急腹癥的診治思路課件

1、向英雄的四川人民及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)(xtng)的專家與同道致敬！上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)(fsh)瑞金醫(yī)院瑞金醫(yī)院惠小平惠小平2009-07-29第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。急腹癥的診治急腹癥的診治(zhnzh)(zhnzh)思路思路Thinking of diagnosis and Thinking of diagnosis and treatment of acute abdomentreatment of acute abdomen惠小平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)瑞金醫(yī)院第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。課程課程(kchng)(kchng)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)急腹癥的病因急腹癥的病因1急

2、腹癥的發(fā)病機(jī)制急腹癥的發(fā)病機(jī)制2急腹癥的診治流程急腹癥的診治流程3急腹癥的處理急腹癥的處理4需要警惕注意的幾個(gè)疾病需要警惕注意的幾個(gè)疾病5第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)(xux)(xux)目標(biāo)目標(biāo)1了解了解急腹癥的病因及發(fā)病機(jī)制急腹癥的病因及發(fā)病機(jī)制2掌握急腹癥的診治流程及處理掌握急腹癥的診治流程及處理3對(duì)幾個(gè)急腹癥提高警惕，明確對(duì)幾個(gè)急腹癥提高警惕，明確其臨床表現(xiàn)及診斷方法其臨床表現(xiàn)及診斷方法第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。定定 義義急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部(f b)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱除外

3、科疾病外，內(nèi)科、婦科、兒科等疾病均可以除外科疾病外，內(nèi)科、婦科、兒科等疾病均可以(ky)急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)情況情況 急腹癥占外科急診病例(bngl)的20%左右病情(bngqng)多較急 需要醫(yī)生盡快明確診斷并給予合適的處理第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。及時(shí)及時(shí)(jsh)(jsh)診治意義診治意義F大多數(shù)急腹癥需要外科手術(shù)治療大多數(shù)急腹癥需要外科手術(shù)治療F手術(shù)延誤又可能會(huì)引起一定的后果手術(shù)延誤又可能會(huì)引起一定的后果F如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡F因此因此(ync)(ync)迅

4、速、及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥作出迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥作出診斷和治療是很重要的診斷和治療是很重要的第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。急腹癥診治急腹癥診治(zhnzh)(zhnzh)的復(fù)雜性的復(fù)雜性v引起急性腹痛的病種繁多引起急性腹痛的病種繁多v腹腔內(nèi)各臟器緊密比鄰腹腔內(nèi)各臟器緊密比鄰v臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變v再加上不同的病人對(duì)疾病的反應(yīng)和耐受情況再加上不同的病人對(duì)疾病的反應(yīng)和耐受情況不一致不一致v常有部分病人難以常有部分病人難以(nny)(nny)及時(shí)作出診斷及時(shí)作出診斷v總結(jié)、掌握急腹癥診治思路，是很必要的總結(jié)、掌握急腹癥診治思路，是很必要的 第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。一、病因一、病因(bngyn

5、)(bngyn)可分為五種可分為五種v炎癥，包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥炎癥，包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥v機(jī)械梗阻，如尿路結(jié)石、粘連性小腸梗阻機(jī)械梗阻，如尿路結(jié)石、粘連性小腸梗阻v血管病變，如腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層血管病變，如腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層v先天性缺陷，如肥厚性幽門先天性缺陷，如肥厚性幽門(yumn)(yumn)狹窄、腸旋轉(zhuǎn)狹窄、腸旋轉(zhuǎn)異常異常v創(chuàng)傷，如肝、脾破裂創(chuàng)傷，如肝、脾破裂第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。不同病因發(fā)病不同病因發(fā)病(f bng)(f bng)情況情況v炎癥和梗阻最常見(jiàn)，占炎癥和梗阻最常見(jiàn)，占80%80%左右左右v血管病變雖然少見(jiàn)，但如診治不及時(shí)，則病血管病變雖然少見(jiàn)

6、，但如診治不及時(shí)，則病變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡v也有人也有人(yu rn)(yu rn)認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇腹癥范疇第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。二、急腹癥的發(fā)病二、急腹癥的發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)機(jī)制制v腹部腹部(f b)(f b)的疼痛感覺(jué)有三種的疼痛感覺(jué)有三種v三者之間有一定的關(guān)聯(lián)三者之間有一定的關(guān)聯(lián)內(nèi)臟內(nèi)臟(nizng)痛痛軀體痛軀體痛牽涉痛牽涉痛第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。內(nèi)臟內(nèi)臟(nizng)(nizng)痛痛腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟傳入纖維為很細(xì)的無(wú)髓神經(jīng)C

7、纖維，傳導(dǎo)速度慢第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。內(nèi)臟內(nèi)臟(nizng)(nizng)痛特點(diǎn)痛特點(diǎn)v內(nèi)臟內(nèi)臟(nizng)(nizng)對(duì)張力變化，如過(guò)度牽拉、突然膨?qū)埩ψ兓?，如過(guò)度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈血管栓塞等，疼痛都很劇烈v內(nèi)臟痛還有定位不準(zhǔn)確內(nèi)臟痛還有定位不準(zhǔn)確v常伴反射性惡心、嘔吐常伴反射性惡心、嘔吐第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。牽涉痛牽涉痛又稱放射痛或又稱放射痛或感應(yīng)痛感應(yīng)痛牽涉痛牽涉痛是由于有些內(nèi)臟是由于有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維

8、和軀體傳入纖維共同使傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，用同一神經(jīng)元，使兩個(gè)似乎不相使兩個(gè)似乎不相干的部位同時(shí)感干的部位同時(shí)感覺(jué)有疼痛覺(jué)有疼痛第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。放射放射(fngsh)(fngsh)部位部位放射放射(fngsh)至腹外至腹外放射放射(fngsh)至腹部至腹部如膽囊炎時(shí)產(chǎn)生右肩背部牽涉痛如胸主動(dòng)脈夾層、心肌梗塞時(shí)產(chǎn)生的上腹部疼痛第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。軀體軀體(qt)(qt)痛痛痛覺(jué)敏銳痛覺(jué)敏銳(mnru)，定位準(zhǔn)確，定位準(zhǔn)確軀體軀體(qt)傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入速度傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入速度快快軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感生的痛感第十六頁(yè)，共六十

9、七頁(yè)。急腹癥病程急腹癥病程(bngchng)(bngchng)v同一急腹癥同一急腹癥v在病程演變過(guò)程中可涉及到不同在病程演變過(guò)程中可涉及到不同(b tn)(b tn)的疼痛機(jī)制的疼痛機(jī)制第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。舉例舉例(j l)(j l)急性闌尾炎起始時(shí)急性闌尾炎起始時(shí)v闌尾管腔糞石等梗阻，導(dǎo)致闌尾痙攣、蠕動(dòng)闌尾管腔糞石等梗阻，導(dǎo)致闌尾痙攣、蠕動(dòng)v刺激產(chǎn)生刺激產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)了了內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛v病人感覺(jué)上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時(shí)伴病人感覺(jué)上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時(shí)伴有反射性惡心、嘔吐有反射性惡心、嘔吐第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。舉例舉例(j l)(j l)急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)急性

10、闌尾炎繼續(xù)發(fā)展展v闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾充血、腫脹、闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾充血、腫脹、腹腔腹腔(fqing)(fqing)滲液滲液v病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎v此時(shí)疼痛定位于右下腹此時(shí)疼痛定位于右下腹v查體可有反跳痛，但無(wú)肌緊張查體可有反跳痛，但無(wú)肌緊張第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。舉例舉例急性急性(jxng)(jxng)闌尾炎進(jìn)一步發(fā)闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展展v闌尾闌尾(lnwi)(lnwi)腔內(nèi)細(xì)菌感染腔內(nèi)細(xì)菌感染v腹腔滲液變?yōu)槟撔愿骨粷B液變?yōu)槟撔詖膿性滲液刺激右下腹壁層腹膜膿性滲液刺激右下腹壁層腹膜v此時(shí)疼痛為持續(xù)性軀體痛此時(shí)疼痛為持續(xù)性軀體痛v疼痛更加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高疼痛更

11、加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高v查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張v病理表現(xiàn)為化膿性闌尾炎病理表現(xiàn)為化膿性闌尾炎第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。舉例舉例(j l)(j l)急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展v當(dāng)闌尾腔內(nèi)糞石梗阻還未解除當(dāng)闌尾腔內(nèi)糞石梗阻還未解除v糞石繼續(xù)壓迫糞石繼續(xù)壓迫(yp)(yp)闌尾壁，造成缺血、壞疽、闌尾壁，造成缺血、壞疽、穿孔穿孔v闌尾腔內(nèi)感染性液體流出闌尾腔內(nèi)感染性液體流出v此時(shí)腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴(kuò)大，除右此時(shí)腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴(kuò)大，除右下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張v病理表現(xiàn)

12、為壞疽穿孔病理表現(xiàn)為壞疽穿孔第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。典型典型(dinxng)(dinxng)闌尾炎的病程闌尾炎的病程v由于由于(yuy)病變演變有一過(guò)程，故典型的闌尾炎病變演變有一過(guò)程，故典型的闌尾炎v轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需2小時(shí)，一般為小時(shí)，一般為6小小時(shí)左右時(shí)左右v闌尾化膿一般為闌尾化膿一般為12小時(shí)左右小時(shí)左右v闌尾壞疽穿孔一般為約闌尾壞疽穿孔一般為約24小時(shí)小時(shí)第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。三、急腹癥的診治三、急腹癥的診治(zhnzh)(zhnzh)流程流程Process of diagnosis and treatment of acute abdomen第二十三頁(yè)，

13、共六十七頁(yè)。步驟一步驟一 詢問(wèn)詢問(wèn)(xnwn)(xnwn)病史病史1 1、腹痛開(kāi)始時(shí)間、腹痛開(kāi)始時(shí)間2 2、部位、部位3 3、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、是陣發(fā)性還是持續(xù)性4 4、有無(wú)惡心、嘔吐、有無(wú)惡心、嘔吐5 5、有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便、有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便6 6、有無(wú)發(fā)熱、有無(wú)發(fā)熱7 7、腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響、腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響8 8、既往、既往(j wn)(j wn)史：手術(shù)史、膽道結(jié)石史、腎絞史：手術(shù)史、膽道結(jié)石史、腎絞痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史9 9、女：月經(jīng)、白帶情況、女：月經(jīng)、白帶情況第二十四

14、頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹痛腹痛(f tn)(f tn)部位部位v一般的說(shuō)，腹痛的部位一般的說(shuō)，腹痛的部位(bwi)(bwi)與病變臟器的位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹胃穿孔疼痛位于中上腹v但可有牽涉痛存在但可有牽涉痛存在v如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動(dòng)大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動(dòng)脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛部疼痛第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng

15、)性質(zhì)性質(zhì)v是陣發(fā)性還是持續(xù)性是陣發(fā)性還是持續(xù)性v疼痛開(kāi)始時(shí)的性質(zhì)對(duì)判斷是空腔臟器疼痛開(kāi)始時(shí)的性質(zhì)對(duì)判斷是空腔臟器(zn q)(zn q)病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變還是實(shí)質(zhì)性臟器(zn q)(zn q)病變很重要病變很重要第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)性質(zhì)性質(zhì)v空腔空腔(kn qin)(kn qin)臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的性病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性絞痛，疼痛呈陣發(fā)性v實(shí)質(zhì)性臟器病變多為持續(xù)性實(shí)質(zhì)性臟器病變多為持續(xù)性第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。詢問(wèn)詢問(wèn)(xnwn)(xn

16、wn)病史時(shí)技巧病史時(shí)技巧v由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，病人?；卮鹨恢痹谔弁矗什荒荑b別疼痛是陣發(fā)病人?；卮鹨恢痹谔弁矗什荒荑b別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性性還是持續(xù)性v醫(yī)生要問(wèn)：腹痛是不是一會(huì)兒重、一會(huì)兒輕，或醫(yī)生要問(wèn)：腹痛是不是一會(huì)兒重、一會(huì)兒輕，或有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣(yyng)(yyng)重、沒(méi)有變化，重、沒(méi)有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的v詢問(wèn)疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，詢問(wèn)疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，意義不大意義不大第二十八

17、頁(yè)，共六十七頁(yè)。惡心惡心( xn)( xn)、嘔吐、嘔吐v可能可能(knng)(knng)是反射性嘔吐，也可能是反射性嘔吐，也可能(knng)(knng)是腸是腸梗阻梗阻v有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便：鑒別有無(wú)有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便：鑒別有無(wú)腸炎、腸梗阻腸炎、腸梗阻v盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感，但大便量少重感，但大便量少v黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等栓塞等第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。發(fā)熱發(fā)熱(f r)(f r)v 外科疾病一般都是先有腹痛外科疾病一般都是先有腹痛(f tn)(f tn)

18、，后有發(fā)熱后有發(fā)熱v 內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛v 但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛不明顯腹痛不明顯第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹腔腹腔(fqing)(fqing)內(nèi)有無(wú)氣體內(nèi)有無(wú)氣體v腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟嘟嘟(d d)(d d)聲響聲響v這是腸道梗阻表現(xiàn)這是腸道梗阻表現(xiàn)第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。月經(jīng)、白帶月經(jīng)、白帶(bidi)(bidi)情況情況v女性病人一定要詢問(wèn)月經(jīng)史女性病人一定要詢問(wèn)月經(jīng)史v月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕月經(jīng)延遲、停經(jīng)，

19、可能為宮外孕v月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血v黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前(zhqin)(zhqin)v宮外孕時(shí)可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，宮外孕時(shí)可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕故要警惕第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。步驟步驟(bzhu)(bzhu)二二 體格檢查體格檢查v視：一般情況、體位、腹式呼吸和有無(wú)腹脹、視：一般情況、體位、腹式呼吸和有無(wú)腹脹、胃腸型、有無(wú)手術(shù)疤痕等；胃腸型、有無(wú)手術(shù)疤痕等；v聽(tīng)：有無(wú)腸鳴音聽(tīng)：有無(wú)腸鳴音v叩：移動(dòng)性濁音叩：移動(dòng)性濁音v觸：有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張觸：有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張v生

20、命體征：體溫、血壓生命體征：體溫、血壓(xuy)(xuy)、脈搏、呼吸、脈搏、呼吸第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。體格檢查體格檢查如果看到病人神態(tài)如果看到病人神態(tài)(shnti)安詳，則疾病可能不嚴(yán)重或安詳，則疾病可能不嚴(yán)重或暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)若表情痛苦若表情痛苦(tngk)，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石尿路、膽道結(jié)石第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。體格檢查體格檢查v若病人屈膝、平躺，不愿活動(dòng)，可能有腹若病人屈膝、平躺，不愿活動(dòng)，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿(shn (shn tu)tu)、走路、咳嗽等活動(dòng)使腹膜緊

21、張，腹痛、走路、咳嗽等活動(dòng)使腹膜緊張，腹痛加劇加劇第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。體格檢查體格檢查v老年人要考慮有腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血老年人要考慮有腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞管栓塞、憩室炎、心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)、胸、胸主動(dòng)脈夾層、腫瘤等可能主動(dòng)脈夾層、腫瘤等可能v年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。體格檢查體格檢查國(guó)內(nèi)教科書(shū)多視、觸、叩、聽(tīng)順序檢查國(guó)內(nèi)教科書(shū)多視、觸、叩、聽(tīng)順序檢查(jinch)腹部腹部近年來(lái)國(guó)外認(rèn)為小腸對(duì)按壓刺激近年來(lái)國(guó)外認(rèn)為小腸對(duì)按壓刺激(cj)很敏感，按壓很敏感，

22、按壓后腸蠕動(dòng)減少，故提出按后腸蠕動(dòng)減少，故提出按視視、聽(tīng)、觸、聽(tīng)、觸、叩叩順序查順序查體體第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹部腹部(f b)(f b)視診視診視診腹式呼吸減弱減弱/消失消失 彌漫性腹膜炎？舟狀腹 急性胃十二指腸(sh rzhchng)穿孔早期全腹膨脹 腸梗阻、腸麻痹、腹腔內(nèi)臟出血中上腹脹滿 急性胃擴(kuò)張局部不對(duì)稱腹塊 閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、缺血性 結(jié)腸炎、腹腔腫瘤腹壁靜脈曲張 門靜脈高壓第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹部聽(tīng)診腹部聽(tīng)診 腸鳴音對(duì)診斷(zhndun)很重要v 腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說(shuō)明腸道血供仍好，腸壁未壞死腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說(shuō)明腸道血供仍好，腸壁未壞死v 腸鳴音消失，則可能腸

23、鳴音消失，則可能(knng)(knng)有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況v 腸鳴音減弱腸鳴音減弱/ /消失：腸梗阻的腸麻痹階段消失：腸梗阻的腸麻痹階段v 腸鳴音高亢伴腹部脹氣腸鳴音高亢伴腹部脹氣/ /發(fā)現(xiàn)腸型（腸袢發(fā)現(xiàn)腸型（腸袢) )：腸梗阻？：腸梗阻？v 上腹部振水聲：提示幽門梗阻上腹部振水聲：提示幽門梗阻/ /急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張 聽(tīng)診(tngzhn)第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹部腹部(f b)(f b)觸診觸診v腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始腹部觸診手法一定

24、要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始v老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯(mngxin)(mngxin)，一定要注意，一定要注意v固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥v表淺壓痛表淺壓痛/ /輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛v全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎v拒按：急性腹膜炎拒按：急性腹膜炎v喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、

25、鉛中毒v必要時(shí)要做肛檢必要時(shí)要做肛檢觸診(ch zhn)第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹部腹部(f b)(f b)叩診叩診v腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始v老年、孕婦、兒童腹肌老年、孕婦、兒童腹肌(f j)(f j)緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意v固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥v表淺壓痛表淺壓痛/ /輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛v全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎全

26、腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎v拒按：急性腹膜炎拒按：急性腹膜炎v 喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒v 必要時(shí)要做肛檢必要時(shí)要做肛檢叩診(ku zhn)第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。生命生命(shngmng)(shngmng)體征檢查體征檢查v要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸搏、呼吸v若生命體征不穩(wěn)定若生命體征不穩(wěn)定(wndng)(wndng)，如休克，則要先，如休克，則要先就地?fù)尵染偷負(fù)尵鹊谒氖?yè)，共六十七頁(yè)。步驟(bzhu)三 得出初步印象（IMPRESSION）v根據(jù)病史及

27、體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象v為驗(yàn)證自己的判斷，要進(jìn)一步做相應(yīng)為驗(yàn)證自己的判斷，要進(jìn)一步做相應(yīng)(xingyng)(xingyng)的的輔助檢查輔助檢查v檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。步驟步驟(bzhu)(bzhu)四四 輔助檢查、驗(yàn)證輔助檢查、驗(yàn)證印象印象v血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG、肝腎功能、肝腎功能電解質(zhì)、血糖電解質(zhì)、血糖vX線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG，腹腔穿刺等，腹腔穿刺等v如有休克如有休克(xik)等危及生

28、命情況，則先急救處理等危及生命情況，則先急救處理（抗炎、補(bǔ)液、解痙、糾正休克（抗炎、補(bǔ)液、解痙、糾正休克(xik)等），不等），不能搬動(dòng)能搬動(dòng)第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。步驟步驟(bzhu)(bzhu)五五輔助檢查與印象相符，診斷明確，進(jìn)一步治療與印象不相符，診斷不明確，密切觀察病情變化，重復(fù)以上步驟直至明確診斷第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。需要注意需要注意(zh y)(zh y)警惕的情況警惕的情況v有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞性心肌梗塞(xn j n s)(xn j

29、n s)等等v其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪胸主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等丸痛等第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。四、急腹癥的處理四、急腹癥的處理(chl)(chl)v按照病情按照病情(bngqng)(bngqng)的危重和緊急程度，將急腹癥的危重和緊急程度，將急腹癥處理的優(yōu)先順序分為四類處理的優(yōu)先順序分為四類第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。Priority I 第一(dy)優(yōu)先（災(zāi)難類、危重類）v 包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主

30、動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、腸穿孔等血（腹主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、腸穿孔等v 臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作(fzu)(fzu)的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)肌衛(wèi)( (腹膜炎體征腹膜炎體征) )、迅速出現(xiàn)休克、迅速出現(xiàn)休克v 治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)v 重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。Priority II第二優(yōu)先(yuxin)（管腔梗阻類）v 包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻包括：腸梗阻、

31、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻v 臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐嘔吐(u t)(u t)）v 治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療v 腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)v 膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。Priority III 第三優(yōu)先(yuxin)（炎癥類）v炎癥變化炎癥變化(binhu)(binhu)

32、從幾小時(shí)到幾天，沒(méi)有治療，從幾小時(shí)到幾天，沒(méi)有治療，腹痛會(huì)逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、腹痛會(huì)逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腹膜炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腹膜炎v治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑不要給予止痛劑第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。炎癥炎癥(ynzhng)(ynzhng)類類v闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會(huì)改變病程演變，腹痛減輕或緩生素，否則會(huì)改變病程演變，腹痛減輕或緩解解(hun ji)(hun ji)，而診斷仍未明確，而診斷仍未明確v

33、憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)治療，如有穿孔，則手術(shù)第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。炎癥炎癥(ynzhng)(ynzhng)類類v膽囊膽囊(dnnng)(dnnng)炎：當(dāng)膽囊炎：當(dāng)膽囊(dnnng)(dnnng)頸部結(jié)石嵌頓、膽頸部結(jié)石嵌頓、膽囊囊(dnnng)(dnnng)腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊(dnnng)(dnnng)壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療炎，均要手術(shù)治療第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。炎癥炎癥(ynzhng)(ynzhng)類類v

34、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，WBCWBC偏偏高，右下腹多見(jiàn)，也可左下腹，或雙側(cè)，保高，右下腹多見(jiàn)，也可左下腹，或雙側(cè)，保守治療守治療v局限性腸炎：末端回腸的炎癥局限性腸炎：末端回腸的炎癥(ynzhng)(ynzhng)，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見(jiàn)局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對(duì)癥治影可見(jiàn)局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對(duì)癥治療療第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。炎癥炎癥(ynzhng)(ynzhng)類類v盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片(t pin)(t pin)、培、培養(yǎng)可

35、確診，保守治療養(yǎng)可確診，保守治療v胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。Priority IV 第四優(yōu)先(yuxin) （混雜類）v糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等v有時(shí)有腹痛有時(shí)有腹痛v千萬(wàn)不要認(rèn)為是急腹癥而采取千萬(wàn)不要認(rèn)為是急腹癥而采取(ciq)(ciq)手術(shù)治療手術(shù)治療第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。五、需要五、需要(xyo)(xyo)注意、警惕的幾個(gè)疾病注意、警惕的幾個(gè)疾病v下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果v雖然雖然(surn)(surn)臨床較

36、少見(jiàn)，但隨著生活水平的提臨床較少見(jiàn)，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢(shì)高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢(shì)v故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷，防止差錯(cuò)時(shí)診斷，防止差錯(cuò)第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹主動(dòng)脈瘤破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂(pli)(pli)（Acute Abdominal AneurysmAcute Abdominal Aneurysm，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱AAAAAA）v常見(jiàn)于常見(jiàn)于6070歲老年病人歲老年病人v危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性v臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈

37、持臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓v診斷方法為腹部增強(qiáng)診斷方法為腹部增強(qiáng)(zngqing)CT或血管造影或血管造影第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。CTCT顯示顯示(xinsh)(xinsh)腹主動(dòng)脈瘤破腹主動(dòng)脈瘤破裂裂第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。胸、腹主動(dòng)脈夾層胸、腹主動(dòng)脈夾層(jicng)(jicng)v是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層v患者多有高血壓病史患者多有高血壓病史v表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無(wú)明顯表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無(wú)明顯體征體征v診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)(zngqing)CT或血管造或血管造影影第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。胸主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈夾層(jicng)(jicng)CTCT圖像圖像第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。腸系膜血管栓塞或血栓腸系膜血管栓塞或血栓(xushun)(xushun)形形成成1 1v 病人多有心肌梗塞或房顫