp的隨機(jī)寡核甘酸片段作為引物，對基因組進(jìn)行PCFT增,擴(kuò)增產(chǎn)物通過瓊脂糖凝膠電泳或PAGEfe泳檢測，研究DNA勺

13、多態(tài)性。優(yōu)點(diǎn)：（1）不需要了解研究對象基因組的序列。（2）無需專門設(shè)計(jì)反應(yīng)引物，隨機(jī)設(shè)計(jì)長度為8-10個(gè)堿基的核甘酸序列就可應(yīng)用。（3）操作簡便，不涉及分子雜交、放射自顯影等技術(shù)。（4）需要很少的DNA羊本。（5）能夠客觀地提示供試材料之間DNA勺差異。局限性：易受反應(yīng)條件的影響，分辨力較低。（若有不對之處，請專家們指正！謝謝?。┧?怎樣總結(jié)多重耐藥菌分析？多長時(shí)間公布一次？你們醫(yī)院多重耐藥菌聯(lián)席會能定期召開嗎？醫(yī)院根據(jù)自己的實(shí)際定期召開一次多重耐藥菌聯(lián)席會，可由分管院長主持。醫(yī)院感染管理科牽頭，檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、重點(diǎn)科室主任等參加，參會人員需達(dá)到全部委員的2/3,方為有效。會后可由醫(yī)院感染管理科將議題及改進(jìn)情況記錄。分享一下（滿思金）山東滕州中心人民醫(yī)院的模式，若有不足，請專家指正！謝謝！1 .感染管理科負(fù)責(zé)按時(shí)召集有關(guān)部門人員召開聯(lián)席會議；制定會議議程；收集多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)資料；通報(bào)各科室多重耐藥菌醫(yī)院感染情況。2 .藥學(xué)部負(fù)責(zé)通報(bào)全院抗菌藥物使用情況；根據(jù)多重耐藥菌的耐藥情況制定指導(dǎo)臨床用藥的實(shí)施意見。3 .微生物實(shí)驗(yàn)室通報(bào)多重耐藥菌的名稱、耐藥菌譜，多重耐藥菌的科室分布，公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥